Post on 19-Jul-2015
Universidad De CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”Departamento de Medicina
Clínica Médica I
CASO CLÍNICO 3
Jara, JulioLagarde, Rubén
Latuff, OscarianaBarrera, Manuela
Oliveros, Alexandra
Nombre: J.M Masculino 79 años Fecha:20/05/11
Motivo de consulta: Tos y dificultad para respirar.
Enfermedad actual: se trata de paciente masculino de 79años de edad, natural de Valencia-Edo. Carabobo yprocedente de la localidad, quien refiere inicio deenfermedad actual hace 1 mes cuando comienza apresentar disnea de esfuerzos moderados y sensación depesadez en hipocondrio izquierdo, solo tolerando eldecúbito lateral izquierdo. Motivo por el cual acude aconsultorio externo de cardiología, donde se le indicatratamiento con enalapril, hidroclorotiazida y acido acetilsalicílico el cual cumple sin presentar mejoría.Posteriormente se agrega tos con expectoración verdosa,además la disnea progresa a esfuerzos mínimos. Para eldía de ayer se exacerba la tos y por la persistencia de lasintomatología acude a la emergencia del HCM dondeposterior a evaluación se decide su ingreso.
CASO CLÍNICO
Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años sin terapia farmacológica hasta hace 1 mes.
Hipertensión arterial crónica; y se plantea descartar miocardiopatia.
Recibe: Enalapril 10mg BID, acido acetil salicílico 100mg al día e hidroclorotiazida 25mg diarios.
Holter (28/09/03): Extrasístoles ventriculares frecuentes con períodos de bigeminismo, trigeminismo y cuadrigeminismo.
Ecocardiograma (28/09/04): Gran derrame pleural izquierdo que desplaza el corazón. Disfunción diastólica tipo I. Leve hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Hospitalizaciones anteriores en 1998, prostatectomia transvesical + vasectomía bilateral.
Niega contacto con personas con tuberculosis.
INTERROGATORIO FUNCIONAL
POR APARATOS Y SISTEMAS
Hiporexia desde hace 15 dias.
Perdida de peso (4 kg) en 1 mes.
Orina turbia, rojiza.
Madre fallecida por enfermedad uterina cuya naturaleza ignora.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hábitos tabáquicos ocasionalmente entre los 25-51 años.
Refiere ingesta de alcohol hasta los 52 años.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
EXAMEN FÍSICO
Tórax y pulmones: Matidez en la mitad inferior del hemitorax
izquierdo con vibraciones vocales abolidas en los 2/3 inferiores.
Región precordial: Ruidos cardiacos con algunas extrasístoles.
Sistema linfático: Adenomegalia múltiple en región cervical, supra ventriculares e inguinales de 1 cm de diámetro aprox, aumentadas de consistencia adheridas, no dolorosas.
Rectal: Se palpa próstata aumentada de volumen y con aumento de
consistencia.
PA: 130 / 90 mm Hg FC: 78 / min FR: 22 / min T°: 37 °C
Hb 13.5g/dl Leuc 5800/ul Proteinas Totales
6.50g/dl
VCM 91.70
HCM 31.20
CHCM 33.90
Plaquetas:
247000/ul
Segm. 60%
Linf 28%
Mon 9%
Bas 0%
Albumina
2.70g/dl
Globulinas3.80g/
dl
EXAMENES AUXILIARES
Calcio serico total: 10.26mg/dl (VN: 8.6-10.2)
PSA: 1.05 (VN: 70-79 años: 0-6.5ng/ml)
PCR: 4.22 (VN: 0.5mg/dl)
AgHBs: No reactivo
BK esputo: Negativo
Velocidad de sedimentación: 40mm/ 1 hora.
Bastones 3%.
EXAMENES AUXILIARES
o Líquido pleural: BK negativo.
Gram: No hay gérmenes, aspecto turbio, color amarillo claro.
pH: 9
Proteínas totales: 4.90g/dl, Albumina: 2.70g/dl
Reacción de Rivalta: 3 +
Papanicolau: Negativo; no se observaron células mesoteliales ni neoplásicas.
Adenosina Deaminasa (ADA): 11.8 U/L
Block cell: Abundante material proteinaceo, ocasionales hematíes y linfocitos maduros.
EXAMENES AUXILIARES
Ecografía de hemiabdomen superior:
Hígado: Presencia de quistes parenquimales hepáticosmidiendo el mayor 5.6cm localizado entre los segmentos 6y 7 del hígado, impresiona que tuviera desprendimiento demembrana. El resto de quistes parecen ser de tipo biliar.Presencia de cálculo vesicular de 11mm de diámetromayor. Vesícula de paredes delgadas.
Ecografía de próstata (Transrectal):
En región prostática se evidencia masa heterogénea de 28mm x
18mm x 42mm, sugestivo de próstata periférica.
Radiografías y tomografías de tórax:
Gran derrame pleural izquierdo que disminuyo con la
toracocentesis, e infiltración extensa en la TAC.
ESTUDIO CITOQUIMICOESTUDIO CITOMORFOLOGICO
CULTIVO
1 CRITERIO LIGHT (PROT LIQUIDO/ PROT SERICA > 0.5 = 0.75)
TORACOCENTESIS TERAPEUTICA
BK: ASPECTO TURBIO, AMARILLENTO CLARO
REACCIÓN RIVALTA 3 + + + INFLAMACIÓN
PAPANICOLAU “NEGATIVO” (NEOPLASIA)
ADA: 11.8U/L
TBC >47.50
Neoplasia <12
HEMATIES Y LINFOCITOS MAYOR O IGUAL EN TBC
TORAX Y PULMONES : DERRAME PLEURAL
IZQUIERDO (UNILATERAL + EVOLUCIÓN Y EDAD=
TBC PLEURITIS TUBERCULOSA )
ADENOMEGALIAS: ADHERIDAS, NO DOLOROSAS
INDICAN CRONICIDAD + LA EDAD Y EVOLUCION
CLINICA NOS PUEDE INNDICAR
TBC O LINFOMA
PROSTATA: AUMENTO DE TAMAÑO Y CONSISTENCIA,
ECOGRAFIA: MASA HETEROGENEA , ESTO PUEDE INDICAR
CA DE PROSTATA CON POSIBLE MT de PULMON E
HIGADO
•FACTOR DE RIESGO: EDAD, DISNEA, TOS
•HIPOREXIA Y PERDIDA DE PESO
•DERRAME PLEURAL UNILATERAL IZQUIERDO
•TIEMPO DE EVOLUCIÓN
•LIQUIDO PLEURAL EXUDADO, LINFOCITOS,BK(-) REPETIR?
•ADENOMEGALIAS ADHERIDAS PERO SON NO
DOLOROSAS.
•CONDUCTA:
•PPD (PRUEBA DE TUBERCULINA)
•BK DE ESPUTO 2DA Y 3ERA PRUEBA
•LIQUIDO PEURAL (BK)
•TRATAMIENTO PARA TBC SI EXISTE MEJORIA, ENTONCES
CONFIRMAMOS QUE TIENE TBC?
•DISNEA.
• TOS.
•PERDIDA DE PESO.
•ADENOMEGALIAS ADHERIDAS Y NO DOLOROSAS
•FACTOR DE RIESGO: LA EDAD
CONDUCTA
•EXAMEN DE ESPUTO
•MATERIAL DE BIOPSIA O ENDOSCOPIA
•PRUEBAS INMUNOLOGICAS
•CULTIVOS
CANCER DE PULMON:
ANTECEDENTES: TABAQUISMO
ACENTUADO
PERDIDA DE PESO, HIPOREXIA
ADA DISMINUIDA Y CALCIO SERICO
LIGERAMENTE ELEVADO
(NEOPLASIA)
CONDUCTA:
MARCADORES TUMURALES PARA
DETERMINAR SI EXISTE CANCER Y
CUAL PODRIA SER EL TIPO.
CA DE PULMON:
•CA125
•CEA
•SCC
•CYFRA21.2
•NSEC
•TPA
CANCER DE PROSTATA
CONDUCTA:
MARCADORES TUMURALES PARA
DETERMINAR SI EXISTE CANCER Y
CUAL PODRIA SER EL TIPO.
CA DE PROSTATA:
•PSA
•PAP
•FACTOR DE RIESGO: EDAD (LINFOMA NO HODKIANO)
•DERRAME PLEURAL
•PERDIDA DE PESO
•ADENOMAS MULTIPLES CERVICALES, SUPRACLAVICULARES
E INGUINALES ADHERIDOS Y NO DOLOROSOS
(CARACTERISTICA DE LINFOMAS)
•CONDUCTA
•BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO: DETERMINAR SI TIENE
LINFOMA, EL ESTADIO Y EL TIPO (HODKING O NO
HODKING)
•SI CONFIRMAMOS CON BIOPSIA, REFERIMOS A
ESPECIALISTA PARA QUE INICIE TRATAMIENTO RESPECTIVO.