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Cáncer Colorrectal
Juan Ignacio Maldonado N.Mayo 2012
Epidemiología
El Cáncer Colorrectal (CRC) es una patología frecuente y letal.
La incidencia de CRC y la mortalidad varía ampliamente alrededor del mundo.
Globalmente, es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres, y el segundo en mujeres.
Ambas tasas son substancialmente más altas en los hombres que en las mujeres.
Epidemiología
Se estima que 143.460 casos nuevos serán diagnosticados en USA durante el 2012, incluyendo 103.000 casos de cáncer de colon y 40.000 de cáncer de recto.
Aproximadamente 51.690 americanos morirán por este cáncer durante este año.
A pesar de que la mortalidad ha ido declinando progresivamente, sigue siendo la segunda causa más común de muerte por cáncer en USA.
Epidemiología
En Chile:
MEN WOMEN TOTAL
Incidence Mortality Incidenc
e Mortality Incidence Mortality
Prostate Stomach Breast Gallblad. Prostate Stomach
Stomach Prostate Gallblad. Breast Breast Lung
Lung Lung Cervix. Stomach Stomach Gallblad.
Colorect. Colorect. Colorect. Lung Lung Colorect.
Kidney Gallblad. Stomach Colorect. Colorect. Prostate
GLOBOCAN 2008. World Health Organization
Factores de Riesgo
Factores que influyen en las recomendaciones de screening: Síndromes de CRC Hereditarios: Poliposis
Adenomatosa Familiar; Síndrome de Lynch (HNPCC).
Historia personal o familiar de CRC esporádico o pólipos adenomatosos.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.
Factores de Riesgo
Factores que podrían influir en las recomendaciones de screening: Raza y género.
Acromegalia.
Trasplantados renales e Inmunosupresión.
Factores de Riesgo
Factores que no influyen en las recomendaciones de screening: Diabetes Mellitus e Insulinorresistencia. Terapia antiandrogénica. Colecistectomía. Alcohol. Obesidad.
Factores Protectores
Actividad Física.
Dieta: Frutas y vegetales, fibra, folato y ácido fólico, vit. B6, calcio, almidón resistente, magnesio, ajo, consumo de pescado.
Fármacos: AAS, Aines, TRH, estatinas, antioxidantes, bifosfonatos.
Etiopatogenia
Genes Supresore
s de tumores
Inestabilidad de
Microsatélite
Oncogenes
Vía de Perdida de la Heterocigosidad
Vía de Error de la Replicación
Epitelio Normal
Epitelio Displásico
Adenoma Temprano
Adenoma Intermedio
Adenoma tardío
Carcinoma
APC
K-ras
DCC
p53
Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%)
Poliposis Adenomatosa Familiar: Corresponden a <1% de los CRC.
En la presentación típica, numerosos adenomas colónicos aparecen durante la infancia.
Los síntomas aparecen a edad promedio 16 años y el CRC ocurre en 90% de los no tratados a los 45 años.
Es causada por mutaciones en la línea germinal en el gen APC localizado en el cromosoma 5.
Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%)
Cáncer de Colon No polipósico Hereditario (CNPH) o Síndrome de Lynch: Síndrome autosómico dominante. Corresponde a un 3-5% de los adenocarcinomas de
colon. Edad de inicio temprana y predominio de lesiones
en colon derecho. Edad promedio de cáncer inicial es a los 48 años,
aunque hay varios casos en que lo inician a los 20 años.
Asociación a cánceres extracolónicos: endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, hígado, cerebro, pelvis renal o ureter.
Manifestaciones Clínicas
•Dolor abdominal
44%
•Cambio en hábito intestinal
43%
•Hematoquezia o melena
40%
•Debilidad
20%
•Anemia sin otros sintomas GI
11%
•Pérdida de peso
6%Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations.
Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B, Riggs M.South Med J. 1991;84(5):575.
Complicaciones
• Colon izquierdo• Válvula ileocecal
OBSTRUCCIÓN (8-21%)
• Peritonitis fecaloidea• Plastrón-Absceso
PERFORACIÓN (4-8%)
• Ulceración (invasión y compromiso vascular)
HEMORRAGIA (1% GRAVES)
Enfermedad Metastásica
Aproximadamente un 20% de los pacientes en USA tiene metástasis al momento de la presentación.
El CRC puede extenderse por vía linfática, hematógena, por contigüidad y por rutas transperitoneales.
Los principales sitios de
metástasis son linfonodos regionales, hígado, pulmones y peritoneo.
La presencia de dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, saciedad precoz, adenopatías supraclaviculares o nódulos periumbilicales son signos de enfermedad metastásica.
Localización
La localización del tumor primario puede tener significancia pronóstica.
Cánceres que surgen en o más por debajo de la reflexión peritoneal tienen peor sobrevida a 5 años que los que surgen más proximal.
En el recto, los cánceres distales tienen peor pronóstico que los más proximales.
En USA y en el mundo, desde los últimos 50 años ha habido una gradual tendencia hacia el cáncer de colon derecho o proximal.
El mayor aumento en incidencia es en el cáncer primario cecal.
Localización
CRC Sincrónico: Se define como la presencia de 2 o más tumores primarios distintos separados por intestino normal y no causados por extensión directa o metástasis 3-5%.
CRC Metacrónicos: Se define como la presencia de nuevos tumores no anastomóticos que surgen al menos 6 meses después del diagnóstico inicial1,5-3% en los primeros 5 años postoperatorios, alcanzando un 9% luego de varias décadas en sobrevivientes de un cáncer primario.
Diagnóstico
EL CRC debe sospecharse con 1 o más de los síntomas y signos descritos, o puede ser asintomático y descubierto por screening de rutina.
1- Colonoscopia: Es el test diagnóstico más preciso en sujetos sintomáticos. Permite localizar y tomar biopsias, detectar neoplasias sincrónicas y remover pólipos.
Diagnóstico
2- Enema Baritado y Colonografía TC: En un 5% de los pacientes la colonoscopía no es capaz de alcanzar el tumor por razones técnicas, por lo que en estos casos el EB de doble contraste o la Colonografía TC pueden proveer diagnóstico radiológico.
Colonografía TC (Pólipo)
Diagnóstico DiferencialMasas Colónicas
Lesiones Malignas Adenocarcinoma Linfoma no-Hodgkin Tumor Carcinoide Sarcoma de Kaposi Cáncer de Próstata
Lesiones BenignasColitis de CrohnDiverticulitisEndometriosisUlcera rectal solitariaLipomaTuberculosisAmebiasisCytomegalovirus Infección fúngicaLesion extrínseca
Etapificación
La etapa patológica al diagnóstico sigue siendo el mejor indicador pronóstico a largo plazo en el cáncer de colon y en el de recto.
El Sistema de Etapificación TNM de la AJCC/UICC es el preferido para el CRC.
Clinical manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer.Dennis J Ahnen, Finlay A Macrae, Johanna Bendell.
UpToDate, 2012
AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th edition,
Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds) (Eds),Springer, New York 2010. p.143
Etapificación
Etapificación preoperatoria: Examen Físico + TAC T-A-P.
Cáncer Recto: Tacto rectal + Sigmoidoscopía/ECO/RMN.
Metástasis hepáticas: FA + RMN con contraste.
TNM 2010
TNM 2010
PronósticoCáncer de Colon
La sobrevida a 5 años de acuerdo a la etapa del tumor al momento del diagnóstico( usando los criterios AJCC 2002 de 119.363 pacientes con cáncer de colon reportados a la SEER entre 1991 y 2000:
PronósticoCáncer de Colon
PronósticoCáncer de Recto
Tratamiento
Cáncer de colon y recto superior TNM I: Resección. TNM II: Resección. Quimioterapia (QT) discutible. TNM III: Resección + QT 6 meses. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. T4 colon asc/desc. o margen (+): Radioterapia
(RT).
Cáncer de recto medio e inferior TNM I: Resección. TNM II: Resección. QT+ RT preoperatoria
discutible. TNM III: Resección + QT + RT preoperatoria. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. T3/T4: QT + RT preoperatoria (neoadyuvante).
≥50 AÑOS, HASTA <10 AÑOS DE EXPECTATIVA DE VIDA Ó≤20 AÑOS, REEVALUADO c/5 AÑOS CON:1. Pólipo o CCR previo2. PAF o Lynch3. Familiar de 1º con CCR4. 2 familiares de 2º con CCR5. EII + Pancolitis/>8 to 10 años
VISUALIZACIÓN DEL COLON
(BIOPSIAR PÓLIPO >6mm)
Colonoscopía c/10 años
Colonografía TC c/5 años
Sigmoidoscopía c/5 años
VISUALIZACIÓN NO ES FACTIBLE
(TEST DE HEMORRAGIAS
OCULTAS)
Inmunoquímica anual
(2-3 muestras)
Guaiaco anual(3 muestras)
DNA ¿c/5 años?
Test de hemorragias ocultas (Guaiac-based):• Inconvenientes: Pólipos no suelen sangrar; muchos falsos
(+), sobre todo si se rehidrata. • Hemoccult SENSA (S64-80%, E87-90%) recomendado.• Hemoccult II (S25-38%, E98-99%), baja sensibilidad.
Screening (…) for the early detection of CR. cancer (…), 2008. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA.
CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130.
Screening
Seguimiento
Marcadores Tumorales: Varios marcadores han sido asociados a CRC,
particularmente el Antígeno Carcinoembrionario (CEA) y el Antígeno Carbohidrato (CA) 19-9.
Baja capacidad diagnóstica (No útil como screening).
Factores pronósticos: CEA>5ng/ml preoperatorio peor pronóstico.
Seguimiento: Niveles que no se normalizan tras la resección quirúrgica enfermedad persistente.
GRACIAS…