DE( CDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIN/DENUNCIO )

EXPLOTACIN SUBTERRANEA EXPLOTACIN TAJO ABIERTO FUNDICIN Y REFINERIAS

Nombre del Titular Minero(TM.) y/o Emp. ContratistaMinera (E.C.M.) y/o Emp.

Contratista de Actividades TOTAL MES ACUM. MES ACUM. INCAP. FATAL TOTAL INCAP. FATAL TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM.Conexas (CONEXAS) EMPLEADOS OBREROS TRABAJAD.

TM:TM:TM:TM:TM:TM:TM:TM:TM:E.C.M:E.C.M:E.C.M:E.C.M:E.C.M:E.C.M:CONEXAS:CONEXAS:CONEXAS:CONEXAS:CONEXAS:CONEXAS:CONEXAS:

TOTAL

1.- El titular minero deber informar de manera independiente los cuadros estadsticas de incidentes, cuando tenga varias unidades de produccin.2.- En el cuadro precedente deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de produccin (mina, planta, talleres y otros servicios, incluyendo personal de las E.E.)3.- El plazo mximo de presentacin es 10 dias calendario vencido cada mes.4.- Los ndices totales de Frecuencia y Severidad se calcularn incluyendo al personal de las Empresas Especializadas (E.E.)

INDICESACCIDENTAB.

HORAS HOMBRE A C C I D E N T E S TRABAJADASDAS PERDIDOS

( TITULAR )

CUADRO ESTADISTICO DE SEGURIDAD DEL MES ..... DEL 20 ..., EN LA U.E.A. , CONCESIN DENUNCIO

ANEXO N 13CUADRO ESTADISTICO DE SEGURIDAD

TRABAJADORESN DE

ACUMULADO

INDICESSEVERIDAD

INDICESFRECUENCIA

N INCIDENTESN ACCIDENTES

LEVES

DATOS GENERALES

Direccion del Titular : ..............................................................................

Telefono - Fax : .................................... Correo Electrnico ...............................................

Formato Elaborado por : ....................................................................................

Firma del Responsable : .....................................................................................................

ANEXO 13.xls