ANATOMIA Y VARIANTES DE LA NORMALIDAD DEL PANCREAS

ALBERTO TENORIO GALLARDO

OBJETIVOS

• Describir las principales anomalías pancreáticas del desarrollo revisando la anatomía normal del páncreas y su origen embrionario para la mejor comprensión de su etiología.

• Saber reconocer los hallazgos radiológicos característicos.

DESARROLLO EMBRIONARIO Y ANATOMIA DEL PANCREAS

EN LA CUARTA SEMANA:

El páncreas se forma por 2 esbozos que se originan en el revestimiento endodérmico del duodeno.

DESARROLLO EMBRIONARIO Y ANATOMIA DEL PANCREAS

DESARROLLO EMBRIONARIO Y ANATOMIA DEL PANCREAS

EN LA SEXTA- SEPTIMA SEMANA:Por último, el esbozo ventral se sitúa por debajo y detrás del esbozo pancreático dorsal.Más tarde se fusionan el parénquima y el sistema de conductos de los esbozos pancreáticos dorsal y ventral.

DESARROLLO EMBRIONARIO Y ANATOMIA DEL PANCREAS

• El conducto pancreático principal, junto con el colédoco, se introducen en la cara posterointerna de la 2da. porción del duodeno en el sitio correspondiente a la papila mayor, para desembocar en la ampolla de Vater. El conducto accesorio (cuando existe) desemboca en la papila menor, situada por encima de la papila mayor.

ANATOMIA DEL PANCREAS

ANATOMIA DEL PANCREAS

ANATOMIA DEL PANCREAS

ANATOMIA DEL PANCREAS

Ecografía del páncreas en dos niños: A) 3 meses de edad B) 3 años de edad

A B

PANCREAS

A B

A) Cara ventral de la cabeza del páncreas. B) Fibrosis quística en un paciente de 17 años.

VARIANTES ANATOMICAS DEL PANCREAS

• Existe una disminución gradual en el tamaño del páncreas con la edad. Sus dimensiones antero-posteriores en personas de 51 – 60 años son las siguientes: cabeza 24mm, cuerpo 16mm y cola 15mm.

• Existe un amplio espectro de variantes del sistema ductal pancreático, tanto en la configuración, en la dirección de los ductos o en su desembocadura en el duodeno.

TIPOS

VARIANTES ANATOMICAS DEL PANCREAS

• Una de las variantes a destacar es el denominado «ansa pancreática», en el cual el conducto de Santorini realiza en su recorrido una curva sigmoidea que se dirige hacia el conducto de Wirsung en la región de la cabeza pancreática.

Imagen en colangio RM

VARIANTES ANATOMICAS DEL PANCREAS

• Otra variante es la presencia de una dilatación quística de la porción intramural del conducto de Santorini a nivel de la papila menor este hallazgo es denominado Santorinocele.

Imagen en colangio RM

VARIANTES ANATOMICAS DEL PANCREAS

• Conducto pancreático bífido en la que el conducto de wirsung esta bifurcado en parte o la totalidad de su territorio.

CPRE

CLASIFICACION DE ANOMALIAS CONGÉNITAS PANCREÁTICAS

Anomalía del desarrollo Agenesia/hipoplasia

Alteración en la migración Páncreas anular (rotación) Páncreas ectópico

Alteración en la fusión Páncreas divisum

Duplicación anormal Variaciones de número y forma

PANCREAS DIVISUM

• Es la malformación congénita pancreática más frecuente ( 4-14% ).

• Se encuentra hasta en un 25% de los pacientes con pancreatitis no alcohólica.

• Es consecuencia de la fusión fallida de los conductos ventral y dorsal.

PANCREAS DIVISUM

• El drenaje pancreático principal se realiza por el conducto dorsal, a través de la papila menor. Porción inferior cabeza y apófisis unciforme es drenada por el conducto ventral a través de papila mayor.

PANCREAS DIVISUM

DIAGNOSTICO:•Se diagnostican en la vida adulta. Clínicamente se relaciona con pancreatitis aguda y recurrente.•Diagnóstico definitivo CPRE.•CPRM: técnica no invasiva, visualiza conductos pancreáticos, sin la inyección de contraste y ha demostrado ser muy sensible y específica para su diagnóstico.

•Su tratamiento es conservador, pero se puede realizar papilotomía y colocación de stents.

PANCREAS DIVISUM(HALLAZGOS RADIOLÓGICOS)

La mayoría de los casos de páncreas divisum presentan un diámetro normal del conducto de drenaje principal.

TC CPRM

PANCREAS DIVISUM(signos radiológicos asociados)

a. Santorinocele b. Dilatación del conducto de Santorini

PANCREAS ANULAR

• Es una rara anomalía congénita (0,05% de incidencia), es la rotación incompleta de la porción ventral, que se adhesiona a la 2ª porción del duodeno, rodeándolo en forma de anillo.

PANCREAS ANULAR(hallazgos radiológicos)

Periodo Neonatal: 50% síntomas de obstrucción intestinal. 75% asocian: fistula T-E, atresia duodenal, síndrome de Down y cardiopatía.DD: atresia duodenal y vólvulo intestinal.Rx: Signo de la doble burbuja.

PANCREAS ANULAR(hallazgos radiológicos)

Adultos (3ª - 5ª década) •Puede presentar dolor abdominal, náuseas de llenado postprandial, vómitos.•Complicaciones como úlcera duodenal, pancreatitis crónica o aguda. •Sólo 16% asocia otras anomalías congénitas, •1/3 asocian a páncreas divisum.

TC

CPRM

PANCREAS ECTOPICO

• Es el tejido pancreático sin conexión anatómica ni vascular con el cuerpo principal de la glándula pancreática.

• La localización más frecuente es el estómago (antro gástrico), el duodeno (proximal) y el yeyuno principal (70% de los casos).

PANCREAS ECTOPICO

• El hallazgo suele ser incidental.

• Los síntomas más comunes son dolor abdominal, dispepsia y sangrado GI.

• También puede producir obstrucción, pancreatitis, distrofia quística, inflamación y necrosis de estructuras adyacentes.

• Para su diagnóstico, va ser necesaria la confirmación anatomopatológica.

PANCREAS ECTOPICO(hallazgos radiológicos)

• En estudios baritados en un 45% de los casos se puede observar una umbilicación central ocupada por contraste baritado, que representa el orificio del ducto rudimentario típico del tejido pancreático ectópico, y se considera un rasgo diagnóstico.

PANCREAS ECTOPICO(hallazgos radiológicos)

• ENGROSAMIENTO DE LA PARED DUODENAL: DD con neoplasia duodenal primaria, duodenitis.

PANCREAS ECTOPICO

• PRESENCIA DE QUISTES EN EL INTERIOR DE LA PARED ENGROSADA: en el TC se observa como un engrosamiento de la pared con lesiones quísticas en su interior.

PANCREAS ECTOPICO

• La RM es muy útil en la detección y limitación de las lesiones quísticas: con las secuencias potenciadas en T2 y con la Colangio-RM.

PANCREAS ECTOPICO

• SE ASOCIA FRECUENTEMENTE A PANCREATITIS CRÓNICA DE LA GLÁNDULA ORTOTÓPICA: de forma que se puede identificar aumento de tamaño o atrofia de la glándula, dilatación del conducto de Wirsung, calcificaciones o pseudoquistes.

AGENESIA DORSAL DEL PANCREAS (ADP)

• Es una anomalía congénita muy rara, que puede ser parcial o completa.

• Suele ser un hallazgo radiológico incidental.

AGENESIA DORSAL DEL PANCREAS (ADP)

Completa Incompleta

Incompatible con la vida

Dorsal Ventral

Parcial Completa

Santorini y papila menor presentes

Cabeza anteriorCuerpo

ColaD. Santorini

Papila menor

Agenesia Pancreática

Clínica: asintomática/pancreatitis aguda, diabetes mellitusAislada o asociada a poliesplenia.

AGENESIA DORSAL DEL PANCREAS (ADP)

Hay que hacer el dx diferencial con la infiltración grasa del páncreas.

A diferencia de la ADP, la sustitución grasa no afecta a los islotes de Langerhans ni al sistema ductal.

AGENESIA DORSAL DEL PANCREAS (ADP)

TC con CIV de un joven de 28 años: donde se aprecia a) la cabeza del páncreas y el proceso uncinado b) ausencia de la cuerpo y la cola.

QUISTES PANCREATICOS CONGÉNITOS

•Pueden manifestarse como una masa epigástrica indolora o bien dar lugar a pancreatitis, vómitos o ictericia por el efecto masa que producen.

•Es importante conocer su asociación con la enfermedad poliquística renal y enfermedad Von Hippel Lindau.

QUISTES PANCREATICOS CONGÉNITOS

Enfermedad de Von Hippel Lindau a) TC con CIV. Muestra el realce de las paredes que separan los quistes congénitos pancreáticos b) RM potenciada en T2, muestra un reemplazamiento del páncreas por quistes y un adenoma microquistico seroso.

INFILTRACION GRASA

• La infiltración grasa del páncreas puede ser focal o difusa y congénita o adquirida.

• Los casos de infiltración grasa difusa severa se pueden confundir con una agenesia. Donde la presencia o ausencia del conducto de Wirsung será la clave para diferenciar estas 2 entidades.

• Esta entidad está relacionada con obesidad, edad avanzada, diabetes, pancreatitis crónica, obstrucción pancreática ductal y tratamiento esteroideo.

INFILTRACION GRASA

La imagen muestra una extensa infiltración grasa y atrofia del páncreas en un paciente anciano, este hallazgo no tiene significación clínica. Algunas veces se observa dilatación ductal.

INFILTRACION GRASA

• La infiltración grasa focal es la que puede plantear mayores problemas diagnósticos al confundirla con un tumor.

• La ausencia de dilatación de la vía biliar y conducto pancreático descarta un proceso neoplásico.

INFILTRACION GRASA

Distribución irregular de la grasa pancreática a) Se ilustra los 4 diferentes patrones de reemplazamiento del páncreas por tejido graso b) TC donde se identifica el reemplazamiento del páncreas por tejido graso localizado anteriormente a la vena esplénica.

CONCEPTOS A TENER EN CUENTA EN LA INFILTRACION GRASA FOCAL

• Localización suele ser en la cabeza anterior del páncreas.• La cabeza anterior del páncreas es derivado del esbozo dorsal.• La cabeza posterior y el proceso uncinado es derivado del esbozo

ventral.• Se diferencia del carcinoma por que en la infiltración grasa no hay

deformidad de los contornos y no esta asociado a obstrucción.• Se diferencia del lipoma por que la grasa focal está mal definida, un

área heterogénea con escaso realce de contraste.• Se diferencia de la pancreatitis focal por que no está asociado a

líquido peripancreático o infiltración de la grasa.• El hallazgo más específico para confirmar el diagnóstico es la

pérdida de señal en oppossed-phase MR.

PSEUDOMASAS

• Las alteraciones en la morfología del páncreas pueden manifestarse como pseudomasas que pueden simular neoformaciones. Habitualmente se observan en la cabeza y en el cuello.

• En los estudio de TC y RM la atenuación e intensidad de estas lobulaciones, así como la captación de contraste, es similar al resto del parénquima.

PSEUDOMASAS

a) La ilustración muestra la apariencia normal de la cabeza pancreática y la localización de sus 3 variantes. b) TC muestra la extensión lateral de la cabeza del páncreas en relación a la arteria pancreatoduodenal. Representando a la variante tipo II.

CONCLUSIONES

• Generalmente las anomalías del desarrollo del páncreas son un hallazgo incidental encontrado en estudios realizados a individuos asintomáticos por otro motivo.

• Los individuos que presentan síntomas son sometidos a una extensa evaluación diagnóstica y/o a un tratamiento inapropiado, antes de llegar a un correcto dx, por lo que el radiólogo debe tener conciencia de estas entidades, interpretando los hallazgos con las distintas técnicas de imagen de la forma más precisa posible.