CASO CLÍNICO

• Nombre del Paciente:Ramses Valerio Ureta

• Fecha de Nacimiento :05 – 09- 11

• GENERO: masculino • EDAD :8 años

3meses CONDUCTA : paciente

colaborador, extrovertido y ansioso.

FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: ALTO

ENFERMEDAD ACTUAL: lesión cariosa irreversible profunda en pieza 55 (O), maloclusión clase II.

• Motivo de Consulta: “Quiero que le hagan ortodoncia a mi nieto”

ANTECEDENTES FAMILIARES:- MADRE: Si obstrucción de la válvula mitral (tomó propanolol)

ANTECEDENTES DEL NIÑO: -Asma

- Alergia a los ácaros

• La abuela acude a consulta con el niño Ramses Valerio Ureta porque presenta una maloclusión clase II y por lo cual solicita tratamiento ortodóntico, también presenta lesiones cariosas múltiples en especial en la pieza 55 presenta una lesion pulpar irreversible.

1) FÍSICO GENERAL:Peso: 40 KgTalla: 1.26 cmTemperatura 37.5 ºC Piel y anexos: tez trigueña, bien

hidratada, sin lesiones. Cabello negro, liso, bien implantado

2) FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO- EXTRAORALES

EXAMEN CLINICO REGIONAL Cráneo : mesocefalo Cara : normoprosopo Perfil (A-P) : Cónvexo Facies : Simétrico Respiración : Nasal, bucal Ganglios : Sin alteraciones ATM : Apertura normal

- INTRAORALES EVALUACIÓN INTRAORAL:  Labios: color rosado claro, competentes, simétricos, hidratados, sin

lesiones Carrillos: color rosado coral, resilentes, línea alba no visible sin

lesiones. Frenillos: inserción baja del frenillo lingual Paladar duro: rugas palatinas prominentes y abundantes, sin lesiones Paladar blando: bien vascularizado, sin lesiones Orofaringe: úvula de inserción media, amígdalas sin alteraciones Lengua: normogloso, sin indentaciones, sin lesiones Piso de boca: bien vascularizado, sin lesiones, caruncular permeables Gingiva: coloración rosa coral, textura granular presencia de sangrado Encía libre: coloración rosa coral , sin alteraciones Encía adherida: coloración rojiza con presencia de sangrado. Saliva: abundante, transparente, viscosa

SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio

M I M M I M

16 11 26 36 31 46

2 2 2 1 2 1 4 6 1,6

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,6

ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to día

Desayuno 7:00 am 1 vaso de leche con una cucharada de azúcar.

2 panes con huevo.

1 pan con mantequilla

1 vaso de leche con una cucharada de azúcar

2 panes con queso

1 pan con mantequilla

1 taza de avena con leche y una cucharada de azúcar

1 panes con mermelada

1 taza de quaker de manzana y una cucharada de azúcar

1 panes con mermelada

Extras 10:30 am 1 manzana

1 galleta

1 pan con mantequilla

1 chocolate 1 galleta

1 plátano

1 mandarina

2 mandarinas

1 plátano

Almuerzo 1:30 pm Lentejas con arroz

1 plátano

1 vaso de jugo de papaya con una cucharada azúcar

1 platito de ensalada

Estofado de pollo

1 vaso de jugo de fresa con una cucharada azúcar

Arroz con pollo

1 vaso de gaseosa

1 platito de ensalada

Tallarines con atún

1 vaso de limonada con una cucharada de azúcar

Extras 4:30 pm 1 galleta

1 plátano

1 pedazo de pastel de manzana --- 1 vaso de gaseosa

1 pan soloCena 8:00 pm Lentejas con arroz

1 plátano frito

1 vaso de agua de manzanilla con una cucharada de azúcar

Estofado de pollo

1 taza de te con una cucharada de azúcar

Arroz con pollo

1 taza de te con una cucharada de azúcar

1 mandarina

Tallarín con atún

1 vaso de jugo de naranja con una cucharada azúcar

Extras 9:00 pm 1 chocolate --- 1 platito de ensalada de frutas con algarrobina

TOTAL FINAL 6 5 5 6

ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos 1 galleta

1 galleta

1 chocolate

1 chocolate

1 pedazo de pastel

de manzana

1 panes con

mermelada

1 galleta

1 panes con

mermelada

1 platito de

ensalada de frutas

con algarrobin

a

9

Líquidos 1 vaso de agua de

manzanilla con una cucharada

azúcar

1 vaso de leche con

una cucharada de azúcar.

1 vaso de jugo de papaya con una

cucharada de azúcar

1 vaso de leche con

una cucharada de azúcar

1 vaso de jugo de

fresa con una

cucharada de azúcar

1 taza de té con una cucharada de azúcar

1 taza de avena con leche con

una cucharada de azúcar

1 vaso de gaseosa

1 taza de te con una cucharada

azúcar

1 taza de quaker de manzana con una

cucharada de azúcar

1 vaso de limonada

con azúcar

1 vaso de gaseosa

1 vaso de jugo de naranja con una

cucharada de azúcar

13

TOTAL

( S+L )

6 5 5 6 22ANALISIS DIETETICOTOTAL FINAL= 22/4 = 5.5 (RIESGO ALTO)

1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES 8 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL 1,6……………………………………Moderado  3er factor: ANALISIS DIETETICO 5.5 exposiciones diarias…………ALTO Conclusión: El paciente presenta riesgo alto el primero, riesgo

moderado el segundo y riesgo alto el tercero, por lo tanto el paciente presenta:

Riesgo Estomatológico alto

Determinación del Riesgo Estomatológico

Ligera desviación de línea media inferior a la derecha Presencia de placa bacteriana Incisivos superiores vestibularizados Overbite: 80% Overjet: 5mm Relación canina derecha e izquierda NR

 Foto intraoral derecha

Vestibularizacion de incisivos centralesPresencia de placa bacterianaOverjet: 5mmRelación molar clase I

Relación molar clase IPresencia de placa bacterianaOverjet 5mm

 

color rosado coral con rugas palatina pronunciadas

Paladar duro poco profundo. Lesiones cavitadas con compromiso pulpar

en la pza 55 Encía marginal con ligera inflamación

Piso de boca humectada e irrigada Frenillo lingual de inserción baja Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado Encía marginal con ligera inflamación asociada a cuellos

cervicales Forma de arco parabólico Giroversión de las piezas 31,41,32,42

FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS:

ANALISIS FRONTAL

Mesofacial Ligera asimetría facialTercio superior y medio proporcionalesTercio inferior aumentadoHipertonicidad del mentón y del labio inferiorNo existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud  

  

TEJIDOS BLANDOS Perfil convexo Nariz mediana Frente amplia Mentón hipertónico Pabellón auricular

grande El tercio inferior se

encuentra aumentado respecto al tercio medio y tercio superior

Tercio inferior aumentado

Tercio inferior: Perfil Convexo

Angulo nasolabial agudo

Incompetencia labial

Presencia de espacios negativos. Exposición gingival. Línea media dental no coincide con

línea media facial.

                                                        

SUPERIOR 10  8 6.5  6 6 

7.5 7 6

5.5

6.5 

8.5   

INFERIOR 10 9.5 7  5

 5.5 5 5 6 6  7

 9.5  

                                                        

MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR: 67.5mmMEDIDA DE ARCADA INFERIOR: 65.5 mm MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR REQUERIDA: 51.6mmMEDIDA DE ARCA INFERIOR REQUERIDA: 57.9mm Conclusiones:Espacio que queda para el ajuste molar es de 15.9mm en la arcada superiorEspacio que queda para el ajuste mola es de 7.6r mm en la arcada inferior  

PACIENTE INTERPRETACION

SNA (ángulo) 82° 77° Retrusion maxilarSNB (ángulo) 80° 72° Retrusion mandibularANB (ángulo) 2° 6.5° Clase IISND (ángulo) 76° 67° Retrusion del mentonl+1/NA (distancia) 4mm 7mm Vestibularizado+1/NA (ángulo) 22° 36° Protruido-1/NB (distancia) 4mm 6mm Vestibularizado-1/NB (ángulo) 25° 26° Protruido

Pog/ NB (distancia) -2mmPobre desarrollo del mentón

Pog a NB -1 a NB (diferencia) -8mmNo hay relación de Holdaway

+1 a -1 (ángulo) 131° 113° Biprotruidos

Ocl. A SN (ángulo) 14° 19° Predominio de crec. Vertical

GoGn a SN (ángulo) 32° 42.5°Predominio de crec. Vert.

SL (distancia) 51 mm 36.5mmSE (distancia) 22mm 18mmLínea "s" Labio Sup./ Labio Inf. 2.5/4 Labios protruidos

Análisis Cefalométrico de Tweed  INICIAL CORRECCIONFMA 25° 34° 34°

FMIA 65° 56° 65°

IMPA 90° 91.5° 81°

Conclusiones:Clase II esqueléticaBiprotrusion DentariaPredominio de crecimiento vertical

Conclusiones:Crecimiento anteroposterior – HipodivergenciaVestibularizacion de incisivo inferior

Análisis Cefalométrico de Downs

Eje Y 59.4° 67°

Angulo Facial 87.8° 79°

Angulo de la Convexidad 0° 12°

ConclusionesPredominio de crecimiento verticalPerfil total convexo Mala posición del mentón

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO De la salud general del paciente :

Paciente con aparente buena salud general   D.3.1 Del paciente o riesgo sistémico: sin

aparente riesgo de salud general D.3.2 De sus estructuras

estomatológicas: Riesgo estomatológico alto.

 

Enfermedades 1. De los tejidos blandos: gingivitis leve generalizada 2. De los tejidos duros

› Caries Lesión cariosa irreversible: Incipiente : 36 y 46: pigmentaciones en fosas, fisuras . 16,26 a nivel oclusal.  Moderada:

Pieza 54: superficie oclusal. oclusal. Pieza 64: superficie oclusal. Pieza 65: presencia de restauración defectuosa. Pieza 75, 85: presencia a nivel oclusal. Profunda

Con lesión pulpar irreversible Pieza 55: a nivel de la superficie oclusal .

Oclusión D/C Maloclusión de clase II con ligera giroversión antero inferior

Educativo preventiva Fuorización con fluor gel aciduladoPeriodoncia fase 1: Obturaciones definitivas

› Obturación con resina - Pieza 54, 64,65,16, 26,36,46- Pieza 54, 64,65,16, 26,36,46 Pulpotomía- Pieza 55 Rehabilitadora Coronas de hacer - Piezas 55 Ortodoncia Lip bumper ,Placa de holley. MantenimientoPeriodoncia fase 3

1 era cita Motivación a los padres. Medidas educativas como fisioterapia. Entrega de la ficha dietética. Primer índice de higiene oral. Profilaxis. Fluorización

2 da citaRestauraciones con resina: 75,36,85,46. 3 ra citaPulpotomia pza: 55 4 ta cita Restauracion con resina pza : 54,64,65 5ta citaRestauración con resina: 16, 26 6ta cita ortodoncia Primera Fase:Adaptación de bandas Confección del lip bumper  Segunda Fase:Elaboración del arco de holley

8va cita Fluorización con flúor gel aciduladoPeriodoncia fase III: Terapia de mantenimientoControles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 mesesSe repite la fase I

FAVORABLE PARA EL PACIENTE