Nombre: __________________________________ D.I _______________ Fecha de nacimiento: ___________Sexo: ______ Telefono: ___________________ Profesión: _____________________________________Motivo de Consulta: Fecha de ingreso:

1. ANTECEDENTESPERSONALES: Enfermedad coronaria: SI ___ NO ___ P.A.: SI ___ NO___ Colesterol: SI ___ NO___Enfermedad cardiovascular: SI ___ NO___ DM: SI ___ NO___ Otros: ________________________________________

FAMILIARES: HTA: SI ___ NO ___ CA: SI ___ NO ___ Infarto: SI ___ NO ___ ECV: SI ___ NO ___ DM: SI ___ NO ___Otros:_____________________________________________________________________________________________________TRAUMATICOS:QUIRURGICOS:FARMACOLOGICOS:TOXICOLOGICOS: Fumador: SI ___ NO ____ Licor: SI ___ NO ___ Estrés: SI ___ NO ___ACT. FÍSICA: SI ____ NO ___ Cual (es)?:

P.A.

OBSERVACIONESAnormalidades C.V. ___________________________________ Contracturaciones: ___________________________________Temperatura de la piel: _______________________________ Edema: ______________________ Lugar: __________________Sensibilidad: Conservada: ____________________________________ Alterada: ____________________________________Tipo de terapia :__________________________________________________________________________________________Objetivo: ________________________________________________________________________________________________Zonas manipuladas: _______________________________________________________________________________________Duración: ________________________________________________________________________________________________Evaluación: _______________________________________________________________________________________________

Remitido por: _____________________________________________________________________________________________

Concepto del terapista : ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Yo _________________________________________ identificado con C.C. No. _________________ de _____________________Autorizo bajo mi responsabilidad a efectuarme el tratamiento, a realizar en este caso. Habiendo sido informado del efecto y las contraindicaciones por parte del terapeuta. Además que toda la información consignada es verídica.

Firma: _____________________________________________________ C.C. :_______________________________

ANAMNESIS

F.C. en Rep