Post on 19-Sep-2018
Cómo realizar una
conización Dr. Fernando Salazar Burgos
Especialista en Ginecología y
Obstetricia
Unidad de Oncologia ginecológica
IMPORTANCIA
• INTERVENCION O PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN GINECOLOGIA MUY FRECUENTE. (20 %)
• DOBLE VERTIENTE DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA .
• DE SU INDICACION Y PRACTICA INCORRECTAS SE PUEDEN DERIVAR SECUELAS IMPORTANTES PARA NUESTRAS PACIENTES.
CONIZACION CERVICAL • La conización es la exéresis de una parte
del cuello uterino en forma de cono o de
cilindro. cono, para diagnóstico histológico
exacto, en casos de HSIL, Carcinoma
microinvasivo o lesiones endocervicales.
• Técnica quirúrgica escisional adecuada
para el diagnostico y tratamiento de la
patologia cervical preinvasiva . CIN II-III
Puig Tintoré LM, Cortes J, Castellsagué X, Torné A, Ordi J, De Sanjosé S,
et al.
Prevención del cáncer de cuello uterino ante la vacunación frente al virus
del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol. 2006;49:5—62.
OBJETIVO • Una conización diagnóstica se considerará
terapéutica si reune las siguientes condiciones:
1. Tamaño suficiente, en relación con el tamaño del cuello uterino.
2. Márgenes exocervical, endocervical y profundos libres de lesión.
3. Legrado de la parte alta del canal, practicado después del cono negativo.
4. Colposcopia, citología y determinación del VPH oncogenico de alto riesgo negativas en el control posterior.
CONO IDEAL • La finalidad del tratamiento de la CIN es escisión del
tejido afectado con un pequeño margen de seguridad, preservando íntegro el tejido sano adyacente.
• Una pieza con forma de cono truncado o cilindro que debe contener: 1. la unión
escamocolumnar,
2. las criptas glandulares y el vértice libres
3. y los márgenes de la base deben pasar por epitelio sano
DISEÑO DEL CONO
• BASE
• Concentración de criptas
glandulares,
– 61,7%, se encontraría a 3-4 mm,
– a 5-6 mm se encontraría el
91,6%
– y la máxima profundidad seria a
7 mm, donde estaría el 100%. Boonstra H, Aalders JG, Koudstaal J, Oosterhuis JW, Janssens
J. Minimum extension and appropriate topographic position of tissue destruction for
treatment of cervical intraepithelialneoplasia.
Obstet Gynecol 1990;75:227-31
que las lesiones escamosas
son infrecuentes por encima de los 15 mm11.
CONO IDEAL
• ALTURA
– las lesiones escamosas son infrecuentes por
encima de los 15 mm.
– Las lesiones glandulares pueden llegar a una
altura de 25 mm,
– Como norma no superar los 16 mm
Bertrand M, LickrishGM, Colgan TJ.
The anatomic distribution of cervical adenocarcinoma in situ: implications for treatment.
Am J Obstet Ginecol 1994;157:21-5.
TECNICA IDEAL
• REQUISITOS
-preservación de la fertilidad,
-sencilla de realizar,
-baja morbilidad,
-fácil aprendizaje,
-reproducible,
-bajo coste
-y buena conservación anatómica.
CONIZACION. REQUISITOS PREVIOS
Estudio prequirurgico.
Consentimiento informado.
Elección del momento.
• No realizar si existe infección cervical .
• Iniciar tratamiento antiséptico local. Postponer.
• Realizar en la primera parte del ciclo,
• Aprovechar la abertura fisiológica del conducto endocervical y estar lo más lejos posible de la próxima menstruacion .
• No confundir hemorragias con menstruación y para que cuando llegue la misma esté reepitelizado evitando endometriosis cervicales .
TECNICA • Condicciones:
— vejiga vacía;
— paciente en posición
ginecológica;
— cuidadosa desinfección
del perineo y la vagina
(no es preciso afeitar la
vulva);
— colocación de campos
estériles
TECNICA • Localización de la lesión
• Es imprescindible una localización colposcópica previa para realizar la cartografía de la lesión.
• La conización debe ser practicada preferiblemente por un cirujano colposcopista. Cuando se aplica el ácido acético se observa el límite superior de la lesión.
• Si resulta difícil identificar el límite, hay que quitar el moco con un aspirador y ayudarse con un espéculo de Koogan o de Burke.
• El contorno externo se distingue fácilmente aplicando Lugol.
ANESTESIA • Actualmente se tiende a utilizar cada vez
menos la anestesia general o regional (peridural o anestesia raquídea) y cada vez más la anestesia local.
• Xilocaina o bupoivacaina al 2% con adrenalina 1/100000 3-4 ml
• Instilacion 1 ml a las 2 ,4 ,8 y 10 h
• Antes de inyectar, se debe aspirar para comprobar que la extremidad de la aguja no se encuentre en la luz de un vaso.
• Jeringas de anillo, de insulina o de puncion espinal.
• Al cabo de 1-2 minutos el efecto anestésico es eficaz.
CONIZACION CON BISTURI FRIO
• Requiere hospitalizacion y uso de quirofano con anestesia general-regional y ayudante quirurgico.
• Exposicion del cuello , con un espéculo o con valvas vaginales ,
• Pinzamiento y traccion del cervix con pinzas de Pozzi,
• La incision circular del cuello , incidiendo perpendicularmente a la superficie, 5 mm por fuera de la lesión y después paralelamente al eje del conducto endocervical, según la altura prevista.
• En un segundo tiempo el trazado es oblicuo, a fin de desprender la pieza operatoria en el vertice del cono
• Necesidad de hemostasia, ya sea con puntos o mediante una electrocoagulación selectiva.
• Puntos de Stundorf : cuidado de que esta plastia no oculte la nueva línea de unión escamocilindrica
CONIZACION CON LASER CO2 • Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un
agente vasoconstrictor y control colposcópico.
• Utiliza rayo laser de CO2 como fuente de energia.
• La exéresis se realiza con la pieza manual o con ayuda del micromanipulador,
• La dificultad de esta técnica reside en el hecho de que el tiro láser es rectilíneo, por lo que habrá que cambiar la orientación del cuello para hacer una sección oblicua..
• El trazado de sección inicial pasa a 5 mm fuera de la zona yodonegativa, hasta una profundidad de unos 7 milímetros .
• Luego, tirando de ambos labios de la incisión con erinas o los ganchos de Burke hacia fuera se prosigue el corte hasta una altura adecuada a la extensión de la lesión. .
• Por último se desprende el vértice del cono, ya sea con el láser, inclinando la pieza, o bien con ayuda del bisturí de hoja acodada o con tijera .
• En caso de hemorragia peroperatoria los vasos que sangran se pueden coagular con un tiro desenfocado de baja potencia
CONO LASER CO2 • Laser de forma continua,
• Potencia de salida de 25-50 W hasta una profundidad de 7 mm,
• Densidad de potencia de 1000-2000 /cm2/segundo,
• Punto de incidencia o spot de 0,3-1 mm,
• Origina escasa necrosis térmica en el borde de la pieza (menos de 1 mm) y permitir estudio histológico
CONIZACION CON ASA ELECTROQUIRURGICA.
• LLETZ Large Loop Excisión Transformation
Zone
• y LEEP Loop Electrosurgical Excisional
Procedures,
• Consistente en la extirpación amplia de la Zona
de transformación con electrodos en forma de
asa utilizando fuente de energia
electroquirurgica.
ELECTROCIRUGIA. • Electrocirugía: es el uso de corriente de radiofrecuencia eléctrica
para cortar los tejidos o lograr hemostasia. • La energia electrica que se utiliza en electrocirugia se transforma en
energia térmica y luminica.
• El corte electroquirurgico se produce cuando la temperatura de los tejidos se eleva rapidamente entre micro y milisegundos llevando a cabo una vaporizacion explosiva del agua intracelular.El recalentamiento del agua , eleva la presion a varios cientos de atmosferas resultando en la formacion de una onda de shock destructiva que corta los tejidos.
• Los electrodos que cortan son arcos muy finos de acero inoxidable o hilo de tungsteno (0.2mm) que permite obtener varios tamaños, profundidad y configuración del corte
Onda sinusoidal atenuada
Onda sinusoidal
atenuada
ELECTROCIRUGIA • La coagulacion electroquirurgica se utiliza para
lograr la hemostasia y como metodo ablativo de
destrucion local.La hemostasia se logra tanto por la
coagulacion de la sangre como por la contraccion
directa y cierre de los vasos. Ocasiona mas daño al
tejido que el corte.
• 3 metodos de coagulacion: – Coagulacion o desecacion.
– Fulguracion ( coagulacion spray)
– Coagulacion con aguja.
Onda sinusoidal intermitente
modulada( onda de
coagulacion)
CONIZACION CON ASA
ELECTROQUIRURGICA • El asa se escoge teniendo en cuenta las
dimensiones y la extensión endocervical de la
lesión.
• Antes de la conización se realiza una primera
intervención de fogueo o simulación sin
encender el generador,a fin de controlar si la
lesión se halla totalmente cubierta por el asa y si
el barrido no toca las paredes vaginales.
• Los parámetros variables del generador se
regulan y verifican con suma atención.
ELECCCION DEL ASA Y POTENCIA
electrodos potencia
Asas 10 X10 y
10X8 mm
35 W corriente
mixta
Asas 20 X8 mm 40 W corriente
mixta
Asas 20 X10 y
20X12 mm
45 W corriente
mixta
Esferico 3 mm 30 W corriente
coagulacion
Esferico 5 mm 40 W corriente
coagulacion
Equipo para LEEP/LLETZ
• Colposcopio, • Equipo electroquirurgico con opcion de
corriente mixta. Corte y coagulación simultaneo para disminuir el sangrado en el campo quirúrgico.
• Placa de retorno • Evacuador de humos con filtro de
particulas • Especulo aislante con sistema de
extraccion de humos • Asas y electrodos de diferentes tamaños • Pinzas de diseccion , anillo, biopsia . • Porta agujas, tenaculos.Suturas. • Gasas y torundas . Anestesico local • Suero salino , Ac.acetico, Lugol. • Envases para biopsias . • Pasta Monsell
CONO LLETZ • Barrido horizontal o vertical.
• El barrido vertical se realiza de abajo hacia arriba para evitar las molestias que pudiera causar un eventual sangrado.
• Se introduce el electrodo hasta alcanzar la profundidad deseada, luego se continúa en un plano vertical, aumentando progresivamente la profundidad hasta alcanzar su grado máximo a nivel del conducto endocervical, y luego se prosigue el movimiento de modo simétrico .
• Se prefieren obtener una pieza única eligiendo de entrada el asa más adecuada
CONIZACION LLETZ.ASA TRIANGULAR de FISHER
• Se introduce el asa en el endocervix hasta la profundidad deseada.
• Si la lesión no afecta todo el perímetro del cuello, se introduce el asa por una zona colposcópicamente sana.
• Cuando la lesión parece ocupar todo el perímetro del exocervix,, el punto con menor grado de atipia colposcopica.
• La conización empieza con una sección perpendicular del cuello (entrada del asa) y prosigue con un simple movimiento de rotación regular del asa alrededor del eje del endocuello (sección conoide)de forma firme y sostenida.
• Rotacion del asa en 2 tiempos. (Con pausa intermedia para recolocar la muñeca.
VARIANTES LLETZ
• Escision en 1 solo pase (Preferible)
• Escisiones en pases multiples
• Escision de lesion exo-endocervical o “en
gorro vaquero”
QUE NO DEBEMOS HACER
• No inicie la conizacion si un plan preestablecido.
• No olvide simular el corte.
• No marque el plan de corte con el asa activada.
• No ocasione quemaduras vaginales.
• No realice el corte por coagulacion o utilize potencia excesiva.
• No olvide fulgurar los margenes del lecho.
• No fulgure el canal endocervical
Hemostasia después del cono
• A diferencia del bisturí, el asa y el láser crean en el borde de la sección una zona de coagulación que es ínfima, pero suficiente para coagular los vasos de menos de 0,5 mm. Sin embargo, con bastante frecuencia persiste una hemorragia.
• En lugar de practicar una coagulación amplia, con riesgo de esclerosis del cuello se suelen realizar con la esfera más pequeña unos toques de electrocoagulación selectiva en los vasos que sangran, para garantizar la hemostasia ulterior porque el orificio externo permanece abierto, lo que reduciría el riesgo de una futura estenosis cervical
• Solucion de Monsell . Subsulfato ferroso.
• Taponamientos o suturas hemostaticas
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
POSTQUIRURGICAS
• Advertir de secrecion serosanguinolenta y serosa durante 3-4 semanas.
• Prescribir analgesia oral .
• Evitar coitos vaginales durante 4-6 semanas.
• Evitar lavados vaginales y uso de tampones
• Acudir a centro de atencion medica ante la presencia de sangrado anormalmente aumentado, fiebre, exceso de flujo maloliente o pus y gran dolor abdominal inferior.
• Necesidad de revision postquirurgica y seguimiento clinico de su patologia .
INFORME HISTOPATOLOGICO
Que nos pide el patologo • Datos clinicos de la paciente .
• Edad, resultados de los exámenes citológicos y las biopsias anteriores, y un esquema detallado de la colposcopia previa.
• Intentar extraer la lesion en una sola pieza.
• Orientar la pieza. Punto de referencia.
• Minimizar en lo posible el artefacto de los bordes – Si se ha realizado una tecnica optima
la coagulación de los bordes será mínima.
– Las alteraciones térmicas nunca van más allá de 160 a 520 μm ni dificultan la interpretación histopatológica
INFORME HISTOPATOLOGICO:
que nos debe decir el patologo
• El informe histologico debe registrar: – las dimensiones de la pieza .
– Dimensiones y localizacion de la lesion
– Afectacion glandular .
– y el estado de los margenes de reseccion en cuanto a la enfermedad intraepitelial o invasiva.
MARGENES AFECTOS
• Las CIN que alcanzan margenes de reseccion del asa, tienen mayor tasa recidiva.
• No necesario realizar reexeresis si : – se visualiza toda la ZT,
– no anomalia del epitelio glandular
– No hay enfermedad invasiva,
– En mujeres < 50 anos.
• Mujeres mayores de 50 años, con exeresis incompleta, repetir hasta conseguir margenes negativos.
Pautas europeas para el tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial
Adoptadas por el European Cervical Cancer Screening Network, auspiciadas por la
Federación Europea de Colposcopia y basadas en las Guidelines for Practice-
Treatmentof Cervical Intraepithelial Neoplasia del UK NHS CSP
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS
• Infecciones
– Constituyen una complicación excepcional, 0,8 % -1,5
% .
– No precisa profilaxis antibiotica ni tratamiento
antibiotico local posterior .
• Lesiones a organos vecinos.
– Vejiga, recto.
– Excepcionales . Tratamiento de lesiones extensas en
cuellos hipoplasicos con prolapso.
• Hematomas del ligamento ancho
COMPLICACIONES . • Hemorragias • Pueden ser peroperatorias o postoperatorias.
• El sangrado asociado con la intervención quirúrgica del cuello uterino parece reducirse con la vasopresina, bajo anestesia local en lugar de anestesia general.
• El ácido tranexámico parece ser beneficioso después de la biopsia en cono frio y láser.
• No hay datos suficientes para evaluar los efectos sobre la hemorragia primaria.
• Existen algunas pruebas de que la sutura hemostática tiene un efecto adverso sobre la pérdida sanguínea, la estenosis cervical y la colposcopia satisfactoria.
Martin-Hirsch PL, Kitchener H Intervenciones para la prevención de la
pérdida sanguínea durante el tratamiento de la neoplasia cervical
intraepitelial
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 2. Oxford: Update Software
COMPLICACIONES .
• Estenosis . – Imposibilidad de atravesar el canal cervical con una
sonda de 3 mm.
– Produce amenorrea o dismenorrea,
– los controles postoperatorios, se vuelven difíciles o imposibles por desaparición de la zona de unión endocervical, colposcopias insatisfactorias y examenes inseguros.
– Instrumentos
– Todos los instrumentos son estenosantes. No hay diferencias cono frio-Asa -Laser.
– Mas estenosis si se realizan tecnicas hemostaticas proximas al canal endocervical .
Complicaciones
• Dolor postoperaratorio.
• Todas las intervenciones sobre el cuello uterino pueden efectuarse con anestesia local, que ofrece una muy buena comodidad.
• Conizacion con Laser y conizacion con bisturí producen mas dolor perioperatorio que el ASA
• Mayor aceptabilidad en la conización con asa es muy superior, probablemente por la mayor rapidez de esta técnica.
COMPLICACIONES . • Repercusion sobre la fertilidad .
Incompetencia cervical. • Resultados controvertidos y dispares .
• 2 factores de riesgo independientes que incrementan en parto pretermino.
– el número de conizaciones . el riesgo de que una paciente tenga un parto prematuro tras 2 conizaciones se incrementa por 10
– y la profundidad de la excisión . el riesgo de parto pretérmino aumenta con conos mayores de 10 mm y se incrementa en 6% por cada mm extirpado a partir de 12 mm
• la técnica de conización que se emplea en la actualidad (asa de diatermia y extirpación del mínimo tejido), la probabilidad de mayor riesgo de parto pretérmino está en relación con los factores que rodean a las pacientes con CIN ( tabaquismo , vaginosis bacteriana y nivel socio economico bajo) y no con el procedimiento realizado .
EN CONSULTA ó EN QUIROFANO
? • La conizacion con asa ó laser reune todos los requisitos de procedimiento ambulante.
• Se podra realizar en consulta siempre y cuando se tenga la infraestructura adecuada.( Espacio, material y personal).
• Realizar en quirofano las conizaciones con bisturi frio o lesiones amplias o con prevision de resultado invasor, que pudieran sangrar más.
• El denominado “see and treat” (ver y tratar) no es otra cosa que el LLETZ pero con finalidad no solo diagnóstica sino también terapéutica
• En nuestro medio, no está justificado el tratamiento inmediato sistemático, dado el elevado numero de tratamientos innecesarios que realizariamos.
• Mujeres seleccionadas con citologias HSIL y colposcopia cambios mayores
SOLO CON ANESTESIA LOCAL?
• La tolerancia a la anestesia local para el
cono LLETZ y con laser es excelente.
• Permite realizar el procedimiento
ambulante y en consulta .
• CON VASOCOSTRICTOR?
• La vasopresina reduce la hemorragia
perioperatoria durante el tratamiento
quirúrgico del cervix uterino. Uso
compasivo
Martin-Hirsch PL, Kitchener H.
Intervenciones para la prevención de la pérdida sanguínea durante el tratamiento
de la neoplasia cervical intraepitelial.
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software
PUNTOS PARACERVICALES • Suturas hemostáticas en ramas cervicales
• Permiten manipular el cuello durante la cirugia.
• La sutura hemostática electiva durante la conización con bisturi no parece reducir la morbilidad, además parece promover la migración de la zona de transformación hacia el interior canal cervical y así evita la colposcopia satisfactoria y la estenosis cervical.
Martin-Hirsch PL, Kitchener H.
Intervenciones para la prevención de la pérdida sanguínea durante el
tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update
Software
LEGRADO ENDOCERVICAL
• Se aconseja de forma sistematica .
• Sobre todo en lesiones glandulares.
• Predictivo de enfermedad residual .
CUANDO UTILIZAR CONO CON BISTURI
?
• Fundamentalmente en el adenocarcinoma in
situ
• En lesiones glandulares que se introducen en
el canal,
• Cuellos grandes e irregulares que de otra
manera obtendriamos muestras
multifragmentadas
• Reconizacion por bordes endocervicales
afectados?
CUANDO UTILIZAR LASER CO2
• Tecnica más versatil.
• Permite un diseño del tamaño del cono
individualizado para cada caso .
• Tratamiento simultaneo de otras lesiones
coexistentes en otras areas del tracto
genital inferior ( vagina -vulva )
• Inconvenientes: Daño térmico. Coste del
equipo y aprendizaje. Tiempo quirúrgico
MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA.
• Ninguna tecnica quirurgica conservadora es claramente mas efectiva que otras para tratar y erradicar el CIN
• Intentar extraer la lesion en una sola pieza.
• El éxito del tratamiento depende de:
– Correcta selección y planificacion de la tecnica empleada .
– Correcta realizacion de la tecnica de conizacion
• La conización ambulatoria con asa electroquirurgica y con anestesia local debe instaurarse como estandar de procedimiento en todos los procesos de conización tanto diagnósticos, como terapéuticos, salvo casos seleccionados.
• LLETZ ambulante con anestesia local ofrece múltiples ventajas a la paciente y al sistema sanitario
– implica un coste muy inferior
– No presentar desventajas médicas,
– con una tolerancia satisfactoria.
“El mejor cirujano debe ser
como el mejor taxista; te lleva al
sitio del modo más rápido,
seguro y barato” René Leriche Cirujano francés 1879- 1955
MUCHAS GRACIAS
MARGENES AFECTOS . ASA
• Las alteraciones provocadas por el asa serán mínimas (o incluso no existirán en absoluto) si se respetan estas tres
condiciones: – utilizar un alambre de diámetro muy pequeño (de 1 a 3/10 de
milímetro);
– regular el generador de manera óptima utilizando una corriente de sección pura o con un mínimo de coagulación asociada;
– adquirir el entrenamiento técnico necesario para que la operación no sea ni demasiado lenta (porque provocaría una carbonización en contacto con el asa) ni demasiado rápida (lo que causaría un bloqueo del asa y una coagulación en el punto de detención).
Las alteraciones provocadas por el asa serán mínimas (o incluso no existirán en absoluto) si se respetan estas tres
condiciones:
— utilizar un alambre de diámetro muy pequeño (de 1 a
3/10 de milímetro);
— regular el generador de manera óptima utilizando una corriente de sección pura o con un mínimo de coagulación
asociada;
— adquirir el entrenamiento técnico necesario para que la operación no sea ni demasiado lenta (porque provocaría
una carbonización en contacto con el asa) ni demasiado rápida (lo que causaría un bloqueo del asa y una coagulación
en el punto de detención).