El problemaPaciente masculino de 64 años trasladado desde Dajabón, hospitalizado por disnea progresiva al reposo de una semana de evolución, ortopnea de 3 almohadas, DPN, tos y fiebre no cuantificada.Tuvo leucocitosis de 13600 con neutrofilia, 124000 plaquetas, QS y ES normales.TA tórax con derrame pleural bilateral, neumonía basal izquierda, litiasis renal izquierda.TA 130/90 mmHg, FC 160/min.Se inicia tratamiento con furosemida 20 mg IV, se administra una dosis de 0.25 mg de digoxina y se inicia moxifloxacina.Ante sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicita IC cardiología para posible uso de estreptoquinasa

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Tomografía de tórax

2Sunday, February 13, 2011

Es hipertenso desde los 19 años tratado con candesartan y amlodipina, diabético desde hace 8 años tratado con metformina.Hace 30 días tuvo síndrome gripal, se automedicó con jarabes y descongestionantes, 10 días después tiene palpitaciones intensas, rápidas, que persisten hasta el internamiento.Tiene plétora yugular III/III. El ápex está desplazado a 3 cm por fuera LMC, los ruidos cardíacos son arrítmicos pero sin soplos ni galopes. Tiene hipoventilación en ambas bases pulmonares y estertores crepitantes. El abdomen está distendido, con dudosa ascitis. No tiene edema de miembros inferiores.

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Electrocardiograma

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Rx tórax portátil

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Se concluye con que el paciente tiene Insuficiencia cardíaca precipitada por FA con respuesta ventricular rápida. Se mantiene furosemida 20 mg c/6 horas, 3 dosis de digoxina 0.25 mg, se administran 100 mg de amiodarona en infusión durante 2 horas y 200 mg par las siguientes 24 horas. Se inicia enoxaparina 60 mg SC cada 12 horas.El ecocardiograma muestra VI hipertrófico y dilatado con FE de 40%, no tiene dilatación ventricular derecha, se difiere angiotomografía pulmonar a pesar de elevación moderada del dímero D, se desestima el uso de estreptoquinasa. Tiene mejoría progresiva, se agregan 25 mg diarios de espironolactona y se inicia cambio de anticoagulación a warfarina....

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DIURETICOSDR. PERSIO LOPEZ CONTRERAS

PUCMMFebrero 2011

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ESTRUCTURA BASICA TUBULAR

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ACETAZOLAMIDA

• Sulfonamida -SO2NH2

• Inhibe la anhidrasa carbónica

• Absorción

• Sitios de acción

• Diuresis en 30 min.

• Inhibe recaptación tubular HCO3 en 45%

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ACETAZOLAMIDA

EFICACIA DISMINUIDA:

• 2/3 Na+ es reabsorbido con Cl-

• Reabsorción HCO3 distal

• Reacción ocurre sin A.C.

• Acidosis limita natriuresis

• Regulación tubulo-glomerular

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ACETAZOLAMIDA

EFECTOS GENERALES EN EXCRECION:

Na+:

K+: pero...

Cl-:

Ca++: -

pH sangre/orina: -

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ACETAZOLAMIDA

• USOS:

• Glaucoma

• Diurético

• Alcalinización de orina

• Alcalosis metabólica Cl- dependiente

• Enfermedad de Montaña

• Otros: epilepsia

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ACETAZOLAMIDA

• EFECTOS ADVERSOS:

• Acidosis metabólica hiperclorémica

• Litiasis renal por fosfaturia, hipercalciuria y alcalinización de la orina

• Pérdida de K+ por secreción en túbulo colector

• Parestesias, letargo

• Cuidados en cirróticos (encef. hepática) por conversión de amoníaco en amonio

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DIURETICOS DE ASA

• Furosemida

• Torsemida

• Bumetanida

• Acido etacrínico

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DIURETICOS DE ASA

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DIURETICOS DE ASA

• Mecanismo de acción:• Bloqueo del simportador NK2Cl, absorbe 25% de NaCl

• Reducción + intraluminal, menor absorción Ca++ y Mg++

• Aumento de síntesis de PGE2

• Efectos vasculares: reducción tono arterial y venoso

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DIURETICOS DE ASA

Efectos generales sobre excreción:

• Na+, K+, H+:

• Cl-:

• Ca++: + ó - (Vit. D, parathormona)

• pH sangre/orina: + / -

• Mg++:

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DIURETICOS DE ASADOSIS

FARMACO PotenciaDisponibili

dad VOt½

horasDosis diaria

Furosemida 1 60% 1.5 20 mg....

Ac. etacrínico

0.7 100% 1 50 - 200 mg

Bumetanida 40 80% 0.8 0.5 - 8 mg

Torsemida 3 80% 3.5 5 - 20 mg

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DIURETICOS DE ASA

USOS:

• Edema agudo de pulmón

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Estados congestivos o de retención hidroelectrolítica

• Hipercalcemia

• Hiperkalemia

• Hipertensión en Insuf. Renal (Cr > 1.8 mg%)

• Intoxicación por yodo, bromuros, fluoruro

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DIURETICOS DE ASA• EFECTOS ADVERSOS:

• Desequilibrio hidroelectrolítico

• Alcalosis metabólica hipokalémica por incremento de secreción de K+ y H+ en túbulo distal

• Ototoxicidad (sinergismo con aminoglucósidos)

• Hipomagnesemia

• Reacciones alérgicas

• Hiponatremia

• Empeoramiento o desencadenamiento de encefalopatía hepática

• Hiperuricemia, hiperglucemia

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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL

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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL

• Tiazidas y pseudotiazidas

• Mecanismo de acción

• Bloqueo del simporter Na+/Cl-: 10% absorción

• Inhibición débil anhidrasa carbónica

• Diuresis

• Hipotensor, reducción Ca++ intracelular músculo liso vascular

• Secretados en túbulo proximal

• Aumentan resorción Ca++ tubular: hipocalciuria, hipercalcemia (rara)

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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL

Metolazona

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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL

FARMACO POTENCIA

DISPONIBILIDAD ORAL

t½ DOSIS FRECUENCIA

Hidroclorotiazida 1 70% 2.5 6.25-100 mg

Diaria

Clorotiazida 0.1 9-56% 1.5 0.5-2 gm x 2

Bendroflumetiaz. 10 100% 3-3.9 2.5-10 mg Diaria

Indapamida 20 93% 14 1.5-10 mg Diaria

Clortalidona 1 65% 47 12.5-50 mg Diaria

Metolazona 10 65% ? 2.5-10 mg Diaria

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TIAZIDASUSOS CLINICOS

• Hipertensión arterial sistémica

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Edema asociado a enfermedades hepáticas o renales

• Inefectivos con GFR < 30-40 ml/min (Cr 1.8 mg), excepto indapamida y metolazona

30Sunday, February 13, 2011

TIAZIDAS

EFECTOS ADVERSOS

• Alcalosis metabólica hipokalémica

• Hiperuricemia

• Intolerancia glucosa, aumento 5-15% colesterol y TGs

• Hiponatremia

• Hipokalemia

• Efectos DEPENDIENTES DE DOSIS

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TUBULO COLECTOR

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TUBULO COLECTOR:DIURETICOS AHORRADORES DE

POTASIO• BLOQUEADORES DE RECEPTOR DE

MINERALOCORTICOIDES:

• Espironolactona

• Eplerenona

• BLOQUEADORES DE CANALES DE Na+ DEL EPITELIO RENAL

• Amilorida

• Triamtereno

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DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

FARMACOPotencia relativa

Disponibilidad oral

t½horas

DOSISFRECUENCI

A

Espironolactona 65% 1.612.5-100

mgDiaria

Eplerenona 525-100

mgDiaria

Amiloride 1 25% 21 5 mg Diaria

Triamtereno 0.1 50% 4.225-100

mgDiaria

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AHORRADORES DE POTASIO:ESPIRONOLACTONA, EPLERENONA

USOS:

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Post-IAM con FE deprimida

• Hipertensión arterial sistémica

• Exceso de mineralocorticoides

• Síndrome de Cushing

• Enf. de Conn

• Hiperaldosteronismo secundario

• Cirrosis hepática

• Hipertensión renovascular

• Evitar hipokalemia por diuréticos de asa y tiazidas

• Reducción fibrosis miocárdica y vascular, reducción albuminuria (espironolactona y eplerenona)

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AHORRADORES DE POTASIO

• EFECTOS SECUNDARIOS:

• Hiperkalemia: mayor riesgo con inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina, con disfunción renal o con suplementos orales de K+.

• Acidosis metabólica hiperclorémica

• Ginecomastia

• Reducción libido / disfunción eréctil / hiperplasia prostática

• Eplerenona no activa receptores androgénicos o de progesterona

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38Sunday, February 13, 2011

39Sunday, February 13, 2011

40Sunday, February 13, 2011

41Sunday, February 13, 2011

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DIURETICOS OSMOTICOS

• MANITOL• Uso intravenoso

• Soluto no absorbible

• Retiene agua intraluminalmente por presión osmótica

• Menor excreción de electrolitos: hipernatremia

• 12.5 - 25 gm cada 1-2 horas, frecuentemente cada 4-8 horas.

• Indicaciones: rabdomiólisis, hemólisis; edema cerebral, aumento de la presión intra-ocular

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INHIBIDORES DE VASOPRESINA.• Vasopresina:

• V1a: vasoconstricción

• V1b: liberación de ACTH

• V2: resorción Na y H2O túbulo colector

• Utiles en Insuficiencia Cardíaca Congestiva o en S.S.I.A.D.H.

• Aquaréticos, bloqueadores receptores V2

• Conivaptan (V1a y V2), lixivaptan ( V2), tolvaptan (V2)

• Demeclociclina, carbonato de litio

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INHIBIDORES DE VASOPRESINA:

• TOLVAPTAN:

• Indicado en hiponatremia < 125 mEq que no responde a restricción hídrica (bloqueo V2)

• Vida media <12 horas, dosis 15 mg VO diarios, incrementos hasta 60 mg/día

• Vigilancia estricta de Na sérico, NO incrementarlo más de 12 mEq/día (desmielinización osmótica)

• Interacción con CYP3A4 (jugo toronja...)

• Náuseas (21%), xerostomía (7-13%), polaquiuria (4-11%), poliuria (4-11%), debilidad (9%), constipación, anorexia

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INHIBIDORES DE VASOPRESINA

• DEMECLOCICLINA:

• Tetraciclina

• Dosis de 600 mg VO cada 12 horas

• Náuseas, vómitos y diarrea frecuentes

• Cuidado con función hepática y renal

• Fotosensibilidad

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INHIBIDORES DE VASOPRESINA

• CARBONATO DE LITIO:

• Fármaco antipsicótico

• Inhibe la respuesta a la ADH

• Induce disfunción renal (nefritis tubulointersticial, síndrome nefrótico)

• Temblor, disfunción tiroidea

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PEPTIDOS NATRIURETICOS ATRIALES

• ANP, BNP, CNP, DNP, URODILANTIN

• BNP 20% de ANP, incremento en ICCV

• Análogos: carperitide, nesiritide, ularitide

• Vasodilatadores arteriales y venosos, dilatan arteriola aferente: > presión intraglomerular; ularitide inhibe absorción de Na y agua

• Uso por infusión intravenosa

• Hipotensores severos, elevación Cr en 28% ptes.

• Uso en falla cardíaca aguda, beneficio marginal

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DIURETICOS

• CONCLUSION:

• FARMACOS UTILES EN EL TRATAMIENTO DE HIPERTENSION, INSUFICIENCIA CARDIACA, CIRROSIS HEPATICA

• UTILES EN SITUACIONES DE RETENCION HIDRICA

• USO CLINICO DIARIO Y GENERALIZADO

• TOMAR EN CUENTA ESTADO FUNCIONAL RENAL, EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y ACIDOBASE

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50Sunday, February 13, 2011