ARRITMIAS CARDIACAS

Dr. Oscar A. PellizzónCentro de Arritmias Cardíacas,

HPCFacultad Cs. Médicas, UNR

Anatomía del sistema de conducción cardíaco

Tipos de tejidos cardíacos 1. Tejido especializado de éxito-conducción 

2. Miocardio contráctil. 

Propiedades fundamentales del corazón

Automatismo.

Conducción.

Excitabilidad.

Contractilidad.

Célula cardíaca.Potencial de acción

Fase 0 de despolarización o activación. 

Fase 1 repolarización o

recuperación rápida. 

Fase 2  de meseta o plateau. 

Fase 3 terminación de la repolarización. 

Fase 4 diastólica

Potencial de acción de las células automáticas

Potencial de acción de las diferentes células cardíacas

NS

Aurícula

NAV

His

Ramas

Purkinje

Ventrículo

Definición de arritmia cardíaca Ritmo NORMAL: se origina en el NS y se propaga a

través de todas las estructuras cardíacas por las vías de conducción.

Un simple RETARDO EN LA CONDUCCIÓN de los impulsos o una SECUENCIA DE ACTIVACIÓN ANORMAL (como ocurre en los bloqueos de ramas y en las preexcitaciones) serán considerados como una arritmia cardíaca.

El término ARRITMIA CARDÍACA implica no sólo una alteración del ritmo cardíaco, sino también cualquier cambio en el lugar de inicio o secuencia de la actividad eléctrica del corazón que se aparte de lo normal.

Mecanismos de las arritmias cardíacas

Trastornos del automatismo• Normal

• Anormal

• Actividad gatillada

• Post despolarizaciones precoces

• Post-despolarizaciones tardías Trastornos en la conducción de los

impulsos • Reentrada

Combinación de ambos.

• Parasistolia

BLOQUEOUNIDIRECCIONAL

FIBRAMIOCARDICA

CIRCUITO REENTRANTE

Fisiopatología del mecanismo reentrante

Mecanismo de reentrada

El impulso que llega del NS se divide en las vías rápida y lenta. El mismo alcanzará al haz de His por la vía rápida, mientras que el que se propaga por la vía lenta, al llegar a este punto choca con el anterior, extinguiéndose ambos. Cuando aparece una extrasístole supraventricular lo suficientemente precoz, encontrará aún refractaria a la vía rápida, y se propagará en sentido descendente por la vía lenta. Al llegar al extremo ventricular del nodo AV, si la vía rápida está excitable en sentido retrógrado, el impulso se desplazará en forma ascendente por ésta, además de conducirse al ventrículo. Al llegar nuevamente al extremo craneal del circuito,  volverá a encontrar excitable la vía lenta, descendiendo nuevamente por ésta y cerrando la reentrada. En este punto además despolarizará la aurícula en forma retrógrada, en forma casi simultánea al ventrículo.

Clasificación según ECG Regulares: taquicardias paroxísticas SV

Irregulares: fibrilación auricular

Rápidas o taquiarritmias (FC > 100 l/m)

Lentas o bradiarritmias (FC < 60 l/m)

QRS angostos (< 0,12 seg): taquicardias paroxísticas SV

QRS anchos (> 0,12 seg): taquicardia ventricular

Clínica

La tolerancia hemodinámica de una arritmia va a depender de varios hechos:

Frecuencia cardíaca (muy alta o muy baja). Del origen de la taquicardia

• supraventricular o

• ventricular. Del estado previo de la función ventricular. De la presencia o no de patología coronaria. Existencia previa o no de enfermedades

valvulares. Otras patologías asociadas.

Síntomas más frecuentes…

Palpitaciones Mareo Síncope Dolor precordial Fatiga

Extrasístoles supraventriculares  Se reconocen en el electrocardiograma por la aparición de un

complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P. Las extrasístoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada.  

Extrasístoles ventriculares Es una alteración en la que se origina una señal eléctrica en

los ventrículos A menudo no producen síntomas ni causan problema alguno. Las EV pueden ser

• Monomorfas cuando son de igual morfología.

• Polimorfa cuando la morfología es variable

• Aisladas o en duplas.

• Cuando se presentan en salvas de 3 o más pasan a constituir una TV.

Extrasístole ventricular

Dupla ventricular

Tripleta ventricular

Bradiarritmias

Alteraciones del automatismo

•Bradicardia sinusal

•Enfermedad del NS

Alteraciones en la conducción

•BAV 1°

•BAV 2°

•BAV 3°

Bradicardia sinusal El ritmo del corazón es menor de 60 l/m. Se observa normalmente en sujetos vagotónicos y en atletas. También suele presentarse en diferentes situaciones

patológicas:• hipotiroidismo • B-bloqueantes• infarto agudo de miocardio inferior

• enfermedad del Nódulo Sinusal  

Enfermedad del nódulo sinusal Definición. Debe interpretarse como una alteración multifactorial que

compromete no sólo la función de MCP y la conducción del impulso sinusal hacia el tejido auricular, sino también la transmisión del impulso en el miocardio auricular común, en el sistema de conducción auricular especializado y en el NAV

Variedades de Disfunción del NS1. Primaria2. Secundaria

Manifestaciones electrocardiográficas.1. Bradicardia sinusal severa2. Paro sinusal3. FA crónica con frecuencia ventricular baja4. Bloqueos sinoauriculares5. Taquiarritmias auriculares que alternan con paro sinusal o bloqueo

sinoauricular.

Enfermedad del nódulo sinusal.Ritmo de la unión AV

Enfermedad del nódulo sinusal.

Paro sinusal

FA respuesta ventricularlenta

Sme. Bradicardia-Taquicardia

Localización del BAVTIPO % SITIO

BAV 1° 8317

NAVInfrahisiano

BAV 2°Tipo I

Tipo II

7525

100

NAVHis o

infrahisianoInfrahisiano

BAV 3° 3565

TroncoInfrahisiano

Bloqueo AV 1°

DI

DII

DIII

V1

V5

DI

DII

DIII

V1

V5

Bloqueo AV 2° Mobitz I o Wenckebach

P

PR

• Incremento progresivo del intervalo PR.Incremento progresivo del intervalo PR.• El PR más largo es el del segundo latido y el aumento de los sgtes. PR El PR más largo es el del segundo latido y el aumento de los sgtes. PR

son progresivamente menores.son progresivamente menores.• Progresivo acortamiento de los intervalos R-R. Progresivo acortamiento de los intervalos R-R. • El ciclo que sigue al impulso bloqueado es mayor que el ciclo previo al El ciclo que sigue al impulso bloqueado es mayor que el ciclo previo al

bloqueobloqueo..

1:04:40

6:37:19

1:04:26

21 l/m

400 480 560

HOLTER

Más bloqueos AV…

Resumen de los diferentes tipos de BAV

BAV 1°

BAV 2° tipo I

BAV 2° tipo II

BAV 3°

Acquired Atrioventricular Blocks in Adults

Permanent pacemaker implantation is not indicated for asymptomatic first-degree AV block. (See Section 2.1.3, “Chronic Bifascicular Block” of the full-text guidelines.)

Permanent pacemaker implantation is not indicated for asymptomatic type I second-degree AV block at the supra-His (AV node) level or that which is not known to be intra- or infra-Hisian.

Permanent pacemaker implantation is not indicated for AV block that is expected to resolve and is unlikely to recur (e.g., drug toxicity, Lyme disease, or transient increases in vagal tone or during hypoxia in sleep apnea syndrome in the absence of symptoms).

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

Taquiarritmias

Supraventriculares

•Taquicardia sinusal

•Taquicardia reentrante NAV

•Taquicardia reentrante AV por via accesoria

•Aleteo auricular

•Fibrilación auricular Ventriculares

•Taquicardia ventricular

•Fibrilación ventricular

Taquicardia sinusal El ritmo del corazón es mayor de 100 l/m

La taquicardia sinusal es a menudo FISIOLÓGICA, y se produce cuando el cuerpo está sometido a estrés por ejercicio, emociones intensas, fiebre etc. Una vez que desaparece el estrés, la frecuencia del corazón generalmente volverá a la frecuencia normal.

La taquicardia sinusal es PATOLOGICA cuando ocurre en presencia de ICC. 

Taquicardia con QRS angosto. TRNAV

• Más frecuente en mujeres.

• Aproximadamente el 50% de las TSV

• Sin cardiopatía.

• Localización de la onda P: dentro del QRS o inmediatamente después.

• Palpitaciones intermitentes.

I II III R L F

V1 V2 V3 V4 V5 V6

SME. WOLFF-PARKINSON-WHITE

• Congénito• Prevalencia: 0,1-0,3 % población

general.• Relación Hombre/Mujer: 2/1• Asociado a arritmias SV: 40 - 80 %• Presentación clínica arritmias

25% entre 0 - 10 años33% entre 11 - 20 años23% entre 21 - 30 años

• Vías múltiples: 5 - 20 %

SME. W-P-W. Arritmias asociadas.

T. Reentrante A-V ortodrómica (75%)

T. Reentrante A-V antidrómica (5 %)

Fibrilación auricular (20 %)

Taquicardia con QRS angosto.TRAV (mediado por vía accesoria)

III

IIIRLF

V1

V2

V3

V4

V5V6

• Taquicardia regular, rápida, QRS angosto (mayoría de las veces).

• Aproximadamente 50% de las TSV.

• FC 120-250 l/m (media 180 l/m)

• Localización onda P: RP < PR.

• Palpitaciones intermitentes.

• Sin cardiopatía la mayoría de las circunstancias. En niños el 20% tienen cardiopatía (anomalía de Ebstein).

DII

V2

160 mseg

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTratamiento

OBJETIVOS• Crisis

• Prevenir recidivas

• “Curación”

TRATAMIENTO• Drogas• CV eléctrica

• Drogas• Ablación RF

• Ablación RF

TPSV

OLIGOSINTOMATICASIN PREEXCITACION

SINTOMAS L A MSIN PREEXCITACION

SINTOMAS SEVEROSO PREEXCITACION

NINGUNATERAPIA

PREFERENCIADEL PACIENTE

DROGAS

ABLACION

ABLACION

INEFICAZ

DROGAS

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS TPSV

Ferguson JD, DiMarco JP. Circulation 2003;107:1096

Fibrilación auricular La F.A. es una arritmia muy frecuente de la práctica clínica. Habitualmente implica la existencia de una cardiopatía, pero

puede presentarse sin cardiopatía demostrable (F.A. idiopática).

La F.A. puede ser paroxística o crónica. Clásicamente el paciente relata palpitaciones rápidas e

irregulares, habitualmente con síntomas agregados, tales como disnea, angor e incluso síncope.

El ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular y por la presencia de oscilaciones irregulares de la línea de base, que traducen depolarizaciones auriculares múltiples y desorganizadas.

Clasificación de FA

Tratamiento de la Fibrilación Auricular

PREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMOPREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMO

Corto Corto tiempotiempo

Largo Largo TiempoTiempo

CONTROL FRECUENCIA VENTRICULARCONTROL FRECUENCIA VENTRICULAR

CONVERSIONCONVERSIONAA

RSRSMANTENIMIENTO DEL RSMANTENIMIENTO DEL RS

TiempoTiempo

Aleteo auricular

Se caracteriza por tener deflexiones negativas en las derivaciones II, III y AVF (configurando los llamados dientes de serrucho), gira en la aurícula derecha en el plano frontal en sentido contrario a las agujas de un reloj.

Taquicardia QRS ancho. Prevalencia

TSV (20%)

TV (80%)

Taquicardia con QRS ancho (TV) 80% de los casos es

una TV.

Monomorfas o polimorfas, sostenidas y no sostenidas.

La mayoría ocurre en cardiopatías (IAM, MP dilatadas, MCHC).

Tienen mal pronóstico.

Asociadas a la MSC.

A. TV monomorfaB. TV polimorfa

Vereckei A et al. Heart Rhythm J 2008; 5: 89

1) presencia de una onda R inicial 2) ancho de una onda R inicial o Q de 40 ms 3) empastamiento en el descenso inicial de un complejo QRS

predominantemente negativo

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

LC 290

TRATAMIENTO TAQ. QRS ANCHO TV

PULSO NO

PAS < 90 mmHgDolor torácicoI. CardíacaFC ≥ 150 l/m

SI

CVE100-200-300 J

AMIO EV 150 mg/10 m.

CVE 300 J

NO

LIDO 50 mg/2 m.Repetir c/5 m. hasta200 mg máximo

AMIO EV 150 mg/10 m.

CVE 100-200-300 J

DFVSI

ControlK y Mg

TRATAMIENTO

DROGAS ANTIARRITMICAS• BETA-BLOQUEANTES• AMIODARONA• SOTALOL

CDI• PREVENCION PRIMARIA• PREVENCION SECUNDARIA

ABLACION POR RADIOFRECUENCIA

Fibrilación ventricularUn ritmo ventricular rápido (>250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la contracción cardíaca, con una falta total del bombeo sanguíneo y por tanto a la muerte del paciente.

Causas• Enfermedad arterial coronaria: 80 %• Miocardiopatías (dilatada, hipertrófica): 20 %.• Sin cardiopatía: 5 %.

ANOMALIAS CANALES IONICOS(CANALOPATIAS)

DISFUNCIÓN INa

• Sindrome de QTL

• Sindrome de Brugada

• Sindrome de Lev-Lenègre

DISFUNCIÓN IK

• Sindrome de QTL

• Sindrome de QT corto

• Fibrilación auricular

BRUGADA P. HERZ 2007

Sme. QT largo adquirido

ROXITROMICINA

Sme. QT largo congénito

SINDROMEBRUGADA

TIPO I

Einstein y las arritmias…Se cuenta que en los años 20 cuando Albert Einstein empezabaa ser conocido por su Teoría de la Relatividad, era con frecuenciasolicitado por las universidades para dar conferencias.

Dado que no le gustaba conducir y sin embargo el coche le resultaba muy cómodo  para sus desplazamientos, contrató los servicios de un chofer. Después de varios días de viaje, Einstein le comentó al chofer lo aburrido que era repetir lo mismo una y otra vez. Si quiere -le dijo el Chofer, lo puedo sustituir por una noche. He oído su conferencia tantas veces que la puedo recitar palabra por palabra. Einstein estuvo de acuerdo y antes de llegar al siguiente lugar, intercambiaron sus ropas y Einstein se puso al volante.  Llegaron a la sala donde se iba a celebrar la conferencia y como ninguno de los académicos presentes conocía a Einstein, no se descubrió la farsa.

El chofer expuso la conferencia que había oído repetir tantas veces a Einstein. Al final, un profesor en la audiencia le hizo una pregunta. El chofer, el cual no tenía ni idea de cuál podía ser la respuesta, sin embargo tuvo una chispa de inspiración y le contestó:

La pregunta que me hace es tan sencilla que dejaré que se la responda la persona

que se encuentra al final de la sala..., que es mi chofer'.

'Nuestra juventud gusta del lujo y es mal educada, no hace caso a las autoridades y no tiene el menor respeto por los de mayor edad. Nuestros hijos hoy son unos verdaderos tiranos. Ellos no se ponen de pie cuando una persona anciana entra. No responden a sus padres y son simplemente malos”.

Sócrates (470- 399 a .C .)

'Ya no tengo ninguna esperanza en el futuro de nuestro país si la juventud de hoy toma mañana el poder, porque esa juventud es insoportable, desenfrenada, simplemente horrible”.

Hesíodo ( 720 a .C.)

'Nuestro mundo llegó a su punto crítico. Los hijos ya no escuchan a sus padres. El fin del mundo no puede estar muy lejos”.

Un sacerdote del año 2.000 a .C.

'Esta juventud esta malograda hasta el fondo del corazón. Los jóvenes son malhechores y ociosos. Ellos jamás serán como la juventud de antes. La juventud de hoy no será capaz de mantener nuestra cultura”.

Escrita en un vaso de arcilla descubierto en las ruinas de Babilonia (Actual Bagdad) y con más de 4.000 años de existencia.   

 

MUCHACHOS,RELÁJENSE PARECE QUE ESTO SIEMPRE FUE ASÍ…