Post on 12-Jan-2016
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Anestésicos locales
Luis Ronquillo
Damariz Vázquez
Jazhiel Sánchez
Ingrid González
Anestesia local
Potencial de acción, despolarización y mecanismo de acción de los Anestésicos locales
Anestesia local
Pérdida de sensación de un área circunscrita
del cuerpo causada por una depresión de la
excitación en las terminaciones nerviosas o
una inhibición de la conducción en los
nervios periféricos.
No hay pérdida de la conciencia.
Propiedades
No debe ser irritante para los tejidos.
No debe causar cambio permanente a la estructura nerviosa.
Debe ser de baja toxicidad sistémica.
Debe ser efectivo, independientemente su forma de aplicación.
Inicio de anestesia debe ser corto.
La duración de acción adecuada
Acciones
Los anestésicos locales previenen la
generación y conducción del impulso
nervioso.
Establecen un bloqueo químico entre la
fuente del impulso (incisión en la encía) y
el cerebro.
Anestésicos locales
Modo de acción: Alterando el potencial de reposo de la
membrana nervioso.
Alterando el potencial de umbral.
Disminuyendo la velocidad de despolarización
Prolongando la velocidad de repolarización.
Anestésicos locales
Clasificación.
De acuerdo a sus enlaces químicos se clasifican
en:
Ésteres: son fácilmente hidrolizados en
solución acuosa. Por ejemplo: procaína.
Amidas: son relativamente resistente a la
hidrólisis. Un gran porcentaje se excreta en la
orina. Por ejemplo: lidocaína.
Anestésicos locales
Para su infiltración están disponibles
como sales (clorhidratos) disueltas en
agua estéril o solución salina.
El ph del AL y del tejido influyen en la
acción del bloqueo nervioso.
La acidificación del tejido disminuye la
efectividad de los AL.
Farmacología de los anestésicos locales
Ésteres
Ésteres del ácido benzoico 1. Butacaína 2. Cocaína3. Benzocaína4. Hexilcaína5. Piperocaína6. Tetracaína
Ésteres del ácido paraaminobenzoico
1. Cloroprocaína 2. Procaína3. Propoxicaína
Amidas
1. Articaína2. Bupivacaína3. Dibucaína4. Etidocaína5. Lidocaína6. Mepivacaína7. Prilocaína8. Ropivacaína
Farmacología de los AL
Farmacocinética Absorción
Distribución
Metabolismo
Excreción
Farmacodinámica Mecanismo de acción
Efectos sistémicos
Absorción
Los AL ejercen efectos sobre los vasos sanguíneos.
Las amidas principalmente causan dilatación.
Los ésteres son potentes vasodilatadores. La procaína es el más potente.
La tetracaína, cloroprocaína son vasodilatadores en menor grado.
La cocaína provoca vasoconstricción intensa después de la dilatación inicial.
Vías de administración
Vía oral: A excepción de la cocaína hay una
pobre absorción por la vía gastrointestinal con la administración oral.
Además, la mayoría de los AL (esp lidocaína) al pasar por la circulación portal sufren biotransformación de cierta fracción del fármaco (72%).
Vías de administración
Vía tópica: Su velocidad de absorción depende de la
zona. En la mucosa de la tráquea la administración es muy
rápida (=IV).
Es más lenta en la mucosa faríngea.
Aún más lenta en la mucosa esofágica.
En la piel lesionada puede haber un efecto anestésico.
Vías de administración
Vía parenteral (SC, IM e IV)
Su velocidad de absorción se relaciona con
la vascularidad del sitio inyectado y la
vasoactividad del AL.
Vía IV es la más rápida – arritmias
cardíacas
Absorción
Tiempo para alcanzar niveles sanguíneos máximos
Vía Tiempo (minutos)
Intravenosa 1
Tópica 5 (aproximadamente)
Intramuscular 5-10
Subcutánea 30-90
Distribución
Una vez absorbido el AL se distribuye a todos los tejidos corporales.
Los órganos más perfundidos –cerebro, hígado, riñones, pulmones y bazo- tienen las mayores concentraciones.
Sitio de inyección
SANGRE
Eliminación
CerebroMiocardioPulmonesHígado
Espacio de equilibrio rápido
Tejido adiposo
Músculo
Espacio de equilibrio lento
Distribución Las concentraciones plasmáticas del AL en los
órganos blanco depende de: Velocidad de absorción al sistema cardiovascular.
Velocidad de distribución del compartimiento vascular a los tejidos (mayor en pacientes sanos). Se conoce como la vida media de eliminación – tiempo necesario para reducir el 50% en el nivel sanguíneo.
Eliminación a través de las vías metabólicas o excreción.
Distribución
Vida media de los ALFármaco Vida media
(horas)
Procaína 0.1
Cloroprocaína 0.1
Tetracaína 0.3
Cocaína 0.7
Lidocaína 1.6
Mepivacaína 1.9
Prilocaína 1.6
Articaína 0.5
Ropivacaína 1.9
Etidocaína 2.6
Bupivacaína 3.5
Distribución
Todos los anestésicos locales cruzan
fácilmente la barrera hemato-encefálica.
Todos los anestésicos locales cruzan
fácilmente la placenta y entran al sistema
circulatorio fetal.
Metabolismo
El metabolismo o biotransformación es
importante pues la toxicidad depende del
balance entre la velocidad de absorción
hacia la circulación en el sitio de
inyección y la velocidad de remoción del
fármaco de la sangre a través de la
captación de los tejidos y el metabolismo.
Metabolismo Ésteres:
Hidrolizados en el plasma por la enzima seudocolinesterasa.
La velocidad de hidrólisis tienen un impacto en la toxicidad.
La cloroprocaína se hidroliza más rápidamente y es el menos tóxico.
La procaína se hidroliza en ácido paraaminobenzoico, responsable principalmente de las reacciones alérgicas.
Metabolismo
Amidas:
El sitio de biotransformación es el hígado (lidocaína, mepivacaína, etidocaína, ropivacaína y bupivacaína). La prilocaína posiblemente además se biotransforma en el pulmón. La articaína una porción lo hace en la sangre por la enzima colinesterasa.
Las velocidad de metabolismo es similar para cada una de las amidas y depende de la función y perfusión hepática.
Metabolismo
Amidas:
En pacientes con función hepática normal, el 70% de la dosis de lidocaína inyectada se biotransforma.
Los pacientes con flujo sanguíneo menor (hipotensos o con ICC) o función hepática deficiente (cirrosis) el metabolismo no se realiza normalmente.
Esto puede causar aumento de los nives sanguíneos del AL y toxicidad.
Excreción
Los ésteres y amidas y sus metabolitos se excretan por los riñones
principalmente.
Un porcentaje se excreta sin cambio.
Los ésteres sólo en pequeñas concentraciones, a diferencia de las
amidas.
Los pacientes con deterioro de la función renal pueden llegar a dosis
tóxicas.
Efectos sistémicos
Los anestésicos locales son agentes químicos que bloquean reversiblemente los potenciales de acción en TODAS las membranas excitables.
El sistema nervioso central y el cardiovascular son susceptibles a ellos.
La mayoría de los efectos sistémicos se relacionan con su nivel plasmático.
Toxicidad SNC
Estimulación:
Ansiedad, verborrea, vértigo,
fasciculaciones de los
músculos faciales y dedos,
parestesia perioral, náuseas,
vómitos cefaleas, HTA,
taquicardia y temblor,
progresa a convulsiones
tónico-clónicas.
Depresión:
Cese de convulsiones, somnolencia y pérdida de la conciencia, coma y muerte por para cardiorespiratorio por depresión del centro respiratorio y bloqueo de la conducción nerviosa en los músculos intercostales y diafragma.
Característico: sabor metálico, estornudos o bostezos.
Toxicidad - Cardiovascular
Los AL disminuyen la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardiaca. Tx de arritmias (lidocaína).
En [ ] altas: bradicardia, bloqueo AV y disminución de la contractilidad y del volumen minuto cardiaco.
Los AL más potentes son más cardiotóxicos (bupivacaína) mientras que la lidocaína y la procaína son los más seguros.
Provocan vasodilatación y pueden causar hipotensión. Procaína y lidocaína producen > vasodilatación y mepivacaína y prilocaína <.
Reacciones alérgicas. Más comunes en los ésteres por el ácido
paraaminobenzoico.
Shock anafiláctico.
En reacciones alérgicas se administran antihistamínicos, corticoesteroides, adrenalina, según el caso. Se administran por vía intravenosa.
Sangre. La prilocaína en dosis grandes produce la acumulación de o-toluidina, capaz de transformar la hemoglobina en metahemoglobina.
Efectos en el sistema respiratorio
Los AL ejercen un efecto doble sobre la respiración.
En dosis terapéuticas tienen una acción directa relajante sobre el músculo liso bronquial.
En sobredosis puede haber paro respiratorio como resultado de la depresión generalizada del SNC.
Interacciones medicamentosas
La administración conjunta con depresores del SNC ( opioides,
tranquilizantes y barbitúricos) potencializa la depresión.
Los anestésicos éster y la succinilcolina requieren de
seudocolinesterasa plasmática y el uso conjunto puede causar
apnea prolongada.
Los fármacos que se metabolizan por enzimas microsómicas
hepáticas (barbitúricos) pueden alterar la velocidad de
biotransformación de las amidas.
Anestésicos locales
Recordemos que los AL se usan para
Suprimir de forma selectiva la conducción de la
sensibilidad dolorosa de las fibras aferentes sin
que se pierda la conciencia.
Reducir la actividad eferente simpática
vasoconstrictora y producir vasodilatación.
Anestésicos locales
Estructura química.
Anillo aromático lipofílico.
Amina terciaria o secundaria hidrofílica capaz de
ionizarse, base débil.
Cadena intermedia de 2-3 átomos (éster o amida).
Anestésicos locales
Lugar y mecanismo de acción:
Bloquean el inicio y la conducción del impulso - potencial de acción- en las fibras nerviosas, ya que bloquean los canales de sodio en la membrana citoplasmática de los axones.
La menor entrada de Na deprime:o La excitabilidad,
o La velocidad de despolarización,
o Y la amplitud del potencial de acción.
Anestésicos locales
Dos factores que modifican el bloqueo de los canales de Na:
ph del medio. En medio ácido, los AL (bases débiles) tardan
más tiempo en hacer efecto o no producirlo, pues disminuye
la cantidad de base libre y su capacidad de cruzar la
membrana.
Frecuencia de la estimulación.
Anestésicos locales
La sensibilidad a un anestésico depende de:
1. Diámetro de la fibra nerviosa.
2. Frecuencia de disparo y duración del potencial de
acción.
3. Disposición anatómica de las fibras nerviosas en
un tronco nervioso.
Latencia
Capacidad del AL de atravesar la membrana neuronal. Mientras más
básicos sea el AL la latencia será mayor.
Duración Depende de la unión con su receptor
(proteínas) en la membrana nerviosa. La
mayor fijación tisular condiciona la potencia,
la duración del efecto y toxicidad mayor
Depende de la liposolubilidad del AL. A mayor
liposolubilidad, mayor será la [ ] de AL en las
vainas de mielina y en la membrana celular.
Duración
Los factores que afectan la profundidad y duración son:
1. Respuesta individual al fármaco.
2. Exactitud en la deposición del AL
3. Estado del tejido en el sitio ( vascularidad y ph)
4. Variación anatómica
5. Tipo de inyección (supraperióstica o bloqueo)
6. Presencia o ausencia de vasoconstrictores
Duración
Anestésicos de corta duración (30 min)• Lidocaína 2%• Mepivacaína 3%• Prilocaína 4% (infiltración)
Anestésicos de acción intermedia ( 60 min)• Articaína 4% c/epinefrina• Lidocaína 2% c/epinefrina• Mepivacaína 2% c/epinefrina o
levonordrefin• Prilocaína 4% (bloqueo) o con felipresina
Anestésicos de larga duración (+90 min)• Bupivacaína 0.5% c/epinefrina
DURACIÓN
Agente anestésico
Infiltración Bloqueo
Lidocaína 2% s/VC
5 – 10 min 10-20 min
Mepivacaína 3% s/VC
5-10 min 20-40 min
Prilocaína 4% s/VC
10-15 min 40-60 min
CLASIFICACION.
ESTERES DEL ACIDO PARAAMINOBENZOICO
COCAINA PROCAINA1
BENZOCAINA TETRACAINA3
AMIDAS
ARTICAINA3 LIDOCAINA2
BUPIVACAINA3 MEPIVACAINA2
DIBUCAINA PRILOCAINA2
ETIDOCAINA3 ROPIVACAINA3
1 Acción corta y potencia baja2 Acción y potencia medias 3 Acción larga y potencia elevada
Dosis máximas de los AL
Se presentan en términos de miligramos de fármaco por
unidad de peso corporal (mg/Kg).
Considerar que son valores estimados y dependen de
cada individuo.
Las dosis máximas varían de acuerdo al autor y al
fabricante.
Dosis máximas de los AL
En la mayoría de los pacientes odontológicos es poco
probable alcanzar la dosis máximas.
Casos especiales: niños y los adultos debilitados o
ancianos.
La dosis máxima calculada SIEMPRE debe ser menor
en pacientes médicamente comprometidos, debilitados o
ancianos.
Cálculo en mg por cartucho
Anestésico local % mg/ml
X 1.8 ml = mg/cartucho
Articaína 4 40 72
Bupivacaína 0.5 5 9
Lidocaína 2 20 36
Mepivacaína23
2030
3654
Prilocaína 4 40 72
Dosis máximas recomendadas
Anestésico local Fabricante Malamed
mg/Kg DMR mg/Kg DMRArticaína c/VC 7.0 500 7.0 500Bupivacaína c/VC 1.3 90 1.3 90Lidocaína s/VC c/VC
4.46.6
300500
4.44.4
300300
Mepivacaína s/VC c/VC
6.66.6
400400
4.44.4
300300
Prilocaína s/VC c/VC
6.06.0
400400
6.06.0
400400
Dosis máximas sugeridas para pacientes sanos de 70 kg
Anestésico Dosis máxima Cartuchos
Lidocaína 2% 4.4 mg/kg 8.3
Lidocaína 2% +
adrenalina 1:100000 7 mg/kg 13.6
Mepivacaína 3% 4.4 mg/kg 6.48
Mepivacaína 2% +
Adrenalina 1:100000 7 mg/kg 9.2
Prilocaína 3% +
Felipresina 6 mg/kg 7.4
Articaína 4% +
Adrenalina 1:100 000 7 mg/kg 6.8
Bupivacaina 0.5% 1.5 mg/kg 10
Etidocaína 1.5% 8 mg/kg 15
Malamed Lipp