Post on 01-Jul-2015
description
CÁNCER GÁSTRICOCÁNCER GÁSTRICO
CANCER GASTRICOCANCER GASTRICO
Segunda causa de muerte en el mundo 10.4% muertes por cáncer a nivel mundial Se presenta generalmente en la sexta y
séptima década de la vida Incidencia en jóvenes: 4.4% a 16.2% El adenocarcinoma es la neoplasia maligna
mas común del estomago
Current Problems surgery: gastric cancer.Aug/sept 20006
FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO: Sexo masculino Historia familiar de cáncer Edad Dieta alta en nitratos y sales Gastrectomía previa parcial Agentes infecciosos : helicobacter
pylori, virus de Epstein -barr
c
CancerGastrico
Factores Ambientales
H. pylori Factores Geneticos
Factores etiologicos del cancer gastrico
Cambios Precancerosos
El rol de la infeccion por H. Pylori en la carcinogenesis
Carcinogeno Grado I 1994 AIC
EstudiosEpidemiologicos
CG tipo Intestinal (zona antral)
Gastric Cancer
Riesgo Atribuible35%~60%
RR: 2.8~6 veces
Historia natural de la displasia Historia natural de la displasia gastricagastrica
No
Displasia
No
DisplasiaDisplasia leve
Displasia leve
Displasia Moderada
Displasia Moderada
Displasia Severa
Displasia Severa
AdenocarcinomaGastrico
AdenocarcinomaGastrico
5 años
60 %
5 años / 10%
60 %
5 años / 10%
10 %
3 meses – 2 años50 % - 90%
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS
Síntomas del cáncer Síntomas del cáncer precozprecozDolor tipo ulceroso 52%Dolor epigástrico vago 34%Vómitos 42%Anorexia 35%Hemorragia digestiva 10%Asintomáticos 2%
Síntomas del cáncer Síntomas del cáncer avanzadoavanzadoBaja de peso 92%Dolor abdominal 74%Anorexia 60%Vómitos 46%Plenitud gástrica 35%Hemorragia digestiva 21%Disfagia 20%
SINTOMASSINTOMASMayor de 45 años con dispepsia
recienteCualquier paciente con dispepsia
y signos de alarma◦Perdida de peso◦Sangrado, disfagia◦Anemia ◦Vomito recurrente
Examen físico en cáncer Examen físico en cáncer avanzadoavanzadoPerdida de peso 84%Palidez 59%Tumor epigástrico
30%Hepatomegalia 11%Ascitis 9%
Examen físicoExamen físicoMasa abdominal palpableGanglio linfático supraclavicular
palpable (Virchow)Ganglio linfático periumbilicar
palpable (Hermana Mary Joseph)
Examen físicoExamen físicoMetástasis peritoneal palpable por
tacto rectal (Anaquel Blúmer)Masa ovárica palpable (Tumor de
Krukenberg)Hepatomegalia, ascitis, caquexia,
ictericia
LaboratorioLaboratorio
AnemiaAlteración de PFH´s (enfermedad
metastásica)HipoalbuminemiaACE y Ca 72.4
DiagnosticoDiagnosticoEndoscopia + biopsia: 95%
sensibilidadLesiones ulceradas estrelladas,
ulceraciones pequeñas, pólipos o masas
DiagnosticoDiagnostico
Tomografía Axial Tomografía Axial ComputarizadaComputarizadaSensibilidad: 76% y
especificidad: 80%
The role of surgery in patients with advanced gastric cancer. 2006
Rastreo de tomografia con PET
Laparoscopia diagnostica con citologia
CLASIFICACIONES Y CLASIFICACIONES Y ESTADIFICACIONESTADIFICACION
EndoscopicoEndoscopicoDe Borrman
◦ Borrman tipo 1: lesiones polipoides o fúngicas
◦ Borrman 2: Lesiones ulcerativas de bordes elevados
◦ Borrman 3: Lesión ulcerativa que infiltra la pared gástrica, sin márgenes bien definidos.
◦ Borrman 4: Carcinoma infiltrante difuso (Linitis plástica)
Clasificación de Lauren (1965):Clasificación de Lauren (1965):
Intestinal (53%)
◦ Ambiental◦ Asociado a gastritis
atrófica y metaplasia intestinalgrave
◦ Estomago distal con ulceraciones
Difusa(33%)◦ Poco diferenciado,
células infiltrantes (células en anillo de sello).Engrosamiento de las paredes gástricas
◦ Afecta el cardias◦ Afecta pacientes
jóvenes◦ “ Linitis plástica “◦ Tiene el peor
pronóstico
Clasificación de MingClasificación de MingExpansivo (67%)
Infiltrante (33%)
-Uno de los factores que determinan la resecabilidad curativa del adeno-carcinoma gástrico y su pronostico es el estado clínico y patológico
-T: indica la profundidad de la invasión tumoral -TIS:Carcinoma in situ neoplasia intraepitelial-T1: Compromiso limitada a la mucosa y la sub mucosa -T2: Compromiso de la muscular propia-T3: Compromiso de la serosa-T4: Compromiso de órganos o estructuras adyacentes
Clasificacion TNMClasificacion TNM
N1: Compromiso de ganglios linfáticos peri N1: Compromiso de ganglios linfáticos peri gástricos hasta 3 cm del borde del tumor primariogástricos hasta 3 cm del borde del tumor primario( 1-6 GANGLIOS)( 1-6 GANGLIOS)
N2: Compromiso de ganglios regionales a mas de 3 N2: Compromiso de ganglios regionales a mas de 3 cm (gástricos izquierdos, hepáticos comunes, cm (gástricos izquierdos, hepáticos comunes, esplénicos y celiacos) 7esplénicos y celiacos) 7 A 15 GANGLIOS A 15 GANGLIOS
N3: Compromiso de ganglios linfáticos N3: Compromiso de ganglios linfáticos intraabdominales mas alejados (paraaórticos, intraabdominales mas alejados (paraaórticos, duodenales, retropancreáticos y mesentéricos) duodenales, retropancreáticos y mesentéricos) MAS MAS DE 15 GANGLIOS REGIONALESDE 15 GANGLIOS REGIONALES
MetástasisMetástasis -M: Indica la presencia o
ausencia de metástasis
-M0: Ausencia de metástasis
-M1: Metástasis a distancia
-Los sitios de metástasis mas comunes son : Hígado, pulmones,
peritoneo y el hueso
Etapas I-III: Enfermedad locorregional. T1- T3; N1-N2: operables y resecables
Etapa IV: Manejo paliativo.
ALGORITMO DE MANEJO BASADO EN TACALGORITMO DE MANEJO BASADO EN TAC
K. Yajima et al. / The American Journal of Surgery 192 (2006) 185–190
Criterios de irresecabilidad◦Metastasis◦Invasion a estructura vascular mayor◦“Encajona” arteria
hepatica/esplenica◦Linitis plastica◦Ganglios aorto-cava, mediastinales o
porta-hepaticos.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
METAS
Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia) Iniciar evaluacion para cirugia y
quimioradioterapia Lograr una reseccion completa curativa si es
posible Prevenir la diseminacion de la enfermedad Aumentar la supervivencia y calidad de vida Lograr un adecuado control del dolor Asegurar una adecuada nutricion Evaluar el soporte social
PRINCIPIOS DE LA PRINCIPIOS DE LA CIRUGIACIRUGIACompleta resección con
adecuados márgenes 5cm Resección “R0”15 nódulos examinados
Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2009
TratamientoTratamientoTumores proximales están en un
estadio mas avanzado que los distales.
Se realiza tanto gastrectomía total, o resección proximal gástrica.
Gastrectomía total no confiere mayor supervivencia comparada con la gastrectomía subtotal proximal
TRATAMIENTO QUIRURGICO:TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Tumores de la parte media : 15-30% Gastrectomía total
Tumores distales: 35%Gastrectomía subtotal con o sin
linfadenectomia regionalMárgenes de resección entre 5-6cm
Gastrectomia subtotalGastrectomia subtotal Ligadura de arterias
gastroepiploicas izq y der Extirpacion del 75% distal del
estomago Píloro y 2cm de duodeno Epiplon mayor y menor Tejido linfatico relacionado
Reconstruccion con Billroth II ó Y de roux
• D1 : disección de G1-G7.(menor a3cm)
• D2 : disección de G8-G12.(mayor a 3cm a lo largo de at.heparica y esplenica)
• D3 : disección de G13-G16
TratamientoTratamientoEstados Unidos: Reseccion D1
Asia: Resección D2 + peritoneo de pancreas y mesocolon anterior + ganglios infradiafragmaticos.
MRC: D2 mayor morbimortalidad sin mejoria de la supervivencia a los 5 años (33vs 35%). = 1vida adicional por cada 13 procedimientos.
Tumores de union Tumores de union esofagogastricaesofagogastricaTipo I: Ca asociado a esofago de
Barret o carcinoma esfagico invasor
Tipo II: Tumores dentro de 2cm de la union escamocolumnar.
Tipo III: Tumores de region del cardias
EXTENSION DE LA EXTENSION DE LA RESECCION RESECCION
EXTENSION DE LA EXTENSION DE LA RESECCION RESECCION
TRATAMIENTO QUIRURGICO: TRATAMIENTO QUIRURGICO: extensión de la resección gástricaextensión de la resección gástrica
QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIAIntraperitoneal: No hay suficiente
evidencia a favorPreoperatoria
Postoperatoria
*Tumores UEG: QT+RT preop
•MAGIC•EORTC•FNLCC•FFCD
QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA• Es de los pocos cánceres que tienen
respuesta parcial• Tratamientos con único medicamento• Agentes utilizados: 5-flouracilo,
cisplatino, doxorrubicina, mitomicina-C
• Respuestas parciales de 20 a 30%
QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA• Esquemas combinados: doxorrubicina-
mItomicina C, doxorrubicinacisplatino,doxorrubicina y altas dosis de
metotrexate• Respuestas de 35-50%• Uso de quimioterapia adyuvante post-
operatoria
Reseccion endoscopicaReseccion endoscopicaTumores menores de 3cm confinados
a mucosa
Mets menor a 1% si no ulceracion, no penetracion de muscular de la mucosa y no invasion linfatica
GRACIAS!