Caso 3: ReumatologíaGrupo 3:Fred Bodden

Kelsy EscalanteCarolina GonzalezMarilyn Mitchell

Amandine SeudealMartine Seudeal

Ficha de Identificación

Sexo Masculino

Edad 15/12/1983 (28 años)

Religión Católica

Raza Hispana

Lugar de Nacimiento Montemorelos, N.L.

Residencia actual Col. Alfonso Martinez Dominguez, Montemorelos, N.L.

Escolaridad Licenciatura

Ocupación Cajero del Banorte en General Bravo

Estado civil Casado

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICAS

Aseo Baño diario con cambio de ropa diaria.

Viviendo Hecha de material y cuenta con todos los servicios (luz, agua, drenaje).

Alcoholismo Toma cada 15 días.

Escolaridad Licenciatura

Toxicomanías Negado

Urésis 2-4 veces/día

Dieta Omnívoro. Se cuida en el consumo de harina, refrescos y dulces.

Ejercicio Realiza ejercicio en casa

Inmunizaciones Completas.

Tabaquismo Negado

Mascotas Negado.

Horas de sueño 9hrs/noche y 1hr/día

Evacuaciones 1vez/día

Viajes recientes Negado

Situación

socioeconómicaMedia

Grupo y Rh O+

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelos paternos No refiere

Abuelos maternos No refiere

Padre Vivo y padece de taquicardia

Madre Viva y aparentemente sana

No refiere No refiere

Hermanos 2 hermanos. Aparentemente sanos

Hijos No tiene

Otros Restos sin datos relevantes para padecimiento actual

ANTECEDENTES PERSONALES

Cáncer Negados

Endocrino Negado

Gastrointestinales Negados

Hospitalizaciones Ninguna

Genitourinarios Negados

Transfusiones Negados

Infecciones Negados

Vida sexual No refiere

Venéreas Negados

Otros Diagnostico de

LES hace 4 años

NO PATOLOGICOS

Congénitos Negado

Infancia Negado

Quirúrgicos Negados

Traumáticos Negados

Alergias Cafeína

Cardiovasculares Negados

Neurológicos Negados

Psiquiátricos Negados

Pulmonar Negado

Medicamentos: Plaquenil: 400 mg tableta 1 vez/dia, Meticorten: 20 mg tableta 1 vez/dia

Padecimiento ActualPaciente masculino de 28 años acude al servicio de urgencias por presentar malestar general, fiebres recurrentes, cefalea, confusión, nauseas/vómitos y diarrea acuosa de 4 días de evolución. El paciente se encuentra letárgico y confuso.

La familia refiere que tiene lenguaje incoherente, no responde bien. Ambulación no coordinada, actualmente se encuentra irritable, con visión borrosa. El familiar refiere que el paciente fue a recoger a su hermana y salió a la calle en ropa interior y refiere que suspendió sus medicamentos hace 24 horas. Refiere presentar mareos.

Presenta intolerancia a la vía oral con vómitos de contenido gastroalimenticio en proyectil en 4 ocasiones en las ultimas 24 horas. Persiste la diarrea acuosa, 4 episodios en las ultimas 24 horas, fiebre no cuantificada y cefalea. Actualmente no presenta vómitos, pero tiene sialorrea y refiere tener hambre.

Signos Vitales

Presión arterial Temperatura Pulso Frecuencia

cardiaca

141/82 37.8 º C 79 x min. 79 lat./min

Frecuencia

respiratoria

Peso Talla IMC

12 x min. 65.5 kg 1.85 m 19.1

Interrogatorio Por Aparato y SistemasGeneral Fiebre; malestar general

1. Nutrición Omnívoro: alimentación de buena calidad, se cuida mucho en no ingerir harina,

refrescos ni dulces

2. Piel y Tegumentos No presenta erupciones, masas y prurito. No hay sequedad.

3. Cabeza No hay datos de lesiones encefálicas, negativo a vértigo. Refiere tener cefalea y

mareos.

4. Ojos No usa lentes. No refiere ver manchas o partículas, se descartan glaucoma o

catarata. Negativo a fosfenos. Refiere tener vision borrosa

5. Oídos Se descarta hipoacusia, tinnitus o vértigo. Negativo a dolor. No se encuentran

infecciones o secreciones. No utiliza ningún dispositivo para mejorar la audición.

6. Nariz No refiere congestión nasal, ni resfriados frecuentes, no hay secreciones ni prurito.

Negativo a fiebre de heno, hemorragias nasales y trastornos sinusales.

7. Boca y Garganta Dentadura en estado bueno, encías sin sensibilidad, negativo a hemorragia gingival.

No hay ulceración lingual, niega boca seca. Refiere que tiene sialorrea.

8. Cuello No hay masa, ni se palpan glándulas inflamadas. Negativo a bocio, dolor o rigidez.

9. Sistema

Cardiovascular

Negativo a fiebre reumática, soplos cardiacos, no refiere datos de dolor o molestia

precordial. Niega ortopnea o edema. Palpitaciones irregularmente. Sin síntomas de

disnea.

10. Sistema

respiratorio

Negativo a tos, hemoptisis y disnea paroxística nocturna. Negativo a Sibilancias y

pleuresía. Negativo a asma, bronquitis, enfisema o neumonía.

11. Sistema

Gastrointestinal

Refiere tener mucha hambre, nauseas e intolerancia a vía oral,

vómitos de contenido gastroalimenticio, diarrea acuosa. No ha

experimentado dolor abdominal. Negativo a eructos o flatulencias

excesivas, ictericia o hepatitis.

12. Sistema

inmunológico

No ha necesitado transfusión sanguínea, no presenta anemia

falciforme.

13. Sistema

Linfático

Sin ganglios inflamados, a la palpación.

14. Sistema

Endocrino

No se registran trastornos tiroideos, intolerancia al calor o al frío.

Niega transpiración o sed excesiva. Niega polidipsia y nicturia. No ha

experimentado cambios de tamaño de guantes o zapatos.

15. Sistema

Genitourinario

Niega hernias, secreción o úlceras genitales. Negativo a dolor o

masas genitales. No tiene antecedentes de enfermedades de

transmisión sexual. Negativo a infecciones de vías urinarias bajas.

16. Sistema

Músculo

esquelético

Niega dolores musculares o articulares. Así como también se

descartan artritis, gota o dolor de espalda. No hay debilidad muscular.

17. Sistema neurológico: Niega desmayos, lagunas o convulsiones. Negativo a pérdida de

la sensibilidad, paresias o parestesias y temblores. Ha experimentado movimientos bruscos

de extremidades y cabeza. Refiere cefalea

Exploracion Fisica

Habitus Exterior: Paciente masculino letárgico y confuso irritable con lenguaje incoherente, consiente,intranquilo , en decúbito dorsal, cooperando con la realización de la historia clínica

General: Su talla es 1.85 mts y su peso 65.5 kg. En un estado descuidado.

Piel: inspección: Piel de tez color, no presenta acné en la cara, no hay ulceraciones, pápulas ni maculas, cabello normal, uñas bienimplantadas.Palpación: no presenta hipersensibilidad.

Cabeza: inspección; cráneo normocéfalo sin exostosis ni enostosis.Palpación: no presenta deformidades ni tumoraciones.

Ojos:Inspección: Apertura palpebral presente, normal. Conjuntivas de buena coloración, sin desviación de la mirada, pupilas reactivas a la luz.Palpación; no hay deformidades en los globos oculares, campos visuales intactos y buen funcionamiento de los músculosextraoculares.Exploración armada: en fondo de ojo: discos opticos rosados, bordes bien definidos, excavacion 10%, retina aplicadaOídos: Inspección: Pabellones auriculares implantados en forma normal y conductos auditivos externos permeables. Sin lesiones en el pabellón auricular, se descarta hipoacusia, no hay dolor al movimiento.Percusión: se descartan infecciones o lesiones de conducción.Exploración armada: A la exploración otoscopia no presenta enrojecimiento de la membrana timpánica ni dilatación de los vasos sanguíneos y ninguna infección.Nariz y senos: Inspección; Sin desviación aparente del tabique nasal, no hay epistaxis ni rinorrea, mucosa nasal normal, cornetes decoloración rojiza. Narinas permeables.Palpación; sin sensibilidad de senos frontales y maxilares.Exploración armada. Mucosa normal, sin enrojecimiento, vellosidades normales.

Boca y garganta: Inspección: Sin desviación de la comisura labial, mucosa oral bien hidratada, piezas dentarias en estado bueno.No hay enrojecimiento, exudados, amígdalas normales los labios sin cianosis, la mucosa bucal, las encías, el techo y piso de la boca,y la lengua no tienen lesiones hipertrofia gingival y halitosis. Lengua normal.Palpación: sin amígdalas aumentadas de tamaño.

Cuello:Inspección; no hay nódulos visibles, tráquea medial normal.Palpación: glándula tiroides normal, sin nódulos representativos y sin dolor o enrojecimiento.

Tórax y pulmones: Inspección: Sin zonas eritematosas en piel. Movimientos respiratorios normales en ambos ejes anteroposterior y lateral, en las bases y los vértices (amplexión y amplexación), con ruido respiratorio (murmullo vesicular) en todos los puntos, sin otros ruidos adventicios agregados. Emisiones vocales transmitidas con normalidad, sin broncofonía, egofonía o pectoriloquia.Percusión; tono resonante, sin matidez o hiperresonancia en ambos lados del tórax, sin descenso de los hemidiafragmas.

Corazón: Inspección: Choque de la punta en sexto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular.Palpación: Sin diferencias, normal.Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, con frecuencia cardiaca de 79 por minuto. Sin soplos agregados. Percusión; Normal, sin cardiomegalia.

Vasos sanguíneos:Inspección: brazos sin aumento de volumen. Piernas; sin asimetría, sin edema. Sin obstrucción venosa o venas varicosas. Piel blanca sin noduralidad y coloración rosada en uñas. Llenado capilar normal. Palpación: pulsos radiales, yugulares, braquiales, femorales, popítleos, dorsal del pie y tibial posterior presentes.

Abdomen:Inspección: Normal.Auscultación: Sin soplos de la arteria renal. Peristalsis aumentada.Palpación: Negativo a hiperestesia o hiperbaralgesia. Signos de McBurney negativo, Blumberg negativo, Rousing negativo, Murphynegativo. Dolor leve a la palpación profunda.Percusión. Área hepática normal. Se descartan visceromegalias. Timpánico a la percusión.

Sistema genito/rectal: diferido.

Sistema linfático:Inspección; no hay presencia de masas anormales.Palpación; sin ganglios duros, ni inmóviles.

Sistema músculo esquelético:Inspección: sin paresias ni parestesias.Palpación; Sin áreas dolorosas. Sin limitación de los movimientos.Arcos de movimiento; Deambulación no coordinada

Sistema neurológico:Inspección; Letárgico e irritable, lenguaje confuso.Exploración armada. Normalidad de todos los pares craneales, reflejos cornéales, movimientos faciales, reflejo nauseoso, fuerza de los músculos del cuello. Normalidad en el volumen fuerza y tono de los músculos, función cerebelosa normal.

Perfil de Drogas en orina

Electrolitos séricos

BHC

7 de Septiembre del 2008

Estudio Resultado

Anfetaminas No detectable

Cocaína No detectable

Metanfetaminas No detectable

Morfina No detectable

Marihuana No detectable

Perfil de drogas en Orina

Electrolitos Séricos

Estudio Resultado Unidades Valores de

referencia

Sodio 135 mmol / L 135 - 145

Potasio 3.9 mmol / L 3.5 – 5.0

Cloruros 102 mmol / L 98 - 110

• ESTUDIO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

• TÍFICO “O” NEGATIVO NEGATIVO• TÍFICO “H” NEGATIVO NEGATIVO • PARATIFICO “A” NEGATIVO NEGATIVO• PARATÍFICO “B” NEGATIVO NEGATIVO• BRUCELLA “A” NEGATIVO NEGATIVO• PROTEUS“OX 19” NEGATIVO NEGATIVO

Método Aglutinación en placa

Reacciones Febriles

Biometría Hemática Completa

(BHC)EXAMEN REALIZADO RESULTAD

O

Unidad VALOR DE REFERENCIA

LEUCOCITOS 6.1 103 / mm3 3.50 - 10.0

ERITROCITOS 4.55 105 / mm3 3.80 - 5.80

HEMOGLOBINA 14.5 g/dL 11.0 – 16.5

HEMATOCRITO 42.9 % 35.0 – 50.0

PLAQUETAS 388 105 / mm3 150 – 390

VCM 94 um3 80 – 97

HCM 31.9 pg 26.5 – 36

CCMH 33.8 g/dL 31. 5 – 35.0

IDE 12.4 % 10- 15.0

VPM 7.8 um3 6.5 – 11.0

IDP 11.4 % 10.0 - 18.0

Diferencial

LINFOCITOS 43 % 25 – 40

MONOCITOS 6 % 4 – 10

EOSINÓFILOS 0 % 1 – 4

BASOFILOS 0 % 0 – 1

NEUTROFILOS

SEGMENTADOS

51 % 43-76

NEUTROFILOS EN BANDA 0 % 0 – 4

Biometría Hemática Completa

(BHC)EXAMEN REALIZADO RESULTAD

O

Unidad VALOR DE REFERENCIA

LEUCOCITOS 6.1 103 / mm3 3.50 - 10.0

ERITROCITOS 4.55 105 / mm3 3.80 - 5.80

HEMOGLOBINA 14.5 g/dL 11.0 – 16.5

HEMATOCRITO 42.9 % 35.0 – 50.0

PLAQUETAS 388 105 / mm3 150 – 390

VCM 94 um3 80 – 97

HCM 31.9 pg 26.5 – 36

CCMH 33.8 g/dL 31. 5 – 35.0

IDE 12.4 % 10- 15.0

VPM 7.8 um3 6.5 – 11.0

IDP 11.4 % 10.0 - 18.0

Diferencial

LINFOCITOS 43 % 25 – 40

MONOCITOS 6 % 4 – 10

EOSINÓFILOS 0 % 1 – 4

BASOFILOS 0 % 0 – 1

NEUTROFILOS

SEGMENTADOS

51 % 43-76

NEUTROFILOS EN BANDA 0 % 0 – 4

8 de Septiembre 2008

Perfil Bioquímica

BHC

Electrolitos Séricos

Rosa de Bengala

Frotis de Sangre periférica

TP y TPT

Perfil Bioquímica EXAMEN REALIZADO RESULTADO Unidad VALOR DE REFERENCIA

GLUCOSA 99 mg/dL 70 – 110 mg/dL

BUN 4 mg/dL 8 – 26 mg/dL

UREA 9 mg/dL 10 – 55 mg/dL

CREATININA 0.8 mg/dL 0.6 - 1.2 mg/dL

ACIDO URICO 4.2 mg/dL 2.5 – 8.5 mg /dl

COLESTEROL 102 mg/dL < 200 mg/dL

TRIGLICÉRIDOS 98 mg/dL < 150 mg/dL

HDL-COL 25 mg/dL 40 – 60 mg/dL H > 35 M > 45

LDL 66 mg/dL < 130 mg/dL

ÍNDICE ATEROGENICO 2.6 0.7 – 3.9

COEFICIENTE COLESTEROL

TOTAL

4.0 H >3.8, M > 3.1

PROTEÍNAS TOTALES 7.7 g/dL 6.3 – 8.2

ALBUMINA 4.1 g/dL 3.5 – 6.0

GLOBULINA 3.6 g/dL

REALACION ALB/GLOB 1.1

BILIRRUBINA TOTAL 0.5 mg/dL 0.2-1.3

BILLIRUBINA DIRECTA 0.1 mg/dL 0 – 0.30

BILLIRUBINA INDIRECTA 0.4 mg/dL 0 – 1.1 < 0.70

TGO 24 UI/L 13 – 69 < 61

TGP 25 UI/L 15 – 46 < 61

GGT 43 UI/L 8 – 58 H: 9-54 M: 8-35

FOSFATASA ALCALINA 72 UI/L 365– 126

DHL 279 UI/L 313 – 618

C.K 35 UI/L H < 170 M < 135

AMILASA 35 UI/L 30 – 110

CALCIO 9.5 mg/dL 8.45– 10.5

FOSFORO 2.4 mg/dL 2.5 – 4.5

Perfil Bioquímica EXAMEN REALIZADO RESULTADO Unidad VALOR DE REFERENCIA

GLUCOSA 99 mg/dL 70 – 110 mg/dL

BUN 4 mg/dL 8 – 26 mg/dL

UREA 9 mg/dL 10 – 55 mg/dL

CREATININA 0.8 mg/dL 0.6 - 1.2 mg/dL

ACIDO URICO 4.2 mg/dL 2.5 – 8.5 mg /dl

COLESTEROL 102 mg/dL < 200 mg/dL

TRIGLICÉRIDOS 98 mg/dL < 150 mg/dL

HDL-COL 25 mg/dL 40 – 60 mg/dL H > 35 M > 45

LDL 66 mg/dL < 130 mg/dL

ÍNDICE ATEROGENICO 2.6 0.7 – 3.9

COEFICIENTE COLESTEROL

TOTAL

4.0 H <3.8, M < 3.1

PROTEÍNAS TOTALES 7.7 g/dL 6.3 – 8.2

ALBUMINA 4.1 g/dL 3.5 – 6.0

GLOBULINA 3.6 g/dL

REALACION ALB/GLOB 1.1

BILIRRUBINA TOTAL 0.5 mg/dL 0.2-1.3

BILLIRUBINA DIRECTA 0.1 mg/dL 0 – 0.30

BILLIRUBINA INDIRECTA 0.4 mg/dL 0 – 1.1 < 0.70

TGO 24 UI/L 13 – 69 < 61

TGP 25 UI/L 15 – 46 < 61

GGT 43 UI/L 8 – 58 H: 9-54 M: 8-35

FOSFATASA ALCALINA 72 UI/L 365– 126

DHL 279 UI/L 313 – 618

C.K 35 UI/L H < 170 M < 135

AMILASA 35 UI/L 30 – 110

CALCIO 9.5 mg/dL 8.45– 10.5

FOSFORO 2.4 mg/dL 2.5 – 4.5

BHCEXAMEN REALIZADO RESULTAD

O

Unidad VALOR DE REFERENCIA

LEUCOCITOS 4.9 103 / mm3 3.50 - 10.0

ERITROCITOS 4.51 105 / mm3 3.80 - 5.80

HEMOGLOBINA 14.4 g/dL 11.0 – 16.5

HEMATOCRITO 42.5 % 35.0 – 50.0

PLAQUETAS 305 105 / mm3 150 – 390

VCM 94 um3 80 – 97

HCM 32 pg 26. 5 – 36.5

CCMH 33.0 g/dL 31.5 – 35.0

IDE 12.1 % 10 - 15.0

VPM 7.9 um3 6.5 – 11.0

IDP 11.9 % 10.0 - 18.0

Diferencial

LINFOCITOS 44 % 25 – 40

MONOCITOS 6 % 4 – 10

EOSINÓFILOS 0 % 1 – 4

BASOFILOS 0 % 0 – 1

NEUTROFILOS

SEGMENTADOS

50 % 43-76

NEUTROFILOS EN BANDA 0 % 0 – 4

BHCEXAMEN REALIZADO RESULTAD

O

Unidad VALOR DE REFERENCIA

LEUCOCITOS 4.9 103 / mm3 3.50 - 10.0

ERITROCITOS 4.51 105 / mm3 3.80 - 5.80

HEMOGLOBINA 14.4 g/dL 11.0 – 16.5

HEMATOCRITO 42.5 % 35.0 – 50.0

PLAQUETAS 305 105 / mm3 150 – 390

VCM 94 um3 80 – 97

HCM 32 pg 26. 5 – 36.5

CCMH 33.0 g/dL 31.5 – 35.0

IDE 12.1 % 10 - 15.0

VPM 7.9 um3 6.5 – 11.0

IDP 11.9 % 10.0 - 18.0

Diferencial

LINFOCITOS 44 % 25 – 40

MONOCITOS 6 % 4 – 10

EOSINÓFILOS 0 % 1 – 4

BASOFILOS 0 % 0 – 1

NEUTROFILOS

SEGMENTADOS

50 % 43-76

NEUTROFILOS EN BANDA 0 % 0 – 4

Electrolitos séricos Estudio Resultado Unidades Valores de

referencia

Sodio 136 mmol / L 135 - 145

Potasio 4.0 mmol / L 3.5 – 5.0

Cloruros 101 mmol / L 98 - 110

Rosa de BengalaEstudio Resultados Valores de

referencia

Rosa de

Bengala

Negativo Negativo

Frotis de Sangre Periférica

Serie Blanca Linfocitos 38

Monocitos 5

Segmentados 57

Se observan granulaciones

toxicas

Serie Roja

T.P y T.P.TTIEMPO DE PROTROMBINA 14.6 seg 12-14 seg

INR 1.28 1.0 – 2.0

% 69

TIEMPO PARCIAL DE

TROMBOPLASTINA

24.7 seg 20 – 40 seg

9 de Septiembre del 2008

Electrolitos SéricosTP y TPTBHCObservación de GRAM en OrofaringeObservación de GRAM en LCRCitoquímica y differencial de LCR

Electrolitos séricos Estudio Resultado Unidades Valores de

referencia

Sodio 135 mmol / L 135 - 145

Potasio 3.9 mmol / L 3.5 – 5.0

Cloruros 102 mmol / L 98 - 110

TIEMPO DE

PROTROMBINA

13.4 seg 12-14 seg

INR 1.09 1.0 – 2.0

% 88

TIEMPO PARCIAL DE

TROMBOPLASTINA

25.5 seg 20 – 40 seg

T.P y T.P.T

BHCEXAMEN REALIZADO RESULTAD

O

Unidad VALOR DE REFERENCIA

LEUCOCITOS 5.3 103 / mm3 3.50 - 10.0

ERITROCITOS 4.27 105 / mm3 3.80 - 5.80

HEMOGLOBINA 13.9 g/dL 11.0 – 16.5

HEMATOCRITO 40.4 % 35.0 – 50.0

PLAQUETAS 267 105 / mm3 150 – 390

VCM 95 um3 80 – 97

HCM 32.6 pg 26.5 – 36.5

CCMH 34.4 g/dL 31.5 – 35

IDE 12.3 % 10- 15.0

VPM 7.3 um3 6.5 – 11.0

IDP 11.9 % 10.0 - 18.0

Diferencial

LINFOCITOS 52 % 25 – 40

MONOCITOS 9 % 4 – 10

EOSINÓFILOS 0 % 1 – 4

BASOFILOS 0 % 0 – 1

NEUTROFILOS

SEGMENTADOS

39 % 43-76

NEUTROFILOS EN BANDA 0 % 0 – 4

NOTA: Se observan granulaciones toxicas

Observación de GRAM

• Observación de Gram en Orofaringe:

– COCOS Y DIPLIOCOCCO GRAM POTISITVO

– BACILOS GRAM NEGATIVOS

– CELULAS EPITELIALES ABUNDANTES

• Observación de Gram en LCR

- NO SE OBSERVAN BACTERIAS

Citoquímica y diferencial de LCRColor: Incoloro

Aspecto: Claro

PH: 8.5

Hemoglobina: Trazas

Densidad: 1.010

Glucosa: 48 (40 – 70 mg/dl)

Proteínas: 61 ( 15 –45 mg/dl)

Leucocitos No se Observan

Eritrocitos No se Observan

Segmentados No se Observan

Linfocitos No se Observan

Monocitos No se Observan

GRAM NEGATIVO

11 de Septiembre 2008

• Cultivo de LCR

– Resultado: Cultivo negativo a las 72 hrs de incubación

• Exudado faríngeo

– Resultado: Flora Faríngea normal

14 de Septiembre 2008

23 de Agosto 2012

Perfil bioquímica

Citometria hemática

Perfil Bioquímica EXAMEN REALIZADO RESULTADO Valor de referencia

GLUCOSA 93 mg/dL 70 – 90 mg/dL

BUN 14 mg/dL 9 – 20 mg/dL

UREA 30 mg/dL 10 – 55 mg/dL

CREATININA 0.9 mg/dL 0.6 - 1.2 mg/dL

ACIDO URICO 4.4 mg/dL 3.5 – 8.5 mg /dl

COLESTEROL 130 mg/dL < 200 mg/dL

TRIGLICÉRIDOS 60 mg/dL < 150 mg/dL

HDL-COL 48 mg/dL 40 – 60 mg/dL

LDL 70 mg/dL < 130 mg/dL

ÍNDICE ATEROGENICO 1.4 0.7 – 3.9

COEFICIENTE COLESTEROL TOTAL 2.7 H < 3.8, M < 3.1

PROTEÍNAS TOTALES 6.9 g/dL 6.3 – 8.2

ALBUMINA 3.9 g/dL 3.5 – 6.0

GLOBULINA 3.0 g/dL

REALACION ALB/GLOB 1.3

BILIRRUBINA TOTAL 0.5 mg/dL 0.2-1.3

BILLIRUBINA DIRECTA 0.3 mg/dL 0 – 0.30

BILLIRUBINA INDIRECTA 0.2 mg/dL 0 – 1.1

TGO 32 UI/L 13 – 69

TGP 36 UI/L 15 – 46

GGT 115 UI/L 12 – 58

FOSFATASA ALCALINA 90 UI/L 36 – 126

DHL 462 UI/L 313 – 618

C.K 47 UI/L H < 170 M < 135

AMILASA 59 UI/L 30 – 110

CALCIO 9.3 mg/dL 8.4 – 10.2

FOSFORO 2.8 mg/dL 2.5 – 4.5

Citometría HemáticaEstudio Resultado Unidades Valores de referencia

Serie Leucocitaria

Leucocitos 4.3 103/mm3 3.5 – 10.0

Neut. Segmentados 77 % 43 – 76

Neut. Banda 0 % 0 – 4

Linfocitos 18 % 25 – 40

Monocitos 4 % 4 – 10

Eosinófilos 1 % 1 – 4

Basofilos 0 % 0 – 1

Serie Eritrocitaria

Eritrocitos 4. 53 103/mm3 3. 80 – 5.80

Hemoglobina 13. 5 g / dL 11.0 – 16.5

Hematocrito 40.5 % 35.0 – 50.0

V.C.M 89.5 um3 80 – 97

H.C.M 29.6 pg 26.5 – 36.5

CCMH 33.3 g/dL 31. 5 – 35. 0

IDE 12.6 % 10.0 – 15.0

Serie Plaquetaria

Plaquetas 182 103/mm3 150 – 390

VPM 9.8 um3 6.5 – 11.0

IDP 16.9 % 10.0 – 18.0

26 de Septiembre 2012

Química Sanguínea y Perfil HepáticoExamen General de Orina ( EGO)Reacciones FebrilesProteína C reactiva cuantificadaCitometria Hemática Velocidad de sedimentación globular

Química Sanguínea y Perfil HepáticoEXAMEN REALIZADO RESULTADO Unidad VALOR DE REFERENCIA

GLUCOSA 119 mg/dL 70 – 90 mg/dL

BUN 11 mg/dL 9 – 20 mg/dL

UREA 24 mg/dL 10 – 55 mg/dL

CREATININA 0.6 mg/dL 0.6 - 1.2 mg/dL

ACIDO URICO 4.3 mg/dL 3.5 – 8.5 mg /dl

COLESTEROL 176 mg/dL < 200 mg/dL

TRIGLICÉRIDOS 80 mg/dL < 150 mg/dL

HDL-COL 53 mg/dL 40 – 60 mg/dL

LDL-COL 109 mg/dL < 130 mg/dL

ÍNDICE ATEROGENICO 2.1 0.7 – 3.9

COEFICIENTE COLESTEROL TOTAL 3.4 H < 3.8, M < 3.1

PROTEÍNAS TOTALES 5.5 g/dL 6.3 – 8.2

ALBUMINA 2.9 g/dL 3.5 – 6.0

GLOBULINA 2.6 g/dL

REALACION ALB/GLOB 1.1

BILIRRUBINA TOTAL 0.6 mg/dL 0.2-1.3

BILLIRUBINA DIRECTA 0.2 mg/dL 0 – 0.30

BILLIRUBINA INDIRECTA 0.4 mg/dL 0 – 1.1

TGO 33 UI/L 13 – 69

TGP 74 UI/L 15 – 46

GGT 126 UI/L 12 – 58

FOSFATASA ALCALINA 48 UI/L 36 – 126

DHL 390 UI/L 313 – 618

Examen General de Orina CARACTERISITICAS FISICAS: RESULTADO

ASPECTO

COLOR

SEDIMENTO

CLARO

AMARILLO

ESCASO

CARACTERISTICAS QUIMICAS RESULTADO REFERENCIA

- GLUCOSA ( mg/dL)

- BILIRUBINA

- CETONA ( mg/dL)

- DENSIDAD ( g/mL)

- SANGRE Eri/uL

- pH

- PROTEINAS ( mg/dL)

- UROGILINÓGENO ( mg/dL)

- NITRITOS

- LEUCOCITOS (Leu/uL)

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

1.010

NEGATIVO

7.0

NEGATIVO

0.2

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

1.002 – 1.023

NEGATIVO

4.5 – 6.5

NEGATIVO

0.2 – 1.0

NEGATIVO

NEGATIVO

CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS RESULTADO REFERENCIA

- ERITROCITOS

- LEUCOCITOS

- CELULAS EPITELIALES

- MOCO

- CRISTALES

- CILINDROS

- BACTERIAS

- LEVADURAS

- OTROS

1

2

ESCASAS

NO SE OBSERVA

NO SE OBSERVA

NO SE OBSERVA

ESCASAS

NO SE OBSERVA

NO SE OBSERVA

0 – 3 ERI/uL

0 – 6 leu/ uL

ESCASAS

NO SE OBSERVA

NO SE OBSERVA

NO SE OBSERVA

NO SE OBSERVA

NO SE OBSERVA

REACCIONES FEBRILES• ESTUDIO RESULTADO VALOR DE

REFERENCIA

• TÍFICO “O” 1:80 NEGATIVO

• TÍFICO “H” NEGATIVO NEGATIVO

• PARATIFICO “A” NEGATIVO NEGATIVO

• PARATÍFICO “B” NEGATIVO NEGATIVO

• BRUCELLA “A” NEGATIVO NEGATIVO

• PROTEUS“OX 19” NEGATIVO NEGATIVOMétodo Aglutinación en placa

Estudio Resultado Unidades Valores de

referencia

Proteína “C” Reactiva 35 mg / mL <1.0

Proteína C Reactiva Cuantificada

http://www.tuotromedico.com/temas/proteina_c_reactiva.htm

Citrometria HemáticaEstudio Resultado Unidades Valores de referencia

Serie Leucocitaria

Leucocitos 14.9 103/mm3 3.5 – 10.0

Neut. Segmentados 95 % 43 – 76

Neut. Banda 0 % 0 – 4

Linfocitos 2 % 25 – 40

Monocitos 2 % 4 – 10

Eosinófilos 1 % 1 – 4

Basofilos 0 % 0 – 1

Serie Eritrocitaria

Eritrocitos 4. 48 103/mm3 3. 80 – 5.80

Hemoglobina 14 g / dL 12.0 – 18.5

Hematocrito 40.9 % 35.0 – 50.0

V.C.M 91.2 um3 80 – 97

H.C.M 31.3 pg 26.5 – 36.5

CCMH 34.2 g/dL 31. 5 – 35. 0

IDE 13.5 % 10.0 – 15.0

Serie Plaquetaria

Plaquetas 268 103/mm3 150 – 390

VPM 8.4 um3 6.5 – 11.0

IDP 15.4 % 10.0 – 18.0

Velocidad de Sedimentación GlobularEstudio Resultado Unidades Valores de referencia

VSG 7 mm/hr 0-19

Estudios de Gabinete.

Electrocardiograma:

Interpretación.

1. Ritmo sinusal.

2. F.C: 88 lpm

3. Eje del QRS: 0-5 GRADOS

4. INTERVALO P-R: O.20 s

5. Duracion QRS: 0.12 s

6. Intervalo QT: 0.32

7. QT corregido: 0.37

3 minutos…

• Por equipo, discuten el caso y un representante diga:

– ¿En que diagnostico están pensando?

Diagnostico: Lupus

• Patofisiologia:

– Desarrollo de autoanticuerpos

– Defectos de las celulas T

– Genetica

– Exposicion

Manifestaciones clinicas de LES

• Hematologico

• Gastrointestinal

• Constitucionales

• Cardiopulmonares

• Musculoesqueletico

• Oftalmico

• Neurologico

Alteraciones Hematológicas LES

FRED AUSTIN BODDEN

Criterio de la ACR:

• Anemia Hemolítica

O

• Leucopenia: < de 4000 mm3. Total en dos o mas ocasiones

• Linfopenia: < 1500 mm3 en dos o mas ocasiones

O

• Trombocitopenia: < de 100,000 mm3

• Otros: Anemia de las enfermedades crónica, SAF, esplenomegalia y linfadenopatia.

Alteraciones Gastrointestinales LES

CAROLINA GONZALEZ

GastrointestinalCavidad Oral• Ulceras (Indolor)• Afecta membranas mucosas en 12-45% de

pacientes• Causas: Asociado con sindome de Sjogren,

infecciones intra-orales, complicacionesasociados con tratamiento

• Clasificados: Discoide, eritematoso, ulcerativa– Lesiones discoides- eritema, atrofia,

depigmentacion (labios) Dolorosa– Lesiones eritematosos Indolor

• Tratamiento: Glucocorticoides (Mejoria en dias a semanas)

Intestino

Dolor abdominalAcompanado con nauseas y vomitos (30%)o Relacion con:

Vasculitis o infarto mesenterica (causa mas comun)

Colecistitis y pancreatitisMenos frecuenteHemorragiaDismotilidadDiarrheaUlceras rectales aisladasHepatomegalia 12-25%Esteatorrea

Esofago• Disfagia 1.5-13%• “heartburn” 50%• Hipomotilidad• Pacientes con sintomas de ERGE se pueden tratar

con inhibidores de la bomba de protones

Estomago y Duodeno

Dyspepsia 4-21% (se debe por tratamiento de AINES en pacientes)Ulceras peptic perforado 5.8-7.6%

Alteraciones Constitucionales y Cardiopulmonares LES

MARILYN MITCHELL

Principales Manifestaciones clínicas:

Manifestación % de px afectados

Constitucionales MusculoesqueléticosHematológicasPiel y mucosasSistema NerviosaCardiopulmonarRenalGastrointestinalTrombosis

95%95%85%80%60%60%50%45%15%

I. Manifestaciones Constitucionales 95%

• Muy frecuentes al inicio de la enfermedad o en recaídas/alta actividad. 95% de pacientes

• Fatiga, Astenia y Adinamia:• Estilo de vida no ajustado a la enfermedad

• Anemia

• Afectaciones musculo esqueléticos

• Fibromialgia concomitante

• Trastornos afectivos

• Medicamentos

• Fiebre: • Actividad de la enfermedad – inflamación generalizada

• Infección mas probable bacterianas – puede ser atípica o oportunista (inmunocomprometidos por el tximmunomodulatorio e inmunosupresión). Puede detonar una recaída

• Reacciones adversas a medicamentos

• Cambios de peso: • Mayormente perdida de peso por Hiporexia y afectación gastrointestinal

• Aumento de peso: Por el tratamiento con corticoides, Sd. nefrótico, Anasarca

Niembro F.R., Orta H.L. Reumatología: diagnostico y tratamiento. Manual Moderno. Pg 205, 208

IV. Manifestaciones Cardiacos 25%

• Alto morbi-mortalidad por:• Aterosclerosis prematuro

• Enfermedad cardiaca valvular

• MI

• AVC

• 3x de probabilidad que px sin manifestaciones cardiacas de:• AVC

• Émbolos periféricos

• Insuficiencia cardiaca

• Endocarditis infecciosa

• Reemplazo valvular

http://emedicine.medscape.com/article/332244-clinical

Manifestaciones Cardiacos 25%

• Estudios de dx y seguimiento:• Radiografía simple de tórax

• IRM

• Electrocardiografía

• Ecocardiografía

• Patología póstumos:

• Valvulitis Libman-Sacks con trombos agudas o hialinizadas

http://emedicine.medscape.com/article/332244-clinical

Figure 2. Transesophageal echocardiogram: 79-degree projection where a severe mitral regurgitation is visualized. LA indicates left atrium; LV, left ventricle.

Manifestaciones Cardiacos 25%

Síntomas :

http://emedicine.medscape.com/article/332244-clinical

• Disnea y taquicardia– Hipertensión pulmonar

– Afectación valvular

– Insuficiencias cardiaca: miocarditis

• Dolor precordial– Pericarditis: SICA acelerada: cambios no específicos

del segmento ST, anormalidades de los movimientos segméntales de la pared

– Endocarditis– no infecciosa de Libman-Sacks

– Raramente Agina o IM por vasculitis coronaria

– Síntomas de endocarditis

Manifestaciones Cardiacos 25%

Signos :

http://emedicine.medscape.com/article/332244-clinical

• Valvulopatía por Ac-Antifosfolipidos

– Engrosamiento difusa de las válvulas aorticas y mitral

– Agregación de vegetaciones

– Regurgitación valvular

– Estenosis

• Derrame pericardica: leve o moderada

• Tamponada : muy raro

Manifestaciones Pulmonares

• Pleuritis: = mas común y criterio de diagnostico– Derrame pleural en 50%:

– Dolor pleurítico en 45-60% de pacientes

– Tos

• Disnea• Enfermedad pulmonar intersticial crónica por

lupus 3-13%

• Leucoagregación mediado por el complemento

• Infección

• Hipertensión pulmonar rara pero con alta mortalidad

• Embolo pulmonar

http://emedicine.medscape.com/article/332244-clinical

Manifestaciones Pulmonares

http://emedicine.medscape.com/article/332244-clinical

• Hemorragia alveolar– Síntoma: Hemoptosis– Signo : Infiltrado alveolar difuso– Lab: Anemia, Hipoxemia, Disnea, Alto Ac Anti DNA , C3 y C4

– Se diagnostica con: Broncoscopía fibrioptico, lavado broncoalveolar, Biopsia transbronquial

• Infiltrado pulmonar : uni o bilateral

• Síndrome de retracción pulmonar: – Disnea progresiva y Sd. Raynaud– Disminución de volúmenes pulmonares disminuidos en radiografía.

• Infecciones atípicas : inmunosupresión por corticoides

Alteraciones Musculoesqueleticas LES

KELSY ESCALANTE

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Inespecíficas, sobre todo al inicio del padecimiento

Mialgia y artralgia

Artritis

Similar a AR. Articulaciones: simétrica, +

90% casos NO es erosiva ni deformante.

Infrecuente:- Artropatía de Jaccoud (10%Px)

- Deformidades en “cuello de cisne”.

95%pacientes con les

presentan afección del

sistema musculo-esquelética

Alteraciones Oculares LES

AMANDINE SEUDEAL

MANIFESTACIONES OCULARES

• Vasculitis retiniana: presente en las etapastempranas en una enf. sist. gener.

• Enf. de Sjogren + SLE: patologías de la cornea y conjuntiva

• Neuritis óptica, uveítis y escleritis: excepcionalmente raro (<1%)

Manchas de

algodón

Inflamación de la arteria retiniana (8%)

Ac anti-fosfolipidos –> infarto de la vasculatura retiniana (8%)

Alteraciones Neurologicas LES

MARTINE SEUDEAL

Manifestaciones Neurologicos

• Una de las causas mayores de morbilidad y mortalidad

• Es la parte menos entendido

• 19 sindromes en pacientes con LES

Manifestaciones Neurologicos

• Cefalea en 20-40%

• Disfuncion cognitiva en 20-30%, tipicamente leve

• Psicosis en hasta 3.5%, presencia de delusiones o hallucinaciones (> frec. auditivas)

• Convulsiones generalizadas o focales en 7-10%; asoc. con la presencia de anticuerpos antifosfolipidos

• Desmielinizacion, mielopatia transversa y corea son manfestaciones raras, en <1% de patientes

• Mielitis presenta con signos de la sustanciagris: hiperreflexia, espasticidad, signos de neuronas motoras superiores

• Mielitis presenta con signos de la sustanciablanca: hiporreflexia, paralisis flacida, sindrome de neurona motora inferior

Puntos Importantes

• Es una enfermedad cronica

• LES presenta con una variedad de signos/sintomas

• No todos los pacientes con LES son mujeres

• No siempre hay antecedentes heredofamiliares

Referencias

• http://emedicine.medscape.com/article/332244-overview#aw2aab6b2b4• http://bestpractice.bmj.com/best-

practice/monograph/103/basics/pathophysiology.html• http://www.eular.org/myUploadData/files/sample%20chapter20_mod%2

017.pdf• Niembro F.R., Orta H.L. Reumatología: diagnostico y tratamiento. Manual

Moderno. Pg 205, 208• BartelsC.M. Systemic Lupus Erythematous (SLE) clinical Presentation .

Medscape reference. http://emedicine.medscape.com/article/332244-clinical

• Fernandez-Duenas J., Lopez-Granados A., Mesa-Rubio D., Canete-Ariza J., Marin-Gallo M., Ruiz Concha M. Severe Mitral regurgitation in Libman-Sacks Endocarditis. Conservative Surgery. Revista Española de Cardiología. Vol. 58. Num 09. September 2005. http://www.revespcardiol.org/en/severe-mitral-regurgitation-in-libman-sacks/articulo/13078859/