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8/14/2019 CIRUGÍA CARDIACA TRUJILLO UPAO
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CIRUGÍA CARDIACA
ASPECTOS INTRODUCTORIOS ENNUESTRO MEDIO
DR FERNANDO SÁNCHEZ BARDALES
TRUJILLO PERÚ
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TÉCNICA DE CIRCULACIÓNEXTRACORPÓREA
CEC
By-pass CardiopulmonarMaquina corazón-pulmón
Derivación cardiopulmonar
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CIRUGÍA CARDIACA
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BOMBA ARTERIAL
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TÉCNICA DE CIRCULACIÓNEXTRACORPOREA
Objetivos
Para que se pueda
Operar dentro de un Corazón .
Mantener
PARADO Y VACIO EL CORAZON
Sin dejar de perfundir el resto del organismo
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EN BOMBA
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UNIDAD EXTRACORPOREA
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BOMBA DE CEC
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TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA
1º.-Mantener perfundido todos los órganos y sistemas del
organismo
2º.-Mientras está VACIO y PARADO el Corazón
3º.-Mantener protegido el corazón durante el tiempo deisquemia
¿ que se necesita para ?
1º.-Mantener perfundido el organismo
2º.-Mantener parado y protegido el corazón
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Para mantener perfundido el organismo
1º.-Sustituir las funciones del corazón
BOMBA
2º.-Sustituir las funciones del Pulmón
OXIGENADOR
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COMO SE MANTIENE PARADO Y
PROTEGIDO EL CORAZÓN
Pinzar la Aorta dejar sin sangre lascoronarias
Cardioplejia Pararlo endiástole
Frío disminuir elmetabolismo
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MATERIAL NECESARIO
1º.- Bomba
2º.-Oxigenador
3º.-Sistema Hipotermia
4º.-Sistema Cardioplejia
5º.Cánulas
6º.-Tubos y conexiones
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Se observa la bomba de Circulación extracorpórea enviando sangre ya
oxigenada al paciente haciendo las funciones del corazón
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El Oxigenador hace la función del pulmón
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CANULACIÓN
Cava superior
Cava inferior
Cardioplejia
Aorta
Esta seria una
canulacion
del corazón
estándar.Drenaje por
cavas, retorno
por la aorta
proximal y
cardioplejia
en raíz de
aorta
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TUBOS Y CONEXIONES
La conexión entre el paciente y el oxigenador ,
bomba de circulación extracorpórea se realiza
mediante tubos estériles
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PROTECCIÓN DEL CORAZÓN DURANTE LA
CEC
• Pinzar la Aorta Anoxia Parada
• Infusión Cardioplejia Parada en diástole
• Hipotermia Menos consumo
• Nutrientes Mantenimiento
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Detalle de las
conexiones entre el
paciente y el
perfusionista.,
donde se observa
en azul el drenaje
venoso hacia el
oxigenador , el
retorno arterial enrojo mediante la
bomba y la
cardioplejia en
amarillo
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CELL SAVER
Reduce necesidades
transfusionales
En sangrados > a 20%
de la volemia
reduce la transfusión
de sangre alogénicareponiendo sangre
autóloga
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TRANSFUSOR
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TIEMPO DE BOMBA
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MONITOREO /ACTLa heparinización en los
pacientes bajo circulación
extracorpórea es obligatoria
para evitar la formación de
coágulos en la bomba de
perfusión. El manejo de la
coagulación durante lacirculación extracorpórea se
realiza de manera rutinaria con
la ayuda del tiempo de
coagulación activado ACT. El ACT se puede obtener con
facilidad a la cabecera del
paciente en el quirófano
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ACT (Tiempo
Coagulación
Activado):
Normal 120-150Seg, rango
terapeutico: 350
seg.
Para chequeo de
la terapia conheparina
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IABP / INTRAAORTIC
BALLOON PUMP -
COUNTERPULSATION
Shock Cardiogénico
Complicación mecánica del
IMA
Sindrome de gasto bajoPost RM
PTCA fallido
No en
Insuficiencia aórtica severa
Disección Aórtica
Enfermedad vascular
periférica severaDaño cerebral irreversible
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ECO - DOPPLER ESOFÁGICO
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SOFTWARE
TUBULADURAS
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TUBULADURASCONECTORES
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APERTURA
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MEDIASTINO
EXPOSICIÓN
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EXPOSICIÓN
Ó
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CANULACIÓN
CANULACIÓN AORTO AURICULAR
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CANULACIÓN AORTO AURICULAR
CANULACIÓN AORTO CAVA
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CANULACIÓN AORTO CAVA
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CARDIOPLEJIA
PERFUSIONISMO
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PERFUSIONISMO
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OXIGENADOROxigenador de bomba
permite el paso deoxigeno a la sangre y
la eliminación del
dioxido de carbono
El más utilizado es el
oxigenador de
burbuja.
Se crea una interfase
sangre – gas para el
intercambio gaseoso
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EL TIEMPO DE CIRCULACIÓNEXTRACORPOREA TOTAL INDICAQUE LA SANGRE VENOSAPERIFÉRICA RETORNA ALOXIGENADOR
SE DETERMINA LA VELOCIDADDEL FLUJO DE PERFUSIÓN
SE PRODUCE ACIDOSIS LÁCTICAPARA FLUJOS INFERIORES A 1.6L/MIN/M2EL FLUJO RECOMENDADO OSCILAENTRE 1.8L/MIN/M2 A 2.5
L/MIN/M2
PARA ASC < 2 M2 VF DE 1.8 A 2.0L/MIN/M2
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VALVULOPATIA MITRAL
ABORDAJE DE LA VALVULA
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ABORDAJE DE LA VALVULA
EXERESIS
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EXERESIS
SUSTITUCIÓN VALVULAR
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SUSTITUC IÓN VALVULAR
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REEMPLAZO VALVULAR
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REEMPLAZO VALVULAR
VALVULA DE DISCO
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VALVULA DE DISCO
DESCENSO VALVULAR
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DESCENSO VALVULAR
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LESIÓN VALVULAR
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TUBO VALVADO
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SET DE PROTESIS VALVULARES
VALVULAS BIOLÓGICAS
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VALVULAS BIOLÓGICAS
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ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
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RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
HEMODINÁMICA
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HEMODINÁMICA
Estudio
anatómico y
funcional del
corazón por
cateterismo .
Técnica :
sones (Humeral)Judkins(Femoral)
CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
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CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
Desde su invención la máquina de circulación
extracorpórea en 1955,ésta ha ayudado arealizar cirugías de corazón abierto y lascirugías de by-pass. Con el tiempo, la máquina
fue refinada a su forma actual, permitiendoactualmente una tasa de éxito de casi 99%.Aunque la máquina de circulación
extracorpórea tiene probado ser un motivoprincipal para el éxito de procedimientos deCABG, hay alguna patología asociada con suuso
Í
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HISTORIA CIRUGÍA DE CORONARIAS
• 1951 Vineberg Y Miller implantan AMI a VI
• 1958 Longmire reporta endarterectomia coronaria• 1961 Senning coloca un parche de injerto con CEC
• 1960s: Sones & Shirey dearrollan el CATE•
1964 Kolesov implanta la AMI a DA• 1967 Favaloro y Effler utilizan el injerto safeno para
RM
• 1968 la AMI es reintroducida
• 1971 injertos secuenciales
• 1990s desarrollo de OPCAB (Off Pump CoronaryArtery Bypass)
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ARTERIA MAMARIA INTERNA
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ARTERIA MAMARIA INTERNA
Ambas mamarias internas(derecha e Izq) pueden serutilizadas.
Mayor patencia que injertosvenosos con gran resistenciaa la ateroesclerosis
También alcanzanbrevemente algunasobstrucciones en la cara post
del corazón.
ARTERIA RADIAL
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ARTERIA RADIALArt. Radial del brazo.Más largo y más ancho
que las arteriasmamarias.Más grueso que la arteriamamaria - más fácil desuturar.Tomado del brazo no-dominante (ie, del brazo
izquierdo si usted esright-handed.)93% de estos injertos estátodavía abierto después
de 1 año
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•¿POR QUÉ EVITAR LA
MÁQUINA DECIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA?
RIESGOS CEC
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• Edema cerebral
• Infecciones• Arritmia
• Daño renal
• Daño del vaso sanguíneo• Síndrome de bajo flujo de salida
• Aumento de peso
• Liberación de citokinas que lleva a unavariedad de eventos fisiológicos
• irritabilidad
RIESGOS CEC
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• El costo: OPCAB será un operación mas barata enrelación a CABG convencional en varias maneras. La
reducción del costo permite: – No utilizar la bomba bypass cardiopulmonar,
– Estancia hospitalaria postoperatoria acortada,
permitiendo que se evite la maquina decirculación extracorpórea
– Recuperación más Rápida
– En promedio, OPCAB es alrededor 25% másbarato que CABG. En la Universidad del CentroMédico de Maryland, CABG convencional cuestaalrededor de $20.000 mientras que OPCAB es
alrededor $12.000.
CÓMO DIFIERE ESTO DE LA CIRUGÍA
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CÓMO DIFIERE ESTO DE LA CIRUGÍACONVENCIONAL?
1. La extracorpórea no se utiliza
2. El corazón no se para
3. La Aorta no se clampa4. El paciente no es completamente
heparinizado
5. La conexión quirúrgica del injerto a laarteria es más difícil, desde que elcorazón mueve
INDICACIONES OPCAB
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INDICACIONES OPCAB
1. Enfermedad coronaria.
2. Calcificación aorta .
3. Enfermedad Renal .
4. Enfermedad Pulmonar .
5. A.C.V. previo .
6. Enfermedad arterial periféricasevera .
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CONTRAINDICACIONES OPCAB
1. Vasos intramiocardicos.
2. Small distal target .
3. Malos vasos .
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Hasta ahora la cirugia derevascularizacion,
clampamiento de aorta ycardioplejia, es el
procedimiento standard
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TRASPLANTE CARDIACO
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TRASPLANTE CARDIACO
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PREPARACIÓN
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CONSERVACIÓN
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TIEMPO OPERATORIO - INICIO
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PACIENTE EN BOMBA
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MONITOREO
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MONITOREO
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PREPARACIÓN DEL IMPLANTE
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IMPLANTE
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IMPLANTE
TIEMPO OPERATORIO
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CULMINACIÓN
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URCP
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TERAPIA CELULAR
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PUNCIÓN SACRA
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PUNCIÓN
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CONTEO AUTOMATIZADO DECELULAS MADRE
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CELULAS MADRE
CITOMETRÍA DE FLUJO
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CITOMETRÍA DE FLUJO
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OBTENCIÓN CÉLULAS MADRE
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IMPLANTE DE CÉLULAS MADRE
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IMPLANTE DE CÉLULAS MADRE
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TEST PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
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PROTOCOLO CÉLULAS MADRE
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Criterios de inclusión
• Pacientes adultos con diagnóstico confirmado de
cardiomiopatía isquémica crónica • Pacientes adultos con diagnóstico confirmado de
cardiomiopatía dilatada idiopática
• Infarto de miocardio de mas de tres semanas de evolución.
• Pacientes sometidos a revascularización miocárdica.
• Fracción de eyección entre 20-30%
• Ausencia de viabilidad miocárdica en la zona o zonasinfartadas demostradas por ecocardiografia con dobutamina y prueba de perfusión miocárdica (SPECT) realizados por dosobservadores diferentes.
• Consentimiento informado escrito
• PROTOCOLO CÉLULAS MADRE
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CritérioS de exclusión
•
Quedan fuera del estudio los pacientes conalteraciones del sistema inmunitario(Hipersensibilidad, autoinmunidad einmunodeficiencia)
• Arritmia ventricular severa
• Fracción de eyección menor de 20%
•
Paciente con Infección por VIH ó Neoplasiaó Infecciones concurrentes graves
LEY DE LA RELATIVIDAD
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PASADO
PRESENTEFUTURO
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Theodore Billroth, el más grande cirujanodel siglo XIX, padre de la cirugía gástrica,habría sostenido en un congreso en
Viena que "el cirujano que trate desuturar una herida de corazón puedeestar seguro de perder para siempre la
consideración de sus colegas"
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VISION DEL NUEVO CIRUJANO
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VISION DEL NUEVO CIRUJANO
• EDUCACION CONTINUA
•
ADICIONAR VALOR CLINICO , permaneceral lado del nuevo conocimientocompetitivo
• Expansión a nuevos procedimientos yherramientas
FUNDAMENTO DE LA CIRUGIACARDIOVASCULAR
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CARDIOVASCULAR
Aplicar herramientas y conocimiento,ganado por años con extraordinario
esfuerzo, para servir a la sociedad,transformar incapacidad o muerte yrecuperar una vida en situacionesextremas
Fortalezas y oportunidades
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Resultados con estudios de 30 años de
evoluciónFormacion profesional excelente
Nueva tecnologia
Educación continua
Avances tecnológicos
Técnicas y tecnología en curso y desarrollandose
DEBILIDADES Y AMENAZAS
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DEBILIDADES Y AMENAZAS
• Falta de contacto con el paciente• Sociedades medicas divididas
• Procastinacion
• Costos
• Falta de regulación de la especialidad
• Intrusismo
• Marketing
CONCLUSIONES DE LA REALIDAD DE LA
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CIRUGIA CARDIACA EN EL PERU
Exige actualmente• Cuidados idóneos del paciente
• Innovación
• Investigación
• No transformar un procedimiento quirúrgicode jerarquía en una aventura con alto riesgo
para el paciente
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GRACIAS
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