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Antimicrobianos en el embarazo y la lactancia materna
Dra. Ma Mercedes SomarribaPediatra infectologa
Antimicrobianos durante la lactancia materna
Generalidades antimicrobianos y lactancia materna
Los estudios de experimentacion con otras especies animales no son comparables.Factores que influyen en el paso de la droga a la leche son variables como: solubilidad lipidica, grado de ionizacion, union a las proteinas, peso molecular, o el paso por difusion.Concentracion serica materna no unida a proteinasLa cantidad de ingesta de leche del bebeAbsorcion intestinal de la droga en el infante
Food and drug administration center for drug evaluation and research (FDA, USA) septiembre 2000The pediatric subcommitee of the anti-infective drugs advisory committee,The pregnancy labeling subcommitee of advisory commission for reproductive health drugs
www.fda.gov/cder/ode4/preind
Generalidades antimicrobianos y lactancia materna
La concentracion de nutrientes puede variar en 24 horas segun laalimentacion materna y tambien madurez de la leche.La APP se ha basado en la pequena informacion disponible, series decasos pequenos y en algunos estudios de farmacocineticaExisten 14 estudios controlados: 6 anticonceptivos orales, 5narcoticos, 3 de iodo povidona.Existen 79 estudios de casos, reportados en el mundo, la mayoria fueron reacciones en ninos menores de 2 meses, la mayoria de las drogas actuaban en el sistema nervioso central.
The pediatric subcommitee of the anti-infective drugs advisory committee,The pregnancy labeling subcommitee of advisory commission for reproductive health drugsFood and drug administration center for drug evaluation and research (FDA, USA) septiembre 2000
www.fda.gov/cder/ode4/preind
Generalidades antimicrobianos y lactancia materna
La mayoria de las mujeres suspenden el pecho materno por concepciones erroneasEl real riesgo de las drogas en la lactancia materna no es el riesgo quimico, es el riesgo de suspender la lactancia maternaLas recomendaciones de los medicamentos por las casas comerciales hacen que la lactancia materna se suprima frecuentemente.Como principio general la concentracion de los antibioticos en la leche por lo general son bajas es menor que la dosis terapeutica del lactante.
The pediatric subcommitee of the anti-infective drugs advisory committee,The pregnancy labeling subcommitee of advisory commission for reproductive health drugsFood and drug administration center for drug evaluation and research (FDA, USA) septiembre 2000
www.fda.gov/cder/ode4/preind
Lactancia Materna y antimicrobianos
Si el bebe necesita antibioticos se debe recomendar las dosis apropiadas aunque la madre este recibiendo ese mismo antibiotico.La reaccion mas comun del antibiotico en el infante es la diarrea en un 12%.La mayoria de los casos el antibiotico ofrece mas beneficio queriesgo.La severidad de la infeccion materna es mas importante en la contraindicacion de la lactancia que el uso de antibioticos.Siempre hay que tomar en cuenta las interacciones de drogas que esta ingiriendo la madre y las que esta ingiriendo el infante.
Antimicrobianos durante la lactancia materna y posibles causas para suspender la lactancia
Usualmente compatible con la lactanciaCaucion en el infante con ictericia, prematuro y deficiencia G6PD
Sulfonamida
Usualmente compatible con la lactanciaHemolisis en el infante con deficiencia G6PDNitrofurantoina
Usualmente compatible con la lactanciaHemolisis en el infante con deficiencia G6PDAcido nalidixico
Usualmente compatible con la lactanciaNinguna, puede ser hepatotoxicaIsoniazida
No evaluadoTeoricamente puede afectar el cartilago de crecimientoTodas las fluoroquinolonas
Efecto desconocido sobre el infante que recibe leche materna, pero es posible
Mutageno en vitro, puede descontìnuar la lactancia mientras toma el medicamento hasta 24 horas despues de suspendido el farmaco
Metronidazol
Efecto desconocido sobre el infante que recibe leche materna, pero es posible
Supresion de medula oseaCloranfenicol
Evaluation del comitee sobre las drogasSignos y sintomas reportados en el infanteAgente antimicrobiano materno
American Academy of Pediatrics, RED BOOK 2000, Pag 104
7%51%
0.41 mcg/ml 1hro.36 mcg/ml 3hr
61g IVCefalotina
1%0.2 mcg/ml 1hr 61g POCefalexina
1.6%2.1%
0.41 mcg/ml 4hr0.63 mcg/ml 4hr
1010
1g IV1g IM
Ceftriaxone
7%5.2 mcg/ml 1hr112g IVCeftazidima
8.6%0.58 mcg/ml 2hr41g IVCefoxitina
2.8%0.26 mcg/ml 1hr121g IVCefotaxima
1%0.41 mcg/ml 2hr41g IVCefoperazona
2.3%1.25 mcg/ml 2hr202g IVCefazolina
2%0.46 mcg/ml 1hr41g IVCefamandol
8%1.64 mcg/ml 6hr61g POCefadroxil
0.4%0.6%
0.14 mcg/ml 2hr0.18 mcg/ml 2hr
66
1g IM1g IV
Astreonam
4%0.37 mcg/ml 3hr61g POAmoxicilina
Leche/suero materno %
Microgramos por ml yTiempo de medicion
No de pacientesDosis maternaantibiotico
Excrecion de los antimicrobianos en la leche materna
Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992
2.5mcg/ml105g IVTicarcilina125%2mcg/ml50Trimetropin
0.5-2.6 mcg/ml50.5g POTetraciclina54%0.04mcg/ml101,000000u IMPenicilina G
24%0.2mcg/ml 2hr40.2g PONitrofurantoia
87%3.4 mcg/ml 4hr10.2g POMetronidazol50%0.4 mcg/ml0.4g POEritromicina
38%1.4 mcg/ml 6hr50.15g POClindamicina
Excrecion de los antimicrobianos en la leche materna
Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992
Antimicrobianos durante el embarazo
Cambios fisiologicos en el embarazo
Disminucion en la concentración de la albuminaLa expansion del volumen plasmatico aumenta hasta 1500 a 1600 cc (32 sem)Existe aumento del flujo uterino, renal, piel, mamasDisminucion en el flujo musculoesqueleticoEl flujo hepatico no cambiaExiste alcalosis respiratoria con ph de 7.44Cambios gastrointestinal, disminucion de la acidez gastrica, retardo del vaciamiento gastrico, alteracion en la absorcion.
Factores que influyen en el paso transplacentario de los farmacos
• Solubilidad lipidica• Grado de ionizacion• Peso molecular• Afinidad a proteina• Area de la superficie materno fetal• Flujo sanguineo placentario• Estadio del embarazo y metabolismo placentario
Antimicrobianos durante el embarazo
• La farmacologia clinica en el embarazo no ha sido estudiada de forma sistematica.
• Segun la FDA los farmacos mas utilizados son losantibioticos, analgesicos y narcoticos, otros son los anti-epilepticos, anti-hipertensivos, antiemetico y paraproblemas respiratorios.
• El 15-40% de las mujeres embarazadas reciben antibioticos para infecciones del tracto respiratorio y genitourinario, muchas al final del embarazowww.fda.gov/cder/ode4/preind dic 2000
Antimicrobianos durante el embarazo
Los niveles sericos del feto de los antibioticos como la carbenicilina, cefotaxime, cloranfenicol, y sulfonamidas alcanzan y hasta exceden el nivel materno.Los niveles serico fetales de la dicloxacilina son menores que la oxacilina.Los antibioticos con baja penetracion transplacentaria son: cefalotina, dicloxacilina, eritromicina, nafcilina y tobramicina
www.fda.gov/cder/ode4/preind dic 2000
Efectos adversos de los antimicrobianos en el feto
• Estreptomicina-------ototoxicidad• Amikacina------------ototoxicidad• Gentamicina----------ototoxicidad• Cloranfenicol---------depresion de medula osea y potencial colapso
circulatorio• Tetraciclina-----------depresion de medula osea, decoloracion de los
dientes• Trimetropin------------teratogenicidad en animales• Ciprofloxacina, quinolonas--------decoloracion de los dientes,
alteracion cartilago• Sulfonamidas---------ictericia, anemia hemolitica• Imipenem-------------convulsiones• Nitrofurantoina------anemia hemolitica
Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992
Antimicrobianos que se deben evitar durante el embarazo
PirimetaminaAntiviralesMebendazolPrimaquinaGriseofulvinaClindamicina (evitar por colitis seudomembranosa en lamadre)Eritromicina estolato (evitar por hepatotoxicidad materna)Anfotericina (caucion)
Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992
Casos reportados en la literatura que no se ha observadoreaccion en el feto, administrados durante el II III trimestre
del embarazo
• Amoxicilina• Ampicilina (I y II)• Carbenicilina• Cefazolina (I y II)• Cefoperazone• Cefotaxime• Cefoxitin • Ceftixozime• Ceftriaxone
• Cefuroxime• Cefalexina• Cefalotina• Clidamicina• Cloxacilina• Dicloxacilina• Eritromicina base• Lincomicina• Meticilina• Penicilina G (I y
II)
Las penicilinas pueden sensibilizaral feto, la mayoria son descritas como seguras
Antimicrobianos probablemente seguros para el feto durante el embarazo (riesgo beneficio)
• Rifampicina (sangrado postnatal, vitamina K)
• Isoniacida (probablemente seguro)
• Etambutol(probablemente seguro)
• Pirazinamida(probablente seguro)
• Cloroquina(probablemente seguro
Clasificacion de la FDA antimicrobianoscategoria durante el embarazo
A- Estudios adecuados en mujeres embarazadas y no hay riesgosB- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hay estudios adecuados o en estudios animales existe toxicidad pero en estudios de humanos no hay riesgo.C- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son inadecuados, pero el beneficio del uso puede exceder el riesgoD- Evidencia de riesgo Humano, pero el beneficio del uso puede sobrepesarX.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor riesgo que beneficio
www.fda.gov/cder/ode4/preind, www.noah-health.org
Antimicrobianos Categoria AA- Estudios adecuados en mujeres
embarazadas y no hay riesgos
•No existen
Antimicrobianos categoria BB- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hayestudios adecuados o en estudios animales existe toxicidad pero en
estudios de humanos no hay riesgo.
• Penicilinas • Penicilinas mas inhibidores de B lactamasa• Cefalosporinas • Aztreonam• Eritromicina• Azitromicina• Metronidazol• Vacomicina• Anfotericina B• Praziquantel• Didanosina• Famciclovir
Antimicrobianos categoria CC- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son
inadecuados, pero el beneficio del uso puede exceder el riesgo.
GentamicinaMoxalactamImipenem cilastatinaClaritromicinaFluoroquinolonasSulfonamidasTrimetropinFluconazolItraconazolKetoconazolMebendazolMefloquinePentamidina
MebendazolMefloquinePentamidinaPyrimetaminaIsoniacidaRifampicinaDapsoneFoscarnetGamciclovirRimantadinaStavudineZalcitabinezidovudina
Antimicrobianos categoria DD- Evidencia de riesgo Humano, pero el beneficio del uso puede
sobrepesar
AmikacinaTetraciclinaNetilmicinaTobramicina
Estreptomicina
Antimicrobianos categoria XX.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor
riesgo que beneficio
• Quinina
Muchas gracias