Post on 03-Jun-2015
ASMA AGUDA
D R . D I O M E D E S C E R R U D M R M E D I C I N A I N T E R N A
ASMA AGUDA
ASMA AGUD
A
DISNEA
TOS
SIBILANCIAS
APRETASÓN
ASMA AGUDA: CARACTERÍSTICA DISMINUCIÓN DEL
FLUJO ESPIRATORIO
PEF
FEV1
NOTA: EN OCASIONES LA PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR ESTÁN IMPORTANTEMENTE COMPROMETIDAS AÚN SIN LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS
HISTORIA CLÍNICA:
Características:
• Hx. Clínica Corta y dirigida
• Severidad y duración de los síntomas
• Limitaciones al ejercicio
• Síntomas nocturnos
• Medicamentos en uso , su dosis usual y de rescate
• Tiempo de aparición de síntomas y su posible agente causal
• Factores de riesgo para asma fatal
EXÁMEN FÍSICO:
• Debe valorar la severidad
• Debe identificar causas precipitantes (pneumonía, pneumotorax, atelectasias)
• Valorar pruebas de función respiratoria como PEF y/o FEV1
• GSA sólo si en la valoración inicial no podemos determinar si hay un grado de hipoxemia severa
• Saturación debe ser monitorizada y es un buen predictor de la necesidad de hospitalización , <92% (Evidencia C)
CUANDO DEBEN BUSCAR ASISTENCIA MÉDICA
1. El ataque es grave:
2. La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni es mantenida al menos durante 3 horas
3. No hay mejoría en el plazo de 2 a 6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales
4. Si hay deterioro posterior
Disnea en reposo, inclinado hacia delante, habla entrecortada, adormecido o desorientado, bradicardia o FR>30xmin.
Las sibilancias son muy fuertes o ausentes
Pulso >120/min
PEF <60% DEL VALOR PREDICTIVO O DEL MEJOR VALOR PERSONAL AL INICIO DEL TRATAMIENTO
PTE. EXHAUSTO O CANSADO
DETECTAR PTES EN RIESGO PARA ASMA CASI FATAL
ASM
A C
ASI
FATA
LHx. Previa de ET y ventilación
Hosp. o utilizado DE en el último año
Reciben o han recibido reciente glucocorticoides orales
Ptes. Dependiente de altas dosis de SABA (> 1 canister por mes)
No están utilizando corticoides inhalados
Problemas Psiquiátricos o psicosociales, que utilizan sedantes
Con hx. de incumplimiento del plan de tx del asma
VALORACIÓN DE LA SEVERIDADFalta
de aire
Habla
Nivel de
alerta
Frecuencia
respiratoria
Uso de múscul
os accesor
ios
Sibilancias Pulso
Pulso Paradój
ico
PEF luego
de terapia brocodilatadora inicial
Nivel de PaO2 y PaCO2
SaO2
Falta de aire
Leve Moderada severa Inminente falla resp
Camina hablar Al descanso
HABLA
LEVE MODERADA
SEVERA FALLA RESP
Oraciones frases palabras
Nivel de Alerta
LEVE MODERADA
SEVERA FALLA RESP
Puede estar
agitado
Usualmente agitado
Usualmente agitado
confuso
FRECUENCIA RESPIRATORIA
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
Aumentada Aumentada >30 Depresión
Ms accesorios y retracciones supraesternales
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
No Usual Usual Movimientos Paradójicos toraco-abd
SIBILANCIAS
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
Moderadas predominio espiratoria
s
Audibles Audibles aún a
distancia
Ausencia
Pulso/min
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
<100 100-120 >120 Bradicardia
Pulso Paradójico
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
Ausente Puede estar
Presente
Común > 25 mmHg
Ausente indica fatiga
PEF LUEGO DE TERAPIA INICIAL CON BRONCODILATADOR
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
> 80% 60-80% < 60%
PaO2 aire ambiente y/o PaCO2
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
PaO2 normal
PaCO2<45
> 60 mmHg< 45
mmHg
<60 mmHg>45
mmHg; posible
falla respiratoria
SATURACIÓN
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
> 95% 91-95% <90%
PILARES DEL TRATAMIENTO
Metas del tx: Aliviar la obstrucción y la
hipoxemia
Iniciar el tratamiento Monitoreo del PEF
Requiere el uso de departamento de Urgencias
Educación del paciente en Detectar asma aguda
MA
NEJO
DE E
XA
CER
VA
CIÓ
N E
N
CA
SA
-ALG
OR
ITM
O
TRATAMIENTO EN DEPARTAMENTE DE URGENCIAS (DE)
TRATAMIENTO
OXÍGENO:
• PARA LOGRAR SaO2 > 90%
• ADMIINISTRADO: CÁNULA NASAL O MÁSCARA
• DEBE SER TITULADO CON OXÍMETRO DE PULSO
BRONCODILATADORES1. β 2 AGONISTA DE RÁPIDA ACCIÓN (SABA)• NIVEL DE EVIDENCIA A • TERAPIA CONTINUA COMO INTERMITENTE (EVIDENCIA
CONTRADICTORIA)2. BROMURO DE IPATROPIO:
SABA
BROMURO DE
IPATROPIO
1. ↑ EFECTO BRONCODILATADOR B
2. ↓ TAZAS DE HOSPITALIZACIÓN A
3. MEJORÍA EN EL PEF FEV 1 B
TRATAMIENTO3. TEOFIILINA:
• MÍNIMA IMPORTANCIA EN LAS EXACERVACIONES AGUDADAS DEL ASMA
• ASOCIADO EFECTOS SEVEROS Y POTENCIALMENTE FATALES
• MENOR EFECTO BRONCODILATADOR QUE β2 AGONISTASGLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS:
• FALLO EN LA TERAPIA Β2 AGONISTA (A)• SE DESARROLLE LA EXACERVACIÓN A PESAR QUE EL PTE
ESTE TOMANDO CORTICOIDES ORALES (A)• EXACERVACIONES PREVIAS QUE HAN REQUERIDO
CORTICOIDES ORALES (A)• CORTICOIDES ORALES SON TAN EFECTIVOS COMO IV• CORTICOIDES ORALES REQUIEREN 4 HORAS PARA PRODUCIR
MEJORÍADOSIS:HOSPITALIZADOS: (B)60-80 MGS METILPREDNISOLONA UNA ÚNICA DOSIS DIARIA IV300-400 MGS DE HIDROCORTIZONA DOSIS DIARIA DIVIDIDA IV1 MG/Kg PREDNISONA VOLA TERAPIA DEBE MANTENERSE POR UN PERIODO DE 7 DÍAS
TRATAMIENTO:
SULFATO DE MAGNESIO:
• DOSIS DE 2 G EN INFUSIÓN EN 20 MINUTOS
EVIDENCIA A
ADULTOS CON FEV1 DE
25-30%
ADULTOS Y NIÑOS SIN
MEJORÍA EN EL TX INICIAL
NEBULIZADO CON SBT OFRECE MEJOR
BENEFICIO QUE EN SSN
TRATAMIENTOGLUCOCORTICOIDES INHALADOS EN ASMA AGUDA:
• PTES EGRESADO CON PREDNISONA ORAL + BUDESONIDA INH MENOS TAZAS DE RECAIDAS QUE CON PREDNISONA SOLA (A)
• DOSIS ELEVADAS DE GLUCOCORTICOIDES INH LOGRAN TAZAS DE RECAIDAS SIMILARES A 40 MG DE PREDNISONA ORAL (A)
CORTICOIDES INAHALADOS ALTAS DOSIS
SABA
- MEJOR EFECTO BRONCODILATA
DOR (B)
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS
• SEDANTES
• DROGAS MUCOLÍTICAS
• TERAPIA DE TORAX/FISIOTERAPIA
• HIDRATACIÓN CON GRANDES VOLÚMENES DE LÍQUIDOS
• ANTIBIÓTICOS
• EPINEFRINA AL MENOS QUE SE TENGA ANAFILAXIA Y ANGIOEDEMA
CRITERIOS PARA EGRESO U HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZAR
• FEV1/PEF < 25% ANTES DE INICIO DE TX
• FEV1/PEF<40% POST TX
EGRESAR CON CAUTELA
• FEV1/PEF DE 40-60% POST TX
EGRESO
• FEV1/PEF>60% POST TX
RECOMENDACIONES A SU EGRESO:
1. SIETE DÍAS DE CORTICOIDES ORALES
2. SABA TANTO COMO SE NECESITE , HASTA LLEGAR A SU DOSIS HABITUAL
3. BROMURO IPATROPIO SÓLO EN LA FASE AGUDA
4. INICIAR CORTICOIDES INHALADOS
5. DOCENCIA SOBRE PEF Y PLAN DE ACCIÓN
6. IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES
7. REVALUAR TERAPÉUTICA DIARIA Y SUMINISTRAR CORTICOIDES ORALES PARA FUTURAS EXACERVACIONES
8. CITA CON ESPECIALISTA PARA SEGUIMIENTO
TRATAMIENTOREVALUAMOS LUEGO DE 1 A 2 HORAS
EN RESUMEN:
SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA• USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS RESPIRATORIOS• HABLA ENTRECORTADA • INABILIDAD PARA ACOSTARSE EN DECÚBITO• DIAFORESIS• AGITACIÓNSIGNOS CLÍNICOS DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE• INCAPACIDAD PARA MANTENER EL ESFUERZO RESPIRATORIO• CIANOSIS CON PaO2 < 60 mmHg• DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA• HIPERCAPNIA PaCO2 > 45 mmHgAÚN SIN ESTOS SIGNOS DE ALARMA PUEDE HABER OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA QUE PONGA EN PELIGRO LA VIDA
EN RESUMEN
VALORACIÓN: 1. PEF ES LA PRINCIPAL MEDIDA PARA PREDECIR SEVERIDAD:PEFR < 40 DE LO PREDICHO (<200 L/min ) INDICA OBSTRUCCIÓN SEVERA2. HIPOXEMIA SEVERA ≤95% A PESAR DE O2
POR MÁSCARA 3. GAS: • NO SON NECESARIOS EN EL MANEJO DEL PTE EN LOS PRIMEROS MINUTOS ( AL MENOS QUE NO
SE CUENTE CON UN SATURÓMETRO)• HIPERCAPNIA NO SE DESARROLLA CON UN PEF <25% (<100 A 150 L/min)TOMAR GSA:• PEF DE 30 A 50 % DE LO PREDICHO• AQUELLOS QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO INICIAL O HALLA UN DETERIORO CLÍNICO4. RX TORAX. NO SON DE AYUDA EN EL ABORDAJE INICIAL AL MENOS:• SE SOSPECHE DE COMPLICACIONES ( PNEUMONÍA, PNEUMOTORAX )• DUDA DIAGNÓSTICA• RIESGO ALTO ( USO DE DROGAS IV, INMUNOCOMPROMISO, ENF. PULMONAR CRÓNICA, FALLA
CARDIACA)
TRATAMIENTO:
1. β 2 AGONISTA INHALADO:
• SALBUTAMOL 2.5 a 5mg cada 20 min nebulizado
• 10 a 15 mgs nebulizados por 1 hora
• 4 a 8 puffs cada 20 minutos hasta por 4 horas
2. OXÍGENO:
La cantidad necesaria para mantener SaO2 > 92% ( 95% embarazadas)
3. ASEGURAR VÍA INTRAVENOSA:
Para medicamentos o para infusión de líquidos
4. BROMURO DE IPATROPIO:
• 500 mcg nebulizado cada 20 minutos por 3 dosis
• 8 puff cada 20 minutos hasta por 3 horas
5.GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS:
• Metilprednisolona 60 a 125 mgs iv ( Falla respiratoria inminente )
• Prednisona de 40 a 60 mg VO
• Alternativas: dexametasona 6 a 10 mg IV o hidrocotizona 150 a 200 mg IV
6. SULFATO DE MAGNESIO:
• 2 g IV en 20 minutos para falla respiratoria inminente o exacervaciones que siguen siendo severas luego de una hora de terapia broncodilatadora
TRATAMEINTOS ADICIONALES
1. EPINEFRINA:
• Para pacientes que se sospeche reacción anafiláctica, Epinefrina 0.3 a 0.5 mg IM
• Asma severa pero sin evidencia de reacción anafiláctica, Epinefrina 0.3 a 0.5 mg SC
• Terbutalina 0.25 mg SC cada 20 min por 3 dosis para asma severa que no responde a tratamiento estandar
NOTA: Dar terbutalina o epinefrina, pero no ambosENTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIÓN:1. La decisión de entubar durante los primeros minutos de un ataque
de asma severo es clínica• Disminución de la frecuencia respiratoria• Deterioro del estado de alerta• Imposibilidad de esfuerzo respiratorio• Hipoxemia severa
METAS ET:Mantener adecuada oxigenación y ventilación además de minimizar presiones elevadas en la vía aérea:• Usar flujos elevados 80 a 100 L/min• Bajos volúmenes tidales de 6 a 8 cc/Kg• Frecuencias respiratorias bajas de 10 a 14 por minuto• ↑PaCO2 es tolerada para evitar barotrauma ( Hipercapnia
permisiva)
GRACIAS