ANEMIAS REGENERATIVAS

BQCO. GONZALO OJEDAHEMATOLOGÍA CLÍNICA

FACENA – UNNE2013

SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXÍGENO.

AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA EL OXÍGENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACIÓN DE HB DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE REFERENCIA.

DEFINICIÓN

ESTE CONCEPTO SE BASA EN CIERTASSUPOSICIONES

1) SE CONOCEN LOS VALORES MEDIOS DE UNAPOBLACIÓN CLASIFICÁNDOSELOS POREDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LAPOBLACIÓN VIVE. LA MISMA NO DEBEPADECER DE DESNUTRICIÓN NI DECARENCIA DE HIERRO

2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBESER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXÍGENO.

MECANISMOS DE ADAPTACIÓN

Al disminuir la concentración de Hb, se producehipoxia hística, lo que lleva a liberación de EPOpor el riñón.

La liberación de EPO activa la eritropoyesis enM.O., expresándose en sangre periférica con unaumento de reticulocitos o hematíespolicromatófilos.

Si la A. es aguda hay adaptación de los sistemascirculatorio y renal.

PARÁMETROS BÁSICOS PARA CLASIFICAR UNA ANEMIA

Dosaje de hemoglobina Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Morfología eritrocitaria Hematocrito Índices hematimétricos: VCM, HCM, CHCM Gráfica de la curva del VCM (RDW) Recuento de leucocitos con FLR y morfología Recuento de plaquetas y morfología.

RECUENTO DE RETICULOCITOS

Constituye el criterio cinético porque informa la capacidad de respuesta de la médula ósea para formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia como regenerativa o arregenerativa.

Valores de referencia:

Adultos: 0,5 a 2,5%25000 a 75000/mm3

RETICULOCITOS

RETICULOCITOS TEÑIDOS CON ABC Y MGG

HEMATÍES POLICROMATÓFILOS (MGG)

HEMATOCRITO

El hematocrito sólo es útil para tener unamedida rápida del grado de anemia

Es utilizado, fundamentalmente, en unahemorragia aguda para saber cuandotransfundir.

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS.

ANEMIA RELATIVA.

- Alteración en la regulación del volumen plasmático, con hiperdilución de la masa eritrocítica. No es habitualmente enf. hematológica. Sin embargo, es importante el diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo.

ANEMIA ABSOLUTA.

- Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificación de acuerdo a criterios morfológicos o fisiopatológicos.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85 fL se originan frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia sideroblástica).

ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 fL : anemias megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepáticas, alcoholismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias.

ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias aplásticas, anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

CLASIFICACIÓN SEGÚN HCM Y CHCM

NORMOCRÓMICAS

HIPOCRÓMICAS

PSEUDO HIPERCRÓMICAS

ANEMIA NORMOCRÓMICA

HIPOCROMÍA

PSEUDO HIPERCRÓMICA

DOBLE POBLACIÓN ERITROCITARIA (ANISOCROMIA)

CLASIFICACIÓNHEMATIMÉTRICA

VCM HCM CHCM

Normocítica/Normocrómica N N N

Normocítica/Hipocrómica N D D

Microcítica/Hipocrómica D D D

Macrocítica/Hipocrómica A D D

Macrocítica/Normocrómica A A N

Microcítica/Normocrómica D N/D N

CLASIFICACIÓN por tamaño celularVCM VCM NORMAL VCM

ADE NORMAL

MICROCíTICAHOMOGENEA

Talasemia heterocigota, Enfermedad crónica Niños

NORMOCíTICAHOMOGENEAEnfermedad crónica, Pérdida aguda de sangreEnfermedad hepática

MACROCíTICAHOMOGENEAEnfermedadHepática crónica, AplasiaQuimioterapia

ADE MICROCíTICAHETEROGENEA

Ferropenia oTalasemia HbH

NORMOCÍTICAHETEROGENEA

Hepatopatía crónica,Deficiencia NutricionalSMDMielofibrosis

MACROCÍTICAHETEROGENEA

Déficit de folato y B12AHAIRNPreleucemia

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS ARREGENERATIVAS

REGENERATIVAS

CORPUSCULAR EXTRACORPUSCULAR

MEMBRANAMETABOLISMOHEMOGLOBINA

INMUNENO INMUNE

HEMÓLISIS PERDIDA DE GROTRAS

Anemias Hemolíticas

HEMÓLISIS

DESTRUCCIÓN DE LA SANGRE Vida media acortada Depuración aumenta

Hemólisis: Disminución de la SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 - 120 días)

El efecto de la hemólisis tiende ser contrarrestadomediante un aumento de la regeneracióneritroblástica

ERITROPOYETINA

Médula ósea. A Hemolítica.Regeneración eritroblástica.

Hemólisis compensada

Aumento de la eritropoyesis que retarda la aparición de la anemia: anemia hemolítica compensada, cursa con reticulocitos aumentados.

Anemia con componente hemolítico

Pacientes que presentan anemia por alteración de la eritropoyesis( no alcanza a compensar la destrucción). La vida media de los GR está disminuida.

Anemia Hemolítica Adquirida

Comprenden a todas las anemias hemolíticas que no presentan algún defecto heredado. Pueden ser Inmunes o No Inmunes

Anemia Hemolítica Hereditaria

Comprende a todas las anemias hemolíticas que presentan algún defecto heredado en la membrana del GR o en su contenido.

MECANISMO DE HEMOLISIS(clasificación fisiopatológica)

Anemia Hemolítica Intravascular

Anemia Hemolítica Extravascular

Vía catabólica de la hemoglobinaDestrucción de glóbulos rojos

Extravascular Intravascular

Sistema RE

Globina

Vía catabólica de la hemoglobina

Pool de proteínas plasmática

Pool de hierro plasmático Protoporfirina

CO expirado

Bilirrubina no conjugada

Hígado

Conjugado de bilirrubina con glucurónidos

Tracto GI

Urobilinógeno

Heces Orina

Hb libre de plasmaHp

Complejo Hb - Hp

Hígado

Células parénquimas

HemopexinaMetamalbuminemia

Riñón

Hb Met Hb Hemosiderina

Comprende a todas las anemias hemolíticas en lasque la destrucción de los GR se produce en elespacio Intravascular.

A.H. Intravascular

Albúmina

Haptoglobina

MHA ComplejosHb-Hp o Hb-Hpx

Hb Hemosiderina

Riñón

Hemopexina

Anemia Hemolítica Extravascular:

Comprende a todas las anemias hemolíticas en las que la destrucción de los GR se produce en el espacio Extravascular.

A.H. Extravascular

Urobilinógeno

SMFBilirrubina

BilirrubinaAlbúmina

Hígado

Plasma

BilirrubinaConjugada Estercobilinógeno

Intestino

Riñón

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

1.-Demostrar la existencia de hemólisis.

2.-Averiguar su origen (diagnóstico etiológico)

DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE HEMÓLISIS.Con el estudio combinado de :

-Magnitudes hematológicas básicas generales

-Signos biológicos de hemólisis.

-Destrucción eritrocitaria periférica y capacidad de regeneración medular.

Pruebas de Laboratorio útiles para eldiagnóstico:

1) Hemograma completo 2) Recuento de Reticulocitos 3) Bilirrubina 4) LDH 5) Haptoglobina 6) PRUEBA DE COOMBS DIRECTA (PCD) 7) Orina completa – Hemosiderinuria (Perls)

PRUEBAS ÚTILES PARA DETERMINAR EL CARÁCTER INTRAVASCULAR DE LA HEMÓLISIS

PRUEBA SENSIBILIDAD Período posthemólisis demayor diagnóstico

Haptoglobina

Hemoglobinemiay hemoglobinuria

Metahemalbúmina

Hemosiderinuria

1-2 días

1-3 horas

2-3 días

7-10 días

MAGNITUDES HEMATOLÓGICAS GENERALES O BÁSICAS

1) HEMOGRAMA COMPLETO:

VCM: suele ser normal, a veces ligeramente incrementado debido a la presencia de abundantes reticulocitos.

Observación minuciosa de la morfología eritrocitaria, prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia hemolítica

2) Recuento de Reticulocitos:

El aumento de reticulocitos circulantes es un marcador indirecto del acortamiento de la vida media del GR y marca la respuesta compensadora de la MO aumentando la eritropoyesis.Pueden medirse de diferentes maneras:a) % de Reticulocitos: 0,5 – 2,5 %b) Valor absoluto: nº de reticulocitos/mm3

c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normald) Valor corregido II : I/F

2) Recuento de Reticulocitos:Variación en el tiempo de maduración eritroblástica enMO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia.

1,03,5

1,53,0

2,02,5

1,5 2,5

SP (días)MO (días)

SIGNOS BIOLÓGICOS DE HEMOLISIS

3) Bilirrubina: En los pacientes con anemia hemolítica encontramos un aumento de Bilirrubina, a expensas de la fracción NO CONJUGADA cuando es intravascular.

3) Bilirrubina: Interpretación clínica del aumento de la Bilirrubina indirecta:

Anemia Hemolítica

Hemólisis asociada a eritropoyesis ineficaz

En los pacientes con AH una disminución de la BRB indirecta sirve como marcador temprano de mejoría en la evolución de la hemólisis.

4) LDH: Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares, solo en éstas últimas vemos grandes aumentos.Un seguimiento de los pacientes con cuantificación de la actividad de LDH puede ser útil para evaluar la evolución de su AH.

5) Haptoglobina:La disminución de Hp puede encontrarse tanto en AHextravasculares como en AH intravasculares.En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia uncierto componente hemolítico intravascular o que losmacrófagos liberan Hb que se une rápidamente a la Hpplasmática haciendo que su concentración disminuya.

Valor Ref : 50 – 150mg/dLVida media: 5 díasVida media del C. Hb/Hp: 10 a 30 minutos

Pruebas de Laboratorio útiles para el diagnóstico:1) Hemograma completo: Aumento de CHCM enlos contadores hematológicos.2) Hemoglobinemia (VR: 2-5mg/dL)3) Hemoglobinuria (OxiHb en orinas alcalinas yMetaHb en orinas ácidas)4) Hemopexina (vida media: 7 – 8 h)5) Metahemalbúmina (vida media: 20 h) Es unindicador de que la hemólisis fue importante.6) Hemosiderinuria, marcador tardío de AHIntravascular.

Demostrada la existencia de hemólisis el paso siguiente es averiguar su origen

DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO1.-Estudio familiar (AHC)2.-Examen de la morfología eritrocitaria, esferocitosis,

eliptocitosis, drepanocitosis, anemia microangiopática, paludismo.

3.-Recuento de reticulocitos: anemia regenerativa

DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO4.-PCD

-Anemias hemolíticas autoinmunes.-A H medicamentosa de mec. inmune

5.-Prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria-Esferocitosis congénita.

6.-Electroforesis de hemoglobinas-Hemoglobinopatías estructurales-Talasemias

DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO7.-Prueba de estabilidad molecular

-Hemoglobinas inestables.8.-Determinación de enzimas eritrocitarias

-Favismo9.-Prueba de hemólisis en medio ácido (HAM-

DACIE)-Hemoglobinuria paroxística nocturna HPN

REGENERATIVAS

INMUNENO INMUNE

HEMÓLISIS

PERDIDA DE GROTRAS

MEMBRANOPATIAS

ALTERACIONES LIPÍDICAS

ALTERACIONES PROTEICAS

ALTERACIONES LIPIDICAS

Aumento de la monocapa externa:Acantocitosisa) Enfermedad hepática graveb) a-beta-lipoproteinemia congénitac) Sindrome Mc Leod

Target cellsa) Insuficiencia hepáticab) Deficiencia de Lcat.

ALTERACIONES DE LIPIDOS:RN C/F: 0,8

Acantocitos: C/F

a) Enfermedad hepática grave (cirrosis alcohólica avanzada): acumulación de colesterol libre en la monocapa externa de la membrana a fosfolípidos constantes.

b)A- lipoproteinemia congénita: Es una enfermedad AR que produce una ausencia congénita de -apolipoproteína (apoproteína B) en plasma. Todas los lípidos que están unidos a esta proteína se encuentran ausentes en plasma: triglicéridos plasmáticos casi ausentes. Los niveles de fosfolípidos están marcadamente disminuidos La relación colesterol fosfolípidos está ligeramente incrementada.

c)Fenotipo Mc LEOD: se presenta en pacientesque tienen marcadamente reducido el polipéptidoque transporta los antígenos Kell. Estoseritrocitos pierden el antígeno Kx considerado unprecursor necesario para la expresión delantígeno Kell. Ligado al cromosoma X.

TARGET CELLS-LEPTOCITOS-CODOCITOS:Existe un aumento de superficie del GR por aumento delípidos.

a) Hepatopatías crónicas (cirrosis e ictericia obstructivamarcada): existe un aumento no tan marcado del colesteroly aumento de fosfolípidos que provoca un aumento detoda la superficie de la membrana.

b) Disminución de lecitín-colesterol aciltransferasa (L-CAT): existe un aumento de colesterol libre en lamembrana por aumento de colesterol libre en el plasma.Los fosfolípidos son normales aunque hay un ligeroaumento de fosfatidil-colina (PC) y disminución defosfatidil-etanolamina (PE)

ALTERACIONES LIPÍDICAS

Estomatocitosis Congénita

SíndromeDel Rh nulo

Anemia hemolítica, con aumento de FOEFisiopatología: pérdida del el efecto estabilizador del Ag Rh s/ la membrana eritrocitaria

HidrocitosisCongénita

Trastorno de la permeabilidad iónica que altera la concentración de cationes y modifica el movimiento del H2O .El Gr se hidrata. FOE :aumentada CHCM: disminuida

Xerocitosiscongénita

Síndrome hemolítico crónico . GR deshidratado.CHCM muy aumentadoFOE: disminuida. Intensa reticulocitosis

Ovaloestomatocitosisasiática

Alteración de la Banda 3

ESTOMATOCITOS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Definición: Enfermedad hereditaria caracterizada por anemia hemolítica de severidad variable, presencia de esferocitos en el frotis, aumento de fragilidad osmótica del eritrocito y respuesta clínica favorable a la esplenectomía.

Prevalencia: 1/2500 en blancos de USA y Gran Bretaña.

Herencia: 70% AD, 30% AR. Edad de presentación: RN, lactantes, niños, rara vez

en adultos

Etiología y patogénesis.a) Defecto de las proteínas de la membrana del eritrocitob) Retención selectiva de las células esferocíticasanormales por el bazo normal.

Alteración de la interacción vertical:Esferocitosis hereditaria Deficiencia de ankirina Deficiencia de beta Sp Deficiencia de banda-3 Deficiencia de banda 4.2

Se pierde membrana y el GR adquiereforma de eritrocito unicóncavo o deesferocito

RELACIÓN ENTRE PATOLOGÍA MOLECULAR Y MORFOLOGÍA

Deficiencia primaria de ankirina asociada a deficiencia de espectrina.

Es la más común y se expresa morfológicamente con presencia de ESFEROCITOS que a veces mantienen una concavidad central. En los casos de severa deficiencia combinada aparecen, además de esferocitos, muchas células de contorno irregular.

FISIOPATOLOGÍA.a) Pérdida de membrana en forma demicrovesículas, lo que lleva a una disminución delárea superficial en relación al volumenproduciendo la esferocitosis.

b) Desacoplamiento de la bicapa lipídica-citoesqueleto.

c) Potasio y agua de los esferocitos está disminuido.

Fisiopatologia

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.

a) Hemograma: concentración de Hb puede ser normal ollegar a 4-5 gr/dl. El VCM, y la HCM están dentro del rangonormal pero existe aumento de la CHCM.RETICULOCITOSIS (generalmente. mayor del 10% exceptodurante las crisis aplásticas)

b) Morfología: esferocitos, pince de nez, células concontorno irregular, esferoacantocitos.

c) Bioquímica: aumento de BRB no C, aumento de LDH,descenso de haptoglobina y presencia urobilinógeno enorina.

d) Prueba de resistencia globular: existencia de unapoblación de GR más frágiles que se incrementan alefectuar la ROE post incubación 37ºC - 24 h.

e) Autohemólisis: aumentada.

Resultados:

Sangre sola 20-25% VRef: 0.5 – 2%

Sangre con glucosa 7-10% VRef: 0 – 0.7%

g) Estudios de proteína de membrana.

h) Estudio familiar

i) Prueba de Coombs directo: negativo

Complicaciones: crisis hemolítica, aplasia yanemias megaloblásticas. Las aplasiastienen como agente biológico el parvovirusB19, que puede causar aplasias de largaduración.Terapéutica.: Esplenectomía.Diagnóstico diferencial: con esferocitosisinmunes, sepsis a clostridium, reaccionestransfusionales y quemaduras graves

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

a) Eliptocitosis común, caracterizada por el eliptocito discoide u ovalocito.

b) Ovalocitosis esferocítica, que tiene unfenotipo híbrido entre esferocitosis yeliptocitosis.

c) Eliptocitosis estomatocítica, llamada también melanesia, en la que los hematíes son más redondeados y tienen un puente transversal o longitudinal.

Alteraciones en la interacción horizontal: Ovalocitosis hereditaria

Alteraciones en la alfa y beta Sp. Alteraciones en la banda 4-1 Alteraciones en la glicoforina CLa forma doble heterocigota: Piropoiquilocitosis hereditaria: síntesis

reducida de alfa Sp y alteración de la misma en el sitio de asociación.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMÚN.

Prevalencia: 1/2000 a 1/4000, mas frecuente en individuos de ascendencia africana y mediterránea porque los protege contra la malaria.

Herencia.: AD, excepcionalmente autosómica recesiva (homocigota o doble heterocigota): HPP y otros.

Edad de presentación: RN, lactantes y niños, a veces en adultos.

Etiología y patogénesis. Alteraciones deproteínas del citoesqueleto eritrocitario que, por logeneral, impiden la autoasociación de los dímerosde espectrina en tetrámeros (defecto horizontal).Esto lleva a una interrupción del esqueleto y,consecuentemente, a una desestabilización conformación de eliptocitos, o bien con severafragmentación mecánica y poiquilocitosis.

PATOLOGÍA MOLECULAR.Mutaciones de espectrina: mutaciones puntuales de o espectrina que se producen generalmente en la región de la cabeza También pueden ser mutaciones en las cuales se trunca el C terminal de la cadena . Morfología: ovalocitos con aparición de una anemia hemolítica de grado variable. Si las mutaciones de espectrina son lejanas al sitio de contacto del heterodímero, el individuo puede presentar ovalocitosis asintomática.

Eliptocitosis común

Piropoiquilocitosis hereditaria (HPP):Presenta anemia hemolítica severa con marcada

micropoiquilocitosis y microesferocitosis e inestabilidad térmica de los GR. Estos pacientes son doble heterocigotas para una mutación de espectrina y una deficiencia en la síntesis de espectrina. Esto es predominante en la raza negra y más rara en caucásicos y árabes.

PIROPOIQUILOCITOSIS

a)Morfológico: la cifra de ovalocitos y/o eliptocitos es altamente variable (15 a 100%).

b)Curva de resistencia globular: generalmente es normal en las formas asintomáticas o moderadas estando la fragilidad aumentada en las formas esferocíticas y en la HPP y en las formas severas de la eliptocitosis común debido a la presencia de esferopoiquilocitos. Esta fragilidad está aumentada post incubación.

c) Autohemólisis: aumentada sobre todo en esferovalocitosis y HPP d) Inestabilidad térmica: los GR normalesfragmentan y desnaturalizan la espectrina reciénentre 49 y 50ºC. En la HPP este fenómeno ocurre atemperaturas entre 45 y 49ºC. 10’. Este test puedeser positivo en algunos otros casos de eliptocitosishereditariae) Estudio de proteínas de membrana.f) Estudio familiar

ELIPTOCITOSIS COMÚN

Diagnóstico diferencial.En anemias por deficiencia de Fe, talasemias, Mielodisplasias, mielofibrosis pueden aparecer eliptocitos pero en muy baja proporción.Terapéutica. La esplenectomía puede mejorar o corregir la hemólisis en pacientes con anemia hemolítica severa.

DEFICIT DE ENZIMAS ERITROCITARIAS

VIA DE EMBDEN-MEYERHOFF: Piruvato quinasa: PK

VIA DEL SHUNT DE LAS PENTOSAS:Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: G6PD

G-6PD FISIOLÓGICAS

Variante G-6PD B Normal: común en los caucásicos.

Variante G-6PD A+: Predomina en la etnia negra.Movilidad electroforética rápida

DEFICIENCIA DE G-6PD

Clínica:Anemia hemolítica aguda provocada por drogas

oxidantes, habas, infecciones.

Ictericia neonatal.

Anemia hemolítica crónica no esferocítica.

Clasificación clínico-molecular de las G6PDClase Actividad

en GRActividad en GB

ExpresividadClínica

Ejemplos

I 0 0 Anemia hemolítica Infecciones a repetición

G6PDBarcelona

II 0-5 20-60 Asintomática o anemiaMedicamentosa favismo

G6PDMediterráneaAsiática

III 5-15 60-80 Idem AfricanaG6PD A(-)

Asintomática

G6PD B+ A+

Hiperactivas

CUERPOS DE HEINZ

Técnicas de screening : Test de Brewer

Test de los cuerpos de Heinz

Test de fluorescencia con U.V.

Citoquímica de G6PD

Determinación de la actividad enzimática eritrocitaria

Movilidad electroforética

Biología molecular. PCR-ER

1.- Movilidad electroforética rápida. Tipo G6PD A.2 y 3: Movilidad electroforética Tipo G6PD B. variante normal

ENZIMAS QUE PRODUCEN AH

Hexoquinasa: HK Glucosafosfato isomerasa:gpi Fosfofructoquinasa: PFK Aldolada: ADA Triosafosfatoisomerasa: Gliceraldehido fosfato deshidrogenasa Fosfoglicerato quinasa: Piruvato quinasa:PK

PIRUVATO QUINASA

TIPO R (ERITROCITOS)

TIPO H (HEPATICA)

Son similares y sintetizadas por el mismo gen

TIPO M (LEUCOCITOS Y MUSCULOS)Tienen propiedades cinéticas distintas a las

anteriores y son sintetizadas por otro gen

DEFICIT DE PK

CUANTITATIVO

CUALITATIVO

PK: HERENCIA

Autosómica recesiva

Afecta a ambos sexos

Heterocigotas: silentes

Homocigotas: enfermos, son generalmente, doble heterocigotas

INCIDENCIA

En europeos del norte y oeste

CUADROS CLINICOS

Ictericia neonatal AHC en los primeros añosAnemia , ictericia, esplenomegalia

hepatomegalia, a veces es necesario transfusiones

Se agudiza en infecciones, enf febriles, embarazos o crisis aplásicas

CUADRO HEMATOLÓGICO

Hb 6-12 g/dL (AH MODERADA)

SERIE ROJA: presentan normocitos, macrocitos y poiquilocitosis con equinocitos o Burr cells. Policromatofilia.

RETICULOCITOS: 10-15 %

LABORATORIO

BILIRRUBINA NO CONJ. AUMENTADA.

LDH. AUMENTADA.

FRAGILIDAD OSMOTICA: A veces desplazada a zonas de menor y mayor fragilidad

AUTOHEMOLISIS: Tipo II, no corrige con glucosa pero sí con ATP.

VIDA ½ ERITROCITARIA: 18- 20 DÍAS

DEFICIT ADQUIRIDOS

Leucemias agudas. Preleucemia. Anemias refractarias. Anemias sideroblásticas Post quimioterapia

REGENERATIVAS

INMUNENO INMUNE

HEMÓLISISPERDIDA DE GR

1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos)

•EHFN

2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos)

•INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL

3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)

ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

El sindrome de AHAI está definido por un estadohemolítico adquirido asociado a la presencia en elplasma y/o sobre los glóbulos rojos del enfermo deanticuerpos dirigidos contra sus propios antígenoseritrocitarios.

A. AUTOINMUNE1. AHAI caliente

- Primaria- Secundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores

2. AHAI fría (Síndrome de aglutininas frías)- Primaria- Secundaria: Mycoplasma, Virosis, LLC

3. AHAI tipo mixto

4. Hemoglobinuria paroxística a frio

5. Hemoglobinuria nocturna

6. Anemia inducida por droga

B. ALOINMUNE1. Reacción transfusional hemolítica

2. Enfermedad hemolítica perinatal

Anemia Hemolítica AutoInmune

AHAI caliente

Anticuerpos Policlonales de clase IgG, normalmente contra Antígenos del Sistema Rh

Mecanismo: Desregulación imunológica

Complemento C3b C3d

Hemólisis : Macrófagos

AHAI por anticuerpos calientes

Clase de IgG 1825 PacientesIgG 1170IgA 4IgM 8IgG + IgA 13IgG + IgM 20IgG + IgA + IgM 7IgA + IgM 3

Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987

AgAg Ag

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA(PRUEBA DE COOMBS)

Prueba de Coombs Directa

AutoAnticuerpo

+ AutoAnticuerpo

Anti-IgGAutoAnticuerpo

AutoAnticuerpo

AGLUTINACIÓN

Reactivo de Coombs

PATOLOGIAS CAUSAS INVESTIGAR

AHAI por Ac calientes/ frios.

IgG / IgM / IgA / Complemento Sistema Rh y otros

Caracterizar la Igy Complemento

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Incompatibilidades sanguíneas materno-fetal

Identificar el Ac (tipificación y eluato)

Reacción hemolíticatransfusional

Error técnicoAloanticuerpo en bajo título

Identificar el Ac (Eluato y IAI)

Anemia inducida por drogas

a-metildopa (inducción de autoinmunidad), cefalosporinas(formación de inmunocomplejos)

Historia clínica

PRUEBA DE COOMBS DIRECTA POSITIVA

Anemia Hemolítica Autoinmune

1 . SEXO F:M = 3:1

2. EDAD MEDIA 20 A 30 AÑOS

3. HEMÓLISIS DE INICIO SÚBITO

4. SÍNTOMAS DE ANEMIA

5. ICTERICIA Y ESPLENOMEGA LI A

Policromatofilia y Esferocitos

NO ESQUISTOCITOS

Anticuerpos naturales e inmunesAnticuerpos

Naturales Inmunes

Clase de inmunoglobulina Generalmente IgM Generalmente IgG

Capacidad de aglutinar los eritrocitos en medio salino (NaCl 0,15 M)

Importante Poco importante

Actividad en suero humano No aumentada Aumentada

Aumento del título con antiglobulinas específicas

Temperatura óptima de reacción 4ºC 37ºC

Destrucción de la actividad por el 2-mercaptoetanol

Fijación del complemento in vitro La mayoría Unos pocos

Pasaje a través de la placenta No si

Esquema para el estudio serológico de AHAI PAD P PAD mono específico Ig o C

PAD Ig P Especificidad Ab Elución

Grupo sanguíneo del paciente ABO, Rh y Kell

PAID P temperatura y método Ab alo o auto?

Auto Ab caliente especificidad

Ab frío Ab Alo o auto?? Ab frio o caliente? Título

Ab frío Rango térmico

Sospecha de droga?

AHAI por Ac Calientes

Naturaleza del AcIg GIgG +C3bC3b

EspecificidadAnti Rh

Mecanismo deHemólisisFijación 37ºCExtravascularesplénica

ClínicaAdultos > 40 añosEn jóvenes : forma aguda

Evolución:Crónica

Etiología:Idiopática o secundaria

AHAI por Ac fríos

Naturaleza del ACIgM + C3b

EspecificidadAnti IAnti i

Mec. de hemólisisHemólisis intravascular y extravascular (hepática)

Clínica : crisisHemolítica por frioManifestacionesDolorosas en lasextremidades

EvoluciónAgudaCrónica

Etiología:MNI, gripe,LLC;LES

AHAI por Ac fríos :características de los Ac fríos inocuos y patológicos

Características Ac frío patológico Auto Ac frío inocuo

Clase Ig IgM, raramente IgA30 a37°C

IgM 4 a 22°C

Especificidad General/> 1000ª4°C General/> 1000ª4°C

Titulo General/> 1000ª4°C General/ <64 a 4°C

Origen Monoclonal en la enfermedad crónica

Policlonal

AHAI Hemolisina bifásica (Donath-Landsteiner)

NaturalezaIgG +C3b

EspecificidadAnti P

Mec. De hemólisisFijación Ac a bajas T°Hemólisis 37ºCIntravascular

Clínica:Hemoglobinuria Paroxística a frigore

EvoluciónAguda

EtiologíaSífilisInf Virales

Autoanticuerpos

Patogenia de la anemia hemolítica autoinmune

HIPERPLASIA ERITROIDEANEMIA HEMOLÍTICA

AHAI . AutoaglutinaciónEritrocitaria

ERITROFAGOCITOSIS

Anemia por Crioaglutininas

Anemias hemolíticas inmunomedicamentosas

MecanismoHapteno

Penicilina,ampicilinaCefalotina,eritromicinatetraciclina

PAD+PAI -

Anti Ig GAnti C3

Neoantigeno Fenacetina,aspirina,Quinina,paracetamoldiurètico

PAD+ Anti Ig GO Ig MAnti C3b

Autoinmune Alfa metildopaL dopaibuprofeno

PAD+ Anti IgGAnti Rh

REGENERATIVAS

INMUNENO INMUNE

HEMÓLISISPERDIDA DE GR

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares No Inmunes

AdquiridasCausas Químicas:Sustancias químicas: inhalación de gas arsénico,intoxicación por plomo, cloratos de sodio y potasio fármacos oxidantes que producen metahemoglobinemia, C Heinz y anemia hemolítica, otros fármacos y químicos, venenos de insectos arañas y serpientes.

Adquiridas:Causas Mecánicas:Válvulas protésicas (todas tienen tamaño menora la normal) la turbulencia genera hemólisis,cirugía con bomba (turbulencias), hemólisis de lamarcha (individuos implicados en actividadesfísicas extenuantes), hemangiomas.

Causas Físicas:Quemados (T° por encima a los 47°C produce daño eritrocitario). Esferocitos y microesferocitos.

Causas Infecciosas:Parásitos (malaria, toxoplasma, babesia, bartonella)Bacterias (Clostridium welchii, estreptococo beta hemolítico, Hemophilus Influenza, micoplasmaneumaniae)Virus (HIV, CMV, EBV, Sarampión, Paperas, Varicela)

Hemólisis tóxica Hemólisis tóxica de origen exógeno Medicamentos con alto poder oxidante (sulfonamidas,

nitrofurantoina, etc). En SP se observan eritrocitos «mordidos» Venenos de arañas, serpientes y toxina de clostridios, entre otros.

Metales pesados: Anhidrido arsénico (AsH3), gas que produce hemoglobinuria. Intoxicación por Plomo, por ingestion o, exposición

industrial. Inhibe sintesis del heme y acorta la vida media del hematie. También inhibe a la pirimidina5’nucleotidasa,.

Cobre: en pacientes hemodializados, por inhibición de varias enzimas eritrocitarias.

Intoxicación con Plomo

Quemadura extensa

Hemólisis por infecciones o parásitos

Hemólisis causada por invasión directa de g.rojos (Malaria)

Bartonellosis: bacterias gram-negativas, quese adhieren a la superficie exterior de los GR, siendo eliminadas rápidamente de la circulación, por macrófagos asentados en higado y bazo. Produce anemia grave con elevado recuento de reticulocitos.

Clostridium perfringens: presente en casos de aborto séptico . Su toxina reacciona con los lipidos de los g. GR, produciendo hemólisis grave, con hemoglobinemia yhemoglobinuria.

Parásito: Plasmodium falciparum

Anemias Hemolíticas ExtracorpuscularesNo Inmunes-Hiperesplenismo

-Microangiopatía trombótica: PTT, SUH, CID, Hipertensión maligna, Cáncer, Hemangiomas

ANEMIAS MICROANGIOPÁTICAS

El término anemia hemolítica microangiopática se refiere a un grupo de transtornos clínicos caracterizados por la fragmentación de los eritrocitos conforme pasan a través de una red de plaquetas-fibrina presentes en microtrombosdepositados en capilares y arteriolas.

ESQUISTOCITOS

ANEMIAS HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA

SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

*Enfermedad grave de la edad infantil, rara en edad adulta.

*En el 75% de los caso aparece después de una infección por E.Coli, otros como Shigella dysenteriae, Streptococcuspneumoniae o Salmonella typhi, etc.

-FISIOPATOLOGÍA DESENCADENANTE serían las toxinas bacterianas y de alguna manera actúan sobre el endotelio vascular.

-AUMENTO DE FACTOR DE V w EN SU FORMA MULTIMERICA de intensa acción agregante plaquetaria.

* Menor liberación por parte del endotelio lesionado de PGI2(antiagregante)

* Aumento local de Tromboxano A2 por parte de las plaquetas

Síntomas Clínicos Período prodrómico típico (5d y 2 sem): diarrea que puede

ser sanguinolenta y enfermedad de las vías aéreas superiores.

Niño pálido e irritable, con petequias y edema. Deshidratación si la diarrea es importante.

Es frecuente la hipertensión. El niño puede tener oliguria o anuria.

La afección leve puede presentar sólo anemia, trombocitopenia y azoemia. En cambio, el enfermo grave mostrará las complicaciones de los trastornos metabólicos, que incluyen hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipocalcemia e hipo o hipernatremia.

La disfunción neurológica se manifestará por convulsiones, coma y accidente cerebrovascular.

DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO

*Aunque el diagnóstico es esencialmente clínico, debeconfirmarse con la demostración de fragmentacióneritrocitaria y hemólisis intravascular.

*Número variable de esquistocitos (en sus diferentes formas),reticulocitos elevados, signos de hemólisis, trombocitopenia,eritroblastos en SP.

*Signos biológicos de afección renal y de la hemostasia

* Mas de un 80% de los pacientes tienen Ac contra la glicoproteína IV(cd36) expresada sobre la sup. de

las celulas endoteliales.

*Se sugiere la existencia de un anticuerpo contra laproteasa plasmática (adamts-13) quetransforma el factor de Von Willebrand de elevadoPM en polímeros de bajo peso molecular con escasaactividad agregante.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT)

Válvula Protésica

REGENERATIVAS

INMUNENO INMUNE

HEMÓLISIS PERDIDA DE GROTRAS

ANEMIAS REGENERATIVAS

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