CÁNCER DE TIROIDES DIAGNÓSTICO

Y

TRATAMIENTO

CÁNCER DE TIROIDES PREVALENCIA (1) EE.UU: 1% de todas las neoplasias malignas.

36 casos x 1,000,000/años de individuos

Mortalidad de 6:1,000,000.

Raro en niños, aumenta su frecuencia con la edad.

Prevalencia en autopsias 0.1 – 2.7%

MÉXICO: Incidencia Mx. 6ª en hombre. 5ª década en mujer

Predomina en la mujer en proporción de 5 :1.

CÁNCER DE TIROIDES CLASIFICACIÓN Y FRECUENCIA

TIPO DE CARCINOMAS. % Papilar (incluido mixto, Papilar y Folicular) 75

Folicular 16

Medular 5

Anaplásico indiferenciado 3

Diversos tipos : Linfoma, CA de células escamosas hemangioendotelioma maligno, teratomas y CA metastásicos. 1

CARCINOMA PAPILAR PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS

Constituye el 60 al 80% de todos carcinomas.

Más común en el género femenino (3 : 1).

Presencia: a cualquier edad, más en niños y adultos jóvenes.

50% de los casos ocurren antes de los 40 años.

Después de los 45 años tiende a ser más agresivo.

Antecedente de radioterapia en la infancia.

CARCINOMA PAPILAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (1)

En general se presenta como un nódulo firme, solitario y frío en el gammagrama.

Sólido al ultrasonido y claramente diferente del resto de la glándula.

En el bocio multinodular, por lo regular se manifiesta como “nódulo predominante”

más grande, más firme y distinto del resto de tejido tiroideo.

CARCINOMA PAPILAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (2) En niños, 10% de los CA papilares se presentan

con adenomegalia cervical, pero un examen cuidadosa revela un nódulo “frío” tiroideo.

La hemorragia, necrosis y formación de quistes son raros en el nódulo maligno.

El CA papilar puede encontrarse por accidente como un foco microscópico de cáncer en la porción de la glándula extirpada por otros

razones, como Enfermedad de Graves

o bocio multinodular.

CARCINOMA PAPILAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (3)

CRECIMIENTO: muy lento.

DISEMINACIÓN POR VÍA LINFÁTICA:

*Desde su lugar inicial a otras partes de la tiroides. *A los ganglios pericapsulares y regionales, donde

permanece fijo durante años.

*Invasión a estructuras adyacentes y metástasis a distancia en fase tardía.

LOCALIZACIÓN: *Multicéntrico y frecuentemente bilateral.

CARCINOMA PAPILAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (4)

En ancianos puede hacerse más agresivo e invadir músculos locales y tráquea.

En etapas tardías puede diseminarse hasta el pulmón.

La muerte por lo general se debe a enfermedad local con invasión de tejidos profundos del

cuello y en menor grado a metástasis pulmonares extensas.

También en ancianos un CA papilar de larga evolución y desarrollo lento, puede crecer con rapidez y convertirse en indiferenciado

o anaplásico.

CARCINOMA PAPILAR HISTOPATOLOGÍA

Epitelio columnar que forma pliegues y proyecciones papilares con tallos de tejido

conjuntivo.

Núcleos celulares grandes y pálidos que contienen cuerpos de inclusión intranucleares

claros, cristalinos.

En 40% de casos se forman esferas laminadas calcificadas “cuerpos de psamoma” (arena), que se identifican en la Rx. De cuello.

CARCINOMA PAPILAR DIAGNÓSTICO.

Gammagrama: Imagen de nódulo frío.

Ultrasonido: Nódulo sólido.

Citología por aspiración:Confirma el diagnóstico.

Pruebas de función tiroidea: Normales.

CARCINOMA PAPILAR MORTALIDAD

Menor del 10% a diez años.

Por lo general afecta a individuos mayores de 40 años con invasión a tejidos profundos.

Con menor frecuencia con metástasis pulmonares , óseas o cerebrales.

CARCINOMA PAPILAR

CARCINOMA FOLICULAR PREVALENCIA

Ocupa el 2º. lugar en frecuencia entre los tumores tiroideos malignos 15 a 25%.

Promedio 16%.

Aparece en edades más avanzadas que el papilar, en general después de los 40 años.

Más común en zonas con deficiencia de yodo.

Afecta principalmente al género femenino.

CARCINOMA FOLICULAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (1)

Se manifiesta como un nódulo móvil o fijo.

Consistencia firme.

Rara vez hay adenopatía cervical.

El dolor y los síntomas de compresión de órganos del cuello se inician tardíamente.

La agresividad del tumor está en relación directa con la edad del paciente.

CARCINOMA FOLICULAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (2)

Grado de malignidad variable.

Más agresivo que el Papilar.

Las metástasis a ganglios regionales son raras.

Diseminación hematógena temprana a hueso, pulmón e hígado.

Puede ser indistinguible del adenoma folicular excepto por la invasión capsular o vascular.

CARCINOMA FOLICULAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (2)

Tiene la capacidad de concentrar yodo radioactivo y formar tiroglobulina y rara vez sintetizar T3 y T4.

El “cáncer tiroideo funcional” casi siempre es Carcinoma Folicular.

El gammagrama muestra imagen de nódulo funcionante así como captación extraglandular por las

metástasis , cuando son de predominio folicular.

Esta característica hace que estos tumores tengan mayor posibilidad de responder al tratamiento con

yodo radioactivo

CARCINOMA FOLICULAR HISTOPATOLOGÍA

La neoplasia presenta folículos pequeños e invasión capsular

y/o vascular.

Las células son cuboides con núcleos grandes, alrededor del folículo que a

menudo contienen coloide denso.

CARCINOMA FOLICULAR MORTALIDAD

En lesiones de poca agresividad la sobrevida a diez años es hasta de 86%.

En las formas invasivas severas, la sobrevida a diez años solo llega al 44%.

En pacientes no tratados, la muerte se debe a extensión local o metástasis hemáticas a distancia con compromiso amplio de hueso, pulmones y vísceras.

CARCINOMA FOLICULAR

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE

Es una variante del carcinoma folicular, caracterizado por grandes células

individuales con citoplasma que se tiñe de rosa,lleno

de mitocondrias.

Se comporta como cáncer folicular, excepto que rara vez capta el yodo radioactivo.

Los carcinomas mixtos, papilar y folicular, se comportan más como papilar.

Se puede utilizar la secreción de tiroglobulina por carcinoma folicular para vigilar el curso de la

enfermedad.

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE

CARCINOMA ANAPLÁSICO INDIFERENCIADO

PREVALENCIA Y CUADRO CLÍNICO (1)

Comprende el 10% de todos los carcinomas tiroideos.

Aparece después de los 50 años,

Más frecuente en el sexo femenino.

Se presenta como un nódulo tiroideo de crecimiento rápido en término de semanas.

Puede detectarse en un bocio de larga evolución.

CARCINOMA ANAPLÁSICO INDIFERENCIADO CUADRO CLÍNICO (2)

Diseminación extensa.

Invasión a estructuras vecinas.

Ocasiona disfagia, disnea y disfonía.

En casos severos progresa a crisis de insuficiencia respiratoria, asfixia a menos que se efectúen maniobras de descompresión o intubación traqueal.

CARCINOMA ANAPLÁSICO INDIFERENCIADO HISTOPATOLOGÍA

Es un tumor no encapsulado

Posee células atípicas con mitosis numerosas de patrones variados.

Los tipos celulares comprenden:

* El fusiforme.

* Las multinucleadas gigantes.

* Las células pequeñas.

CARCINOMA DE CÉLULAS GIGANTES

CARCINOMA ANAPLÁSICO INDIFERENCIADO CUADRO CLÍNICO (3)

EXPLORACIÓN FÍSICA Masa de superficie irregular,

consistencia pétrea.

Presencia de zonas fluctuantes que habitualmente corresponden a

zonas de necrosis.

Dolorosa.

Adenopatía cervical presente.

CARCINOMA ANAPLÁSICO INDIFERENCIADO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MORTALIDAD

Linfoma.

Variedad indiferenciada del carcinoma medular.

La muerte se produce por extensión local masiva en unas semanas después de

haberse hecho el diagnóstico.

Hay metástasis hematógenas en el 100% de los casos. El tumor es resistente a la radioterapia

y quimioterapia.

ADENOCARCINOMA SÓLIDO

CARCINOMA MEDULAR PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS

Es una enfermedad de células C o parafoliculares derivadas del último

cuerpo braquial.

Estas células secretan: Calcitonina, histamina, serotonina, prostaglandinas y

otros péptidos.

Comprende el 5-10% de las neoplasias malignas tiroideas.

Se presenta después de los 50 años. Más frecuente en el género femenino.

CARCINOMA MEDULAR PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS

Presentación esporádica (70 a 80%).

Familiar (30%) asociado a neoplasia endócrina múltiple.

* NEM II a o S. de Sipple: CA medular, feocromocitoma y adenomas paratiroideos.

* NEM II b: CA medular, feocromocitomas y neuromas múltiples de lengua,

labio e intestino.

CARCINOMA MEDULAR CUADRO CLÍNICO

Se manifiesta como un nódulo o masa tiroidea no captante con o sin adenopatía cervical.

Diseminación por vía hematógena y linfática.

Metástasis a mediastino, hígado y excepcionalmente a hueso.

Crecimiento lento, es raro un comportamiento agresivo.

Grado de malignidad entre el CA folicular y el anaplásico, pero menor que el anaplásico.

CARCINOMA MEDULAR HISTOPATOLOGÍA

Imagen microscópica en hojas de células separadas por una sustancia que se tiñe de rosa con características

de amiloide.

Este material capta el congo rojo.

El amiloide consiste en cadenas de calcitonina dispuestas de manera

fibrilar.

CARCINOMA MEDULAREL DIAGNÓSTICO SE ESTABLECE CON:

La historia familar.

Cifras basales de calcitonina.

Pruebas dinámicas.

Biopsia por punción.

• La calcitonina y el antígeno carcinoembrionario secretados por el tumor, son marcadores útiles en

la clínica para el diagnóstico y vigilancia del paciente.

CARCINOMA MEDULAR DIAGNÓSTICO CALCITONINA

Criterios diagnósticos con base en los valores normales de Calcitonina sérica

de 50 a 100 ng/dl.

Sospecha: Calcitonina de 100 a 200 ng/dl.

Diagnóstico: Calcitonina > de 200 ng/dl.

“Con estas últimas cifras no se requieren pruebas dinámicas”

CARCINOMA MEDULAR DIAGNÓSTICO “PRUEBAS DINÁMICAS” (1) INFUSIÓN DE CALCIO ESQUEMA STANDARD

Infusión IV continua de 2-4 mg/ kg/ h, con solución de cloruro o gluconato de calcio. Medir calcitonina cada hora.

RESULTADOS: Sospechoso: Elevación de calcitonina de 100-200 ng/dl

sin antecedentes familiares, ni datos clínicos.

Con cuadro clínico y Antec. Fam, de CA medular es igual a hiperplasia maligna y se justifica la tiroidectomía

Diagnóstico: Calcitonina > de 200 ng/dl aún sin Antc. familiares.

CARCINOMA MEDULAR DIAGNÓSTICO “PRUEBAS DINÁMICAS” (2)

INFUSIÓN DE CALCIO ESQUEMA CORTO.

Administración IV lenta (5 a 10’) de solución de gluconato de Calcio, 3 mg/kg/, . Medir calcitonina a los 5,10, 30 y 60’.

RESULTADOS:

Sospechoso: Elevación de calcitonina de 100-200 ng/dl sin antecedentes familiares, ni datos clínicos.

Con cuadro clínico y Antec. familiares, de CA medular es igual a hiperplasia maligna y se justifica la tiroidectomía

Diagnóstico: Calcitonina > de 200 ng/dl aún sin Antc. familiares.

CARCINOMA MEDULAR DIAGNÓSTICO “PRUEBAS DINÁMICAS” (3)

INFUSIÓN DE PENTAGASTRINA.

Administración en bolo IV de 0.5 ug/kg.

Medir Calcitonina a los 0, 5, 10 y 15’.

RESULTADOS Sospecha: entre 100 a 200 ng/dL.

Diagnóstico: Mayor de 200 ng/mL.

CARCINOMA MEDULAR DIAGNÓSTICO “PRUEBAS DINÁMICAS” (4)

OMEPRAZOL. Tab. De 20 mg 2/día/3 días.

El 4º. Día a las 9.00 hs. Se toma muestra de sangre para medir calcitonina.

RESULTADOS Sospecha: entre 100 a 200 ng/mL

Diagnóstico: mayor de 200 ng/dL

CARCINOMAS DIFERENCIADOS CLASIFICACIÓN EN ESTADÍOS “DeGroot”

ESTADÍOS I.- Intratiroideos.

II.- Metástasis ganglionares.

III.- Afectados los tejidos vecinos (en especial músculos).

IV.- Con metástasis a distancia.

CÁNCER DE TIROIDES TRATAMIENTO

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS. Cirugía.

Administración de I-131.

Radioterapia externa.

Quimioterapia.

Supresión con hormonas tiroideas.

CARCINOMA PAPILAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (1)

Resección de tumor y extensiones a tejidos adyacentes.

Lobectomía unilateral, a menos que el lóbulo contralateral esté involucrado en el momento de

explorar el cuello.

Tiroidectomía total.

Tiroidectomía subtotal.*

* La eliminación del lóbulo con tumoración dominante y la casi totalidad del contralateral es con el fin de preservar

función tiroidea.

CARCINOMA PAPILAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (2)

POR EXTENSIÓN A LOS GANGLIOS LINFÁTICOS O TEJIDOS VECINOS, (ESTADÍOS II Y III).

Tiroidectomía y Disección radical modificada del cuello que abarca:

- Extirpación de músculos pretiroideo.

- Esternocleidomastoideo.

- Ganglios linfáticos involucrados.

- En ocasiones de la vena yugular interna.

CARCINOMA PAPILAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (3)

Tiroidectomía total. Por ser las metástasis a distancias frecuentes.

Al dejar tejido tiroideo residual se permite que éste compita con las metástasis por el I-131

tanto en el rastreo como en las dosis

ablativas del isótopo.

Además los niveles de TSH no se elevarían y se requieren altos para estimular la captación del

radioiodo por las células tumorales.

CARCINOMA FOLICULAR Y PAPILAR TRATAMIENTO CON I- 131

Después de tiroidectomía esperar de 4 a 6 semanas para que se eleve TSH (> 30uUI/ml),

condición para rastreo.

5 a 10 mCi de I-131 y gammagrama a las 48- 72 hs

Gammagrama negativo y Tg alta (> 10ng/ml) o positivo dar: Dosis ablativa de I-131 de 80 a 100 mCi, para

destruir tejido tiroideo y tumoral remanentes.

Por metástasis funcionantes dar: 150 a 175 mCi. Esto debe abatir la Tg , la cual funciona como marcador

bioquímico para detectar recidivas tumorales.

CARCINOMA FOLICULAR Y PAPILAR TRATAMIENTO SUPRESIVO CON L-T4.

Prescribir dosis mayores de las substitutivas, para inhibir en forma permanente TSH (< 0.4 uUI/ml).

Efectuar 6 meses después de dosis ablativa de I-131, rastreo gammagráfico previa suspensión de L-T4 por 6

semanas, Rx. de tórax y Tg. y después cada año durante los primeros 3 a 5 años.

Rastreo negativo: Realizar estos estudios cada 3 a 5 años.

Rastreo positivo: Administrar 2ª. Dosis de I-131.

CARCINOMA MEDULAR TRATAMIENTO

DEPENDE DE LA VARIEDAD DEL CÁNCER.

Esporádico: Lobectomía, pues la neoplasia es unilateral.

Familiar asociado a MEN 2 A o 2 B: Tiroidectomía total, con disección radical modificada de cuello si existe sospecha de afección ganglionar y/o tisular, (por ser

bilateral o multicéntrico).

Seguimiento con: determinación de Calcitonina.

CÁNCER ANAPLASICO TRATAMIENTO

La tiroidectomía total, no es efectiva ni altera el pronóstico.

El diagnóstico de esta neoplasia por lo general es tardío.

Desenlace fatal a corto plazo de la detección (3-6 meses).

La quimioterapia y la radioterapia se utilizan con fines paliativos.

FIN

GRACIAS

CÁNCER TIROIDEO. CLASIFICACIÓN Y ETAPAS. SISTEMA: TUMOR (T), GANGLIO LINFÁTICO (N) METÁSTASIS DISTANTE (M)DEFINICIONES TUMOR PRIMARIO (T)

Todas las categorías pueden subdividirse en:

a) Solitario b) multifocal. Medir el mayor para la clasificación.

TX: No se puede evaluar el tumor primario

TO: Sin evidencia de tumor primario

T1: Tumor de 1 cm o menor en su dimensión mayor, limitado al tiroides

T2: Tumor mayor de 1 cm. , pero menor de 4 cm

T3: Tumor mayor de 4 cm., limitado al tiroides

T4: Tumor de cualquier tamaño que se extiende más allá de la cáapsula tiroidea.

CÁNCER TIROIDEO. CLASIFICACIÓN Y ETAPAS. SISTEMA: TUMOR (T), GANGLIO LINFÁTICO (N) METÁSTASIS DISTANTE (M)

GANGLIO LINFÁTICO (N)

Los ganglios regionales son los cervicales y los mediastinales superiores.

NX: No se pueden evaluar los linfáticos regionales.

NO: Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.N1: Metástasis en los ganglios regionales.

N1a Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales ipsolaterales

N1b Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales bilatgerales , de lalínea media o contralaterales, o en los ganglios mediastínicos

CÁNCER TIROIDEO. CLASIFICACIÓN Y ETAPAS. SISTEMA: TUMOR (T), GANGLIO LINFÁTICO (N) METÁSTASIS DISTANTE (M)

Metástasis distantes (M)

MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distantes

MO: Sin metástasis distantes

M1: Con metástasis distantes

CÁNCER TIROIDEO. CLASIFICACIÓN Y ETAPAS. SISTEMA: TUMOR (T), GANGLIO LINFÁTICO (N) METÁSTASIS DISTANTE (M)

AGRUPAMIENTO POR ETAPAS

Se recomiendan agrupamientos en etapas diferentes para los Papilares y Foliculares, Medulares e Indiferenciados

PAPILAR O FOLICULAR Menor de 45 años

Etapa I: Cualquier T, cualquier N, MO

Etapa II: Cualquier T, cualquier M, M1

De 45 años o mayores de edad

Etapa I: T1, NO, MO

Etapa II: T2, NO, M T3, NO, MO

Etapa III: T4, NO, MO Cualquier T, N1, M1

Etapa IV: Cualquier T, cualquier N, M1

CÁNCER TIROIDEO. CLASIFICACIÓN Y ETAPAS. SISTEMA: TUMOR (T), GANGLIO LINFÁTICO (N) METÁSTASIS DISTANTE (M)

MEDULAR

Etapa I: T1 NO MO

Etapa II: T2 NO MO

• T3 NO MO

• T4 NO MO

• Etapa III: Cualquier T N1 MO

• Etapa IV: Cualquier T Cualquier N M1

CÁNCER TIROIDEO. CLASIFICACIÓN Y ETAPAS. SISTEMA: TUMOR (T), GANGLIO LINFÁTICO (N) METÁSTASIS DISTANTE (M)

INDIFERENCIADO

Todos los casos son etapa IV

Etapa IV: Cualquier T Cualquier N Cualquier M