CAUSASMECÁNICASENELFRACASODEUNAARTROPLASTIATOTALDERODILLA

artrofibrosis,malposición,inestabilidad

Dr.JoanRamoneda SalasHospitalTerrassaCST.

introducciónPTR• SV>95%a10aimplantación(1)• Proyecciónincrementoexponencialimplantación(EEUU2005a2030,673%) (2)• 20%insatisfacción1aPO(3)

RevisiónPTR• >SVPTR>RPTRanual(RPTR,8,3%)(4)

(1)Gravesetal,2013(2)Kurts etal,2007(3)Klit etal,2014(4)RegistroNacionalAustraliano,2011

CausasMecánicasRevision PTR

Aflojamientoaséptico39.9%Inestabilidad7,5%Fx.periprotésicas 4,7%Artrofibrosis 4,4%Complicacionesaparatoextensor4,3%Desgastepolietileno3,8%Malposición 2,7%

The Rothman Institute atThomasJeffersonUniversity2003-201210a.10.008/781RPTR7,3%

introducción

Artrofibrosis

Excesivaproliferacióntejidocicatricialenarticulaciónduranterespuestareparativa

artrofibrosis

artrofibrosis

Nohayunconsensoenladefinicióndecriteriosdiagnósticos

“contractura en flexión >15ºy/o<75ºdeflexion”“>10ºDèficit extensión y/o<95ºdeflexion”“rango totalarcomov.rodilla <70º”

dificultadeterminacióndelaprevalencia

Incidencia publicada entre1– 13%

artrofibrosis

artrofibrosis

• Acumulaciónexcesivaenespacioextracelulardeproteoglicanos,colágenoycomponentesmatrizextracelular• Pérdida deapoptosis,disbalance entresíntesis/degradación

• Predisposición genética (1)

(1)CampbellTMetal,2014;SuEPetal,2013

artrofibrosis

Factores deriesgo artrofibrosis postPTR

PreoperatoriosMenor rango demobilidad preoperatoria derodillaHistoriapreviadecirugía

artrofibrosis

Factores deriesgo artrofibrosis postPTR

IntraoperatoriosCirugía dealta complejidadErrores en tamaño implantes

artrofibrosis

Factores deriesgo artrofibrosis postPTR

PostoperatoriosinmobilidadRetraso en elinicio delaRHBPoca tolerancia/malcontroldeldolorInfeccción (1)

(1)Kimetal,2004;Suetal,2010

artrofibrosis

Tratamiento

Fisioterapia postoperatoria intensa• factormasinfluyente en laflexión postoperatoriaMenor rehabilitación /mayornecesidad MBA(1)

• aines ycrioterapia

(1)ShojiHetal,1990;Mauerhan DRetal,1998

artrofibrosis

Tratamiento postPTR después deFisioterapia

Manipulación BajoAnestesia (MBA)Desbridamiento (Artroscópico/Abierto)Cirugía RevisionPTR

artrofibrosis

ManipulaciónBajoAnestesia(MBA)

Opción inicial ,rango demovimiento nomejora mediante FTPen postoperatorioprecoz (1)Incidencia MBA2-6%(2)

(1)Kalson NSetal,2016(2)Namba RSetal,2007;WernerBCetal,2015

artrofibrosis

RelacióninversatiempodeinicioMBApostoperatoria/rangodemobilidad final(1)• Issa,etal.pacientes quefueron sometidos amanipulación en lasprimeras 12semanas consiguieron demediaeldoble deflexion(36vs17)y20ºmasen elarco totaldeflexión ymejores resultados en losscoresobjetivos ydefunción

(1)Yercan HSetal,2005;Isaa ketal,2014;BawaHSetal,2013

artrofibrosis

Riesgos potenciales MBA(1)• fractura• dehiscencia herida operatoria• Avulsión tendonrotuliano• hemartrosis• Formación hueso heterotópico• Embolismopulmonar

(1)ParienteGMetal,2006

artrofibrosis

Desbridamiento• MBAhafracasado />de3meses postPTRDesbridamiento artroscópico /abierto (1)

• Incidenciadesbrid.postPTR poratrofibrosis 0.8%(2)• Silaartrofibrosis es severa yeldesbridamiento artroscópico falla,desbridamiento abierto (3)

(1)KalsonNSetal,2016;BongNRetal,2004(2)TjoumakarisFPetal,2012(3)Creighton RAetal,2005

artrofibrosis

RiesgospotencialesDesbridamiento

• Daño dematerialprotésico• Hemartrosis• Lesión aparato extensor• Fractura• Infección• Lesión neurovascular

artrofibrosis

CirugíaRevisiónPTR• 10%deRPTR,en los cinco años postPTR (1)

• Mejoras en elrango demobilidad ,conuna mediade50º(2)• Eldolorylafunción en elseguimiento derevisionPTR,mejora pordebajo delamediaarevisionspor otrosmotivos

(1)Schroer WCetal,2013(2)Ries etal,2013

artrofibrosis

El25%delasrevisiones dePTRpor rigidez,requieren nueva revisión (1)

(1)KimGKetal,2012

artrofibrosisNuevasestrategias:tratamientos

• Tox.Botulínica A.Relajación tensión isquiotibiales (2)

• Irradiación abajas dosis,inmediatamente antesRevisiónPTR (3)

(2)Smith,etal,2016(3)Farid,etal.2012

Malposición

malposición

Introducción

• Correlaciónmalposición /Disminuciónsv /peorevoluciónclínica(1)• 7%RevisiónPTR(2)

(1)Ritter etal2011;Choongetal2009(2)Schroer etal2013(3)Lachiewicz 2013

malposición

1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial

malposición

• Ejemecániconeutroextremidadinferiorejemecanico femur ytibia(1)ejeanatómicofemoro-tibial7-9ºValgo(2)

• Alineaciónpostoperatoria0+/-3ºejemecanico (3)

(1)Moreland etal,1987(2)Ewald etal,1989(3)Ewald etal,1989

malposición

• Enmalalineación (<2.5º/>7.5º),incrementodefracasos(1)Diferentesmecanismosdefracaso(2)Vr,colapsomedial;Vl,inestab.

• EnPTRalineadas0-3º,mejoresresultadosIKDCySF12(3)

(1)Ritter etal,2011,Kimetal2014)(2)Fang etal,2009;Berendetal,2004(3)Choongetal2009

malposición

Controversia• AlteracióndealineaciónigualamayorfracasoPTR(1)

(1)Parratte etal,2012;Vanlommel etal,2013

malposición

Controversia

Alineacióncinemática• Ángulosynivelesdistalesyposterioresdelasinterlíneasarticularesserestauransegúnlaalineaciónnatural noesnecesariamenteelejemecánico (1)

Resultados;tiempo.SVyresultadosfuncionalesevolutivos(2)

(1)Howell etal,2013(2)Eckhoff etal,2005

malposición

1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial

malposición

2a.AlineacióncoronalcomponenteFemoral

• Cortedistalfemoralentre2-7º,alineaciónmecánicaneutra(1)• Posiciónvalgo>8ºo<2%incrementaíndicefracaso(2)

(1)McPhersonetal,2006(2)Ritter etal2011;Kimetal2014

malposición

2b.AlineaciónCoronalcomponenteTibialObjetivos implantacióncomponentetibial

• Máximacobertura(1)• Alineacióntibialneutra.Corte90ºrespectoEM(2)

(1)Lemaire etal,1997(2)Ritter etal,1996

malposición

1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial

malposición

3a.AlineaciónSagitalcomponentefemoral

• Posiciónenflexiónde>3º,incrementofracaso3%(1)

(1)Kimetal,2014

malposición

3b.AlineaciónSagitaldecomponentetibial

• Entre0-7º,medianteresecciónóseaoefectuadaenelpolietileno.Índicesdefracaso>4.5%(1)

>7ºInestabilidad,<0ºExcesivatensiónenflexiónydéficitflexión

(1)Kimetal,2014

malposición

1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial

malposición

AlineaciónrotacionalcomponenteFemoral

RE<2º(6.7%Fr.)yRE>5º(1.9%Fr.)incrementoaflojamiento(1)

(1)Kimetal,2014

malposición

Rotacióninterna C.Femoral• >estrésenrótula(1)• Incrementodeldolor(2)

Rotaciónexterna excesivaC.Femoral• DesgasteexcesivoFT(3) Tendinopatía poplítea(4)

(1)Matsuda etal,2001,(2)Belletal,2014,Murakami etal2012(3)Milleretal,2001(4)Nagamine etal,1995

malposición

Alineacion rotacionalcomponenteTibial

Neutro,18ºRIrespectoTTA• Unaexcesivarotacióninternaserelacionaconincrementodeldolor

• Nohayungold standardparadeterminaruncorrectoposicionamientodelcomponentetibial (1)

(1)Bonnin etal,2011

Inestabilidad

inestabilidad

• 10-20%delascausasdeRPTR(1)

• Pocainformaciónrespectoalosmecanismosquegeneraninestabilidad• Importanteidentificarlacausa/sparaeltto adecuado(2)• Etiologiamultifactorial,30%(3)

(1)Vinceetal,2003(2)Ferhing TKetal,2001(3)Meding JBetal,2013

inestabilidad

Clasificación. Patronesinestabilidad

• Inestabilidadenflexión• Genu Recurvatum• InestabilidadenExtensión

inestabilidad

EVALUACIÓN

• Historiaclínica• Exploración física• Pruebas deimagen

inestabilidad

Historiaclinica• Indicacióncirugía1ªPTR• Deformidadesóseas/contracturasprevias• Cirugíasprevias• Complicacionesheridaoperatoria• Sensacióninestabilidad• Hemartrosisderepetición• Tiempodeaparición• Localizacióndeldolor

inestabilidad

Exploración física .General/Local-rodilla-

• AlteracionesneuromuscularesGlobales/Locales• Deformidades Cadera /Tobillo

• Varus-valgustest0-30-90• CajonAnt./Post.

inestabilidad

Pruebas deImagen

• RxAP,lateral,Axialrótula,RTMEEIIen carga• RxRTMEEII

Rx.Comparativa PreOp./PostOp inmediata evolución

• TAC.Estudiomalposición• RMNEstudio partes blandas (excepcional)(1)

(1)HeyseTJetal,2012

inestabilidad

Inestabilidadenflexión

• Posibilidad Rxsinsignos aflojamiento /Malposición• Signos/sintomas.Altavariabilidad.

(1)SchwabJHetal,2005

inestabilidad

InestabilidadenFlexión: PTRCR

ErrorIQ/Fracaso tardío LCP• GapFlexiónholgado(comp.femoralpequeño oexcesiva pend.tibial)• Ruptura previaLCPdesapercibida• Deterioro crónico progresivo LCP

inestabilidad

InestabilidadenFlexión:PTRPS

Simptomas específicos (1)

• Sensación inestabilidad sin“givingaway”• Dificultad subir/bajar escaleras• Derramederodillarecurrente• Dolorcara anteriorderodilla

(1)Schwabetal,2005

inestabilidad

InestabilidadenFlexión:

Datos predictivos inestabilidad en flexión (fuertecorrel.)(1)• Disminución offsetcondilar de4mm• Distalización linea articular6mm• Incremento pendiente tibial de5º

(1)Abdeletal,2014

inestabilidad

InestabilidadenFlexión: RevisiónPTRPasos consecutivos• Primerocorregir pendiente tibial posterior• Segundo,incrementar tamaño componente femoral…4mm.• Sipersiste disbalance delGapen flexión resección femoraldistal• Habitualmente,precisa incremento grosor polietileno

inestabilidad

Genu Recurvatum oinestabilidadenhiperextensión

• Inestabilidad poco frec.0.5%to1%PTR(1)

(1)Krackow KAetal,1990

inestabilidad

Genu Recurvatum

• Partesblandas,fundamental• Importanciadelgradoconstricciónimplante

inestabilidad

Genu RecurvatumFactores deriesgo (1)

• Patologia neuromuscular(poliomielitis)• ArtritisReumatoide• Deformidadfijaenvalgo• Debilidad quadriceps

(1)Giori NJetal,2002

inestabilidad

Genu Recurvatum.TratamientoOpciones• Tensarespacioenextensión:menorreseccióncortefemoraldistal+incrementogrosorpolietileno+componentefemoralligeraflexión

• Prótesisbisagrarotatoria

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.

Clasificación• simétrica• asimétrica

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Simétrica.

Causa• Excesivo corte distalfemoral/Tibial proximal

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Simétrica:Resección tibial

Gapigual Flexión/Extensión.• Incremento grosor inserto polietilenoProblema Anclaje platillo tibial (1)

(1)BrassardMJetal,2001

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Simétrica:Resección Femoral

• Restaurar interlínea conaumentos bloques femorales distales• Elevación interlinea.Rigidez Flexión /Hiperpresión rotuliana

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Asimétrica.Masfrecuente.

Causas• Correccción incompleta deuna deformidad angular• Inestabilidad ligamentosa inducida en IQ

inestabilidad

InestabilidademExtensión.InducidaporIQ

Lesión directa LCMen corte tibial oTestvr/vl

Rotura completa:sutura tipo Krackow /aumentación ITSutura directa +ortesis 6Sem (1)

(1)LeopoldSSetal,2001