CASOS CLÍNICOS NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CASOS CLÍNICOS José María Molero García...

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

José María Molero GarcíaJosé María Molero GarcíaGrupo de enfermedades infecciosas Grupo de enfermedades infecciosas

SoMaMFyCSoMaMFyC

NAC. Datos Epidemiológicos Tasa de incidenciaTasa de incidencia

Rajas O, Aspa J. Arch Bronconeumol. 2004;42:541-52. Irizar MI, ET AL. Aten Primaria, 2013; 45: 503-13

NAC. Caso ClínicoCaso Clínico Mujer de 56 años Sobrepeso, sin otros antecedentes de interés No hábitos tóxicos Enfermedad actual:Enfermedad actual:

Malestar general y artromialgias generalizadas Fiebre termometrada (38-39º C) de < 24 horas de

evolución, sin escalofríos Tos seca

Exploración Física:Exploración Física: Eupneico, no cianosis, frec. cardiaca y respiratorias:

normales Ligera hiperemia orofaríngea Auscultación pulmonar: normal

NAC. Caso ClínicoCaso Clínico

JC: JC: Traqueitis aguda

Tratamiento:Tratamiento: Reposo, ingesta de líquidos Baja laboral Paracetamol 1000 mg/8 horas

Persiste fiebre alta (38,8º), sin escalofrios Persiste la tos seca (muy persistente) Molestias digestivas inespecíficas y mialgias Auscultación Pulmonar: roncus en campos

inferiores izquierdos, sin otros ruidos patológicos

Revisión en 4 días:Revisión en 4 días:

¿ Solicitaría Rx de torax ?¿ Solicitaría Rx de torax ?

¿PATÓGENO TÍPICO Ó ATÍPICO?

Streptococus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeCoxiella burnettiChlamydia psittacciVirus respiratorios

Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalisLegionella pneumophilaS. AureusEnterobacterias Gram-Anaerobios

CCUURRBB

CRCRBB

Factores clínicos(1 punto por cada

CC CC Confusión mental.

UU -- BUN≥ 20 mg/dl

RR RR F. Respiratoria ≥30 rpm

BB BB Low Blood Pressure:PAS <90 mmHg ó PAD < 60 mmHg

6565 6565 Edad 65 años

Evaluación de Riesgo de muerte en NACEscala CURB-65/ CRB-65Escala CURB-65/ CRB-65

Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

(30 (30 días)días)

Manejo clínicoManejo clínico

00 0,7% Bajo riesgo. Bajo riesgo. Considerar

tratamiento en el domiclio

11 2,7-3,2%

22 6,8-13% Valoración en hospital. Corta hospitalizaciòn o

Tto. estrechamente supervisado

33 14-17% Neumonía severa Ingresar y

considerar UCI44 27-41%55 57%

NACCaso ClínicoCaso Clínico

¿¿Qué tratamiento considera más Qué tratamiento considera más indicado en esta paciente?indicado en esta paciente?

1. Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 días (VO)2. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125 mg/8h, 7-

10 días (VO)3. Levofloxacino 500mg oral /24h, 7-10 días (VO)4. Claritromicina 500 mg oral /12h, 10 días (VO)5. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125

mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg oral /12h, 10 días (VO)

NAC Caso ClínicoCaso Clínico

EA:EA: Varón 71 años, jubilado Desde hace 4 días tos productiva, con esputo amarillo,

fiebre, escalofrío, y MEG con la tos. En las últimas 24 horas, presenta dolor en hemitórax derecho que se intensifica con la inspiración.

Antecedentes personales: Antecedentes personales: Fumador 30 cig/día (60 paquetes-año). No bebedor Tos crónica de 10- 15 años de evolución, con expectoración

mucosa matinal. Disnea de moderados esfuerzos HTA (Enalapril 20 mg + Amlodipino 10 mg) DM tipo 2 (Metformina 850/12 h) No alergias conocidas. No otras patologías Vacunación antigripal y neumococo

EF:EF: Afectación del estado general. No cianosis T: 39,2º, TA: 152/90, FC: 112 lpm (regular) FR: 24 rpm. Saturación O2: 92% AP: respiración algo difucultosa con roncus y

crepitantes en campo medio (derecho). No otros hallazgos

Rx: condensación neumónica en lóbulo dcho

CCUURRBB

CRCRBB

6565 6565 Edad 65 años

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

11 2,7-3,2%

1. Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 días (VO)2. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125 mg/8h, 7-

10 días (VO)3. Levofloxacino 500mg oral /24h, 7-10 días (VO)4. Claritromicina 500 mg oral /12h, 10 días (VO)5. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125

mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg oral /12h, 10 días (VO)

EA:EA: Varón de 37 años que desde hace de 2 días

presenta disnea, fiebre elevada, escalofríos, tos productiva con coloración amarillenta al inicio y últimamente verdosa, sin hemoptisis.

Antecedentes personales:Antecedentes personales: Fumador 20 cig/día (22 paq-año) Bebedor moderado (25 gr/día) No alergias ni otras enfermedades de interés

EF: EF: MEG, FR:20 rpm, SatO2: 97%, FC: 80 rpm. TA:

120/75 AP: crepitantes en campo medio dcho, resto

normal

Rx Tórax: infiltrado alveolar en LM dcho, sin derrame

1. Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 días (VO)2. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125

mg/8h, 7-10 días (VO)3. Levofloxacino 500mg/24h, 7-10 días (VO)4. Claritromicina 500 mg /12h, 10 días (VO)

+ Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125 mg/8h

5. Telitromicina 800 mg/24h, 7-10 días (VO)

CCUURRBB

CRCRBB

6565 6565 Edad 65 años

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

11 2,7-3,2%

MC:MC: Varón de 53 años que consulta por fiebre (38,1

ºC), escalofríos, tos, expectoración amarillenta y dolor en costado derecho de características pleuríticas de 3 días de evolución. No disnea.

Resto de anamnesia por aparatos normalHistoria clínica:Historia clínica:

Antecedentes personales: Fumador de 20 cig./día desde los 17 años No bebedor, ni consumidor de otras drogas No alergias a medicamentos No patologías crónicas conocidas

Profesión administrativo

Exploración física:Exploración física: Consciente y orientada. Normocoloración

cutánea y mucosas. TA 122/80mmHg, FR:16pm, Tª:37,9ºC,

Saturación O2: 98% Orofaringe normal. AC: AC: Rítmica (82 lpm), sin soplos ni roces. AP: AP: Crepitantes finos inspiratorios en base

derecha y campos medios derechos. Abdomen: Abdomen: sin hallazgos patológicos. No edemas en EEII. No signos de TVP.

NAC.Caso ClínicoCaso Clínico

CCUURRBB

CRCRBB

6565 6565 Edad 65 años

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

11 2,7-3,2%

mg/8h, 7-10 días (VO)3. Moxifloxacino 400mg /24h, 7-10 días (VO)4. Claritromicina 500 mg/12h, 10 días (VO)5. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125

mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg/12h, 10 días (VO)

NAC. Caso clínicoCaso clínico

Mujer de 39 años, madre de 2 niños (3 y 5 años) No hábitos tóxicos No enfermedades de interés Enfermedad actual:Enfermedad actual:

Tos seca, de 3 días de evolución, sin dolor torácico Malestar general, mialgias y molestias faríngeas

inespecíficas Febrícula los 2 primeros días. Tª (día anterior): 38,2º C No clínica digestiva

Exploración Física:Exploración Física: Eupneica, no cianosis. FC: normal. Tª: 38,1ºC, SatO2: 97% Hiperemia orofaríngea Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales, 16 rpm

NAC: Caso clínicoCaso clínico

CCUURRBB

CRCRBB

6565 6565 Edad 65 años

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

11 2,7-3,2%

mg/8h, 7-10 días (VO)3. Levofloxacino 500mg /24h, 7-10 días (VO)4. Claritromicina 500 mg /12h, 10 días (VO)5. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125

Varón de 67 años Antecedentes: Antecedentes:

Obeso (IMC:34) HTA (Enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5+ Amlodipino

5mg) Dislipemia (tratamiento dietético) No fumador, consumidor de 3-4 unidades/día de alcohol Correctamente vacunado de la gripe y neumococo

Enfermedad actual: Malestar general y artromialgias generalizadas Fiebre termometrada (38,3º C) de menos 48 horas de

evolución, sin escalofríos, ni cefalea Tos con expectoración de aspecto amarillento, ni disnea Dolor centrotorácico al toser y alguna autosibilancia

Exploración:Exploración: TA: 140/80; FC: 85 lpm; FR: 20 rpm Tª: 38,2ºC Sat O2: 93%. AP: sibilancias difusas espiratorias con

algunos roncus en campos medio e inferior campos medio e inferior derechosderechos y algunos crepitantes crepitantes inspiratorios en base derechainspiratorios en base derecha

El resto de la exploración es normal.

Rx Tórax:Rx Tórax: infiltrado alveolar en LM dcho, sin derrame

NACCaso clínicoCaso clínico

CCUURRBB

CRCRBB

6565 6565 Edad 65 años

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

11 2,7-3,2%

1. Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 días (VO)2. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125 mg/8h,

7-10 días (VO)3. Moxifloxacino 400mg /24h, 7-10 días (VO)4. Cefpodoxima 200/12 h, 10-14 día (VO)5. Ceftriaxona 2 g/24h , 7-10 días (IM)6. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125

mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg /12h, 10 días (VO)

Varón 81 años, inmovilizado en domicilio AVISO DOMICILIARIO:

Tos y expectoración verdosa de 2 días de evolución.

Fiebre 38,1º con distermia. Malestar general Aumento de dificultad respiratoria (mínimos

esfuerzos). Duerme con 2 almohadas

Antecedentes personales:Antecedentes personales: Enfermedad de Parkinson avanzada (9 años de

evolución) Deterioro cognitivo moderado HTA en tratamiento con triple terapia:

Enalapril/hidroclorotiazida, amlodipino DM tipo 2 larga evolución: metformina+Glicazida Poliartrosis Insomnio crónico en tratamiento con BZD Vacunado: gripe y neumococo No alergias medicamentosas No fumador

Exploración Física:Exploración Física: FC: 88, Tª: 37,9ºC FR: 20, Saturación O2: 91%. No cianosis. Auscultación pulmonar: Auscultación pulmonar: crepitantes y roncus

bilaterales en ambas bases

¿Iniciamos tratamiento ya o esperamos a la radiografía?

NAC graves: se recomienda iniciar la terapia antibiótica precozmente (entre las4-8 primeras horas

de hospitalización)

NAC graves: se recomienda iniciar la terapia antibiótica precozmente (entre las4-8 primeras horas

de hospitalización)

Houck PM. Arch Intern Med 2004; 164: 637-44

Informe: Infiltrado en lóbulo medio derecho

CCUURRBB

CRCRBB

6565 6565 Edad 65 años

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

11 2,7-3,2%

1. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125 mg/8h, 7-10 días (VO)

2. Levofloxacino 500mg /24h, 7-10 días (IV)3. Moxifloxacino 400 mg/24h, 7-10 días (VO)4. Cefpodoxima 200/12 h, 10-14 días (VO)5. Ceftriaxona 2 g/24h , 7-10 días (IM)6. Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125

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