ENFERMEDAD RENAL CRONICA

DR HERRERA AÑAZCONEFROLOGO HN2M

SPN - ISN

Fuciones Renales

• Eliminación : Productos finales de productos nitrogenados

• Regulación del metabolismo del água, electrolitos, estado ácido-base, calcio y fósforo

• Producción de hormonas• renina-angiotensina• eritropoietina• 1,25(oh)2 vit d3

DEFINICIÓN DE ERC (KDIGO)

Anormalidades estructurales o funcionales del riñón presente durante mas de 3 meses y que tengan implicaciones para la salud (marcador de daño renal y TFG < 60 ml/min)

Marcadores de Daño Renal

Albuminuria ( > 30 mg/gr)

Anomalías de sedimentos de orina

Electrolitos y otras anomalías debidas a trastornos tubularesLas anomalías detectadas por la histología

Las anormalidades estructurales detectadas por formación de imágenesHistoria del trasplante renal

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

• La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.

• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.

• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp.

5

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Num

ber

of p

atie

nts

(in th

ousa

nds)

0

100

200

300

400

500

600

700

Incidence

R2=99.8%

Point prevalence

R2=99.7%

ProjectionNumber of patients

95% Confidence interval

326,217

372,407

661,330

86,82598,953

172,667

Estados Unidos: Proyecciones – USRDS 2000

Terapia de Renal en el Mundo – Año 2005

Fuente: Fresenius Medical Care

• En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de 28.000 millones de dólares.– PPPY de CKD: 19,752 (2008)– PPPY de CKD + DM2: 25,332– PPPY de CKD + CHF: 35,000

• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario destinado a una población menor al 1%.

• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el Perú.

• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y 6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.

• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5 (17,400).

• Costo de HD:– Essalud 2010: 68’000000.– MINSA : 12,852 USD.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ

¿Por que esta aumentando la ERC en el mundo?

. Aumento de casos de Diabetes Mellitus

. Aumento de casos de HTA

. Aumento de la edad de la población.

. Aumento de obesos

.Transición epidemiológica

En el Perú La hipertensión arterial que tienen una prevalencia 23.7%. El 55% de los hipertensos desconocían que tenían la enfermedad y solo el 14.7% tenia controlada la hipertensión .

La Diabetes Mellitus tipo 2 tiene una prevalencia de 7.6%, siendo menor en áreas rurales y en ciudades de altura .

La obesidad se ha observado en 22.8%

¿Cuales son las causas de daño renal?

- Existen factores de riesgo para producir ERC

- Factores de riesgo para la progresión o perpetuación de la enfermedad

• Diabetes Mellitus.• Hipertensión arterial.• Antecedente de

enfermedad cardiovascular.

• Mayores de 60 años.

• Enfermedades inmunológicas.

• UPO.• Obesidad.• Infecciones crónicas.• Uso de nefrotóxicos.• Historia familiar de ERC.• Ciertas neoplasias, etc.

GRUPOS DE RIESGO

FACTORES DE PROGRESION DE LA ERC

• HTA• Proteinuria• Hiperglucemia• Dislipidemia• Anemia• Hiperuricemia• Alt. Ca y P

• Hipercalcemia• Alto consumo de

proteínas.• Factores genéticos.• Etc.

¿Como es que se produce el daño renal?

Sea cual sea la etiología, todos tienen una historia natural común

• Desafortunadamente la ERC es asintomática.

• La mayoría de pacientes acude cuando la ERC es avanzada.

• Los síntomas generalmente se presenta en el ultimo estadio de la enfermedad.

Cuadro Clínico: Síntomas

• Generales:– Fatiga, letargia, debilidad.

• Piel:– Prurito, fragilidad dérmica, decoloración, palidez o

hiperpigmentación.

• Cardiovasculares:– Disnea, ortopnea, edema, dolor torácico pericárdico.

• Gastrointestinales:– Anorexia, náuseas matutinas, vómitos, disgeusia, respiración

urémica, llenura precoz, hipo.

• Neuromusculares:– Concentración disminuida, parestesias, calambres musculares,

piernas intranquilas y temblores.

Cuadro Clínico: Signos

• Generales:– Adelgazamiento.

• Piel:– Equimosis, escoriaciones, – palidez, hiperpigmentación, – hiperqueratosis.

• Oral:– Aliento urémico y úlceras orales.

• Cardiovasculares:– HTA con retinopatía,

galope ventricular, frote pericárdico, edema, SS

– eyección.

• Neuromusculares:– Neuropatía periférica,

sensorial y/o motora, mareos, confusión mental, mioclonías, asterixis, convulsiones y coma.

Hallazgos de Laboratorio

• Aumento de la urea, creatinina y disminución de la FG.• Acidosis Metabólica (hiperclorémica o con Anión Gap

alto).• Anemia Normocítica Normocrómica.• Hiperuricemia.

• Hiperfosfatemia y/o hipocalcemia.• Evidencia radiográfica de riñones pequeños y/o

Osteodistrofia renal temprana.• Proteinuria.• Cilindruria (céreos o granulosos gruesos)

¿QUE HACEMOS FRENTE UN PACIENTE CON ERC?

Pasos a seguir ante un paciente con ERC

1. Evaluar si estamos ante a un paciente con IRA o ERC.

2. Determinar el estadio de la ERC.3. Inferir el patrón estructural.4. Determinar la etiología de la ERC.5. Evaluar las complicaciones de la ERC.6. Detectar factores de riesgo Cardiovascular.7. Definir si el paciente tiene indicaciones de ingreso a

T.R.R.

• Ausencia de anemia.

• Tolerancia a la uremia.

• Tamaño renal.

DETERMINAR SI ESTAMOS ANTE UN PACIENTE CON ERC

Estadios de la ERC

PACIENTES EN DIALISIS

• Patrón Glomerular ó Tubulointersticial.

• El patrón Glomerular es con proteinuria.

• Esta distinción funciona en los primeros estadíos de la ERC.

• De acuerdo a la presentación estructural podemos orientar el diagnóstico etiológico.

INFERIR EL PATRÓN ESTRUCTURAL

• GLOMERULARES:– Nefropatía diabética.– Enfermedad autoinmune

(LES, vasculitis, etc.).– Amiloidosis.– Infecciones crónicas

(VIH, hepatitis, sífilis, etc.).

– Mieloma múltiple.– GMN primarias.

• TUBULOINTERSTICIALES:– Nefroangioesclerosis.– Uropatía obstructiva.– Enfermedad renal

poliquística.– Nefritis tubulointersticial

crónica.

DETERMINAR LA ETIOLOGÍA DE LA ERC

• Conocer la clínica de las principales causas de la ERC glomerular o tubulointersticial.

• La anamnesis y el examen clínico siguen siendo pilares fundamentales en el diagnóstico.

• La analítica a solicitar debe ser racional a la patología sospechada.

• Las complicaciones dependen del estadío de la ERC.• Conforme avanza la ERC mayores son las

complicaciones que aumentan la mortalidad.• Las complicaciones más reconocidas son:– Anemia.– Alteración hidro-electrolítica.– Alteración de calcio y fósforo.– Desnutrición.– Alteración ácido-base.

DETERMINAR LAS COMPLICACIONES DE LA ERC

FACTORES DE PROGRESIÓN DE LA ERC

• Control de la P. Arterial < 140/90 mmhg. Si hay proteinuria < 130/80

• Uso de Bloqueantes de IECA o ARA tanto para el control de la presión arterial si hay albuminuria.

• HBA1C < 7 %.

• Uso de Bicarbonato si éste es menor a 18

• Restricción de sodio y de proteínas en la dieta

• A pesar del avance en el entendimiento de la ERC, la mortalidad aún es alta.

• Mortalidad a los 5 años: 50% en pacientes de 60 años y de 75% en > 65 años.

• La principal causa de mortalidad son enfermedades cardiovasculares (muerte súbita, ICC, stroke, IMA, etc.).

• La mortalidad es alta inclusive en los primeros estadíos de la ERC.

DETECTAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Mortalidad de la ERC en comparación a otras enfermedades crónicas

ACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ERC

• Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:

– Síntomas de uremia, y/o– Desnutrición, y/o– Neuropatía urémica, y/o– Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o– Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.

DETERMINAR SI EL PACIENTE REQUIERE INICIO DE T.R.R.

• Encefalopatía Urémica.• Gastropatía Urémica.• Pericarditis Urémica.• Edema Agudo de Pulmón.• Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.• Diátesis hemorrágica urémica.

Criterios de Diálisis de Emergencia

El futuro del riñón artificial

El primer paciente tratado con un

sistema de ultrafiltración

portátil

Como la ERC es asintomática hasta estados avanzados, la estrategia a

seguir es la prevención.

GRUPOS POBLACIONALES EN LOS QUE HACER TAMIZAJE

• DM2• HTA• Antecedente de ECV

• Ancianos• Antecedente de ERC• Nefrotoxicos• Ciertos canceres• Ciertas infecciones• Otros factores de riesgo

CV

PRUEBAS DE TAMIZAJE EN ERC

• El cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular

• Medición de la Albuminuria

Causas de error en la medición de TFG con Creatinina

Factores que afectan la generación de Creatinina

Raza

Fisico culturistas

Obesos y Desnutridos

Dieta (Suplementos proteicos)

Enf. que afecten la masa muscular

Consumo de carne

Factores que afectan la secreción tubular de Creatinina

Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos

Factores que afectan la eliminación extra renal Creatinina

Diálisis

Grandes pérdidas de liquido extra celular

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Ecuaciones Recomendadas

• Ecuación CKD – EPI (Creatinina) K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H

• Ecuación CKD – EPI (Cistatina C)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

• 1.4.4. Evaluación de la albuminuria.• 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (en

la orina de la mañana) (2B) - Ratio Albumina Creatinina (ACR)

- Ratio Proteína Creatinina (PCR) - Tira reactiva automatizada - Tira reactiva Manual

• 1.4.4.3. Se debe evitar el término Micro albuminuria (no graduado)

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Factores que afectan el ACR

Elevación Transitoria de albumina MenstruaciónITU sintomáticaEjercicioOrtostatismoSepsis

Variabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínsecaVariabilidad genética

Condiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes del análisis

Causas no renales de variación de excreción de Creatinina

Edad

Masa MuscularRazaGénero

Cambios en la excreción de Creatinina IRA

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

• La orina de 24 horas sigue siendo la referencia.

• Problemas: - Variación en la cantidad y composición de proteínas

- Concentraciones altas y variables de no proteicos sustancias que interfieren en relación con la proteína concentración

- Alto contenido de iones inorgánicos

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

INDICACIONES DE REFERENCIA AL NEFROLOGO

- IRA - TFG < 30 ml/min - ACR > 300 mg/gr - Progresión de la ERC - Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explic - HTA refractaria o HTA en ERC - Hiperkalemia - Enfermeddes hereditarias - Nefrolitiasis recurrentes o extensas.

• 19/29 desconocían el nombre de la enfermedad

• 25/29 no supieron las características de su enfermedad

• 15/29 respondieron de manera inadecuada con relación al pronóstico y 20/29 no supieron la razón de su hospitalización.

• 25/29 pacientes desconocían su tratamiento