Post on 20-Sep-2018
Contribución al diagnóstico del análisis morfológico de las plaquetas
Casos clínico-citológicos
Teresa Villalba
Área de Hematología. Catlab
Comisión de Biología Hematológica
19 de Octubre de 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Trombopoyesis
• Megacarioblasto
• Promegacariocito
• Megacariocito granular
• Megacariocito liberador de plaquetas
• Plaquetas maduras
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Funciones de las plaquetas • Hemostasia primaria
– Activación
– Adhesión
– Agregación
• Activación de cascada de coagulación
Disminución de cifra de plaquetas o alteración de función: riesgo de sangrado
FLUJO
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Estructura plaquetar
< <
Gránulos a Sistema canalicular
abierto
mitocondria
lisosoma
Gránulos densos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Morfología de las plaquetas
– Tamaño: 2-4 m
– Desprovistas de núcleo
– Presencia de gránulos
• localización central (granulómero/hialómero)
– Pequeños agregados en frotis sin anticoagulante
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Tamaño
• Maduración/displasia
• Células acompañantes
Semiología plaquetar Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Tamaño:
– Plaquetas grandes:
• indica juventud plaquetaria o expresión de trombopoyesis ineficaz
• Valorar displasia
– Trombocitosis reactivas: plaquetas de pequeño tamaño
– Anisotrombia
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Displasia
Pseudonúcleo
Vacuoladas
Plaquetas degranuladas
Displasia otras series Blastos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Preanalítica morfología plaquetas
• Preferiblemente: frotis sin anticoagulante
• Efecto de anticoagulantes
• Conservación
– Tiempo
– Temperatura
• Coagulación de la muestra
• Alteraciones bioquímicas: lipemia,
crioglobulinemia
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Motivos de revisión morfología plaquetas
• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Tecnología analizadores
• Impedancia
• Óptica: light/scatter
• Fluorescencia
• Inmunológico
Analizadores Tecnología
Abbott CELL-DYN Impedancia, óptica, inmunológico
ABX Pentra Impedancia
Bayer ADVIA Óptica
Beckmann Coulter GEN-S, LH Impedancia
Sysmex XE, XN Impedancia, óptica, fluorescencia
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Sistemática:
- Revisión muestra (tubo), descartar coágulos
- Revisión frotis, descartar presencia de agregados o coágulos
- Valoración plaquetas: tamaño, morfología, maduración
- Estimación cifra de plaquetas
- Valoración de otras series: hematíes y leucocitos
- Otras alteraciones: crioglobulinas, parásitos….
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Falsas trombopenias
Pseudotrombopenia EDTA dependiente
- bajo recuento plaquetas EDTA
- agregados en el frotis. Revisar “barbas”
- Informes, ¿revisar siempre?
- Muestra alternativa, citrato
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Comparación plaquetas en citrato EDTA-citrato-microscopio
y = 0,9052x + 14,25 R² = 0,795
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 100 200 300 400
FREV n=54
y = 0,2671x + 26,75 R² = 0,2508
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 100 200 300 400
AGPL n=26 y = 1,1537x + 3,5662 R² = 0,9357
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 20 40 60 80 100 120
PRM n=63
y = 1,1494x + 4,896 R² = 0,9329
0
100
200
300
400
500
600
700
0 100 200 300 400 500 600
NO REVISION n=189
Plaquetas citrato
Pla
qu
etas
ED
TA
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Falsas trombopenias
• Satelitismo plaquetar
• Muestra coagulada (macro o microcoágulos)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
– Congénita (central)
– Adquirida (periférica)
• Inmune
• Microangiopatía
• Consumo
Trombopenias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Trombocitopenias congénitas
• Con plaquetas pequeñas (<6 fL)
– Sindrome de Wiskott Aldrich, alt autoinmunes
– Trombopenia relacionada con cromosoma X
• Con plaquetas de tamaño normal (7-11 fL)
– Megacariocíticas
• Asoc a anomalias esqueléticas, riesgo de evolución a leucemia aguda, anomalias en 10p12.1
– Amegacariocíticas
• TAR, trombocitopenia congénita amegacariocítica
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Trombocitopenias congénitas II
Con plaquetas grandes (>11 fL)
– Sindrome de Bernard Soulier
– Enf relacionadas con anomalias de MYH-9 (May-Hegglin, Sebastian, Fechtner, Epstein). Valorar inclusiones leucocitarias.
– Macrotrombocitopenia mediterránea benigna
– Sindrome de plaqueta gris
• Déficit de gránulos alfa, con esplenomegalia y mielofibrosis
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Trombocitopenias adquiridas
• CENTRAL – Trombopenia en contexto de aplasia medular – Trombopenia amegacariocítica – Trombopenia refractaria que precede a SMD u
otra mielopatía primaria
• PERIFERICA – Inmunes: auto y aloinmunes – Por microangiopatía – Heparina – Consumo
IPF o plaquetas reticuladas disminuídos
IPF o plaquetas reticuladas aumentados
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
PTI
• Trombopenia periferica, de origen autoinmune
• Cifra de plaquetas incluso < 5x10e9/L
• Morfologia plaquetar normal, plaquetas grandes
• Megacariocitos aumentados en médula ósea
• No hay células atípicas ni rasgos displásicos
• Tratamiento • Poco rendimiento transfusional
• Glucocorticoides
• Inmunoglobulinas EV
• Esplenectomia
• Rituximab®
• Análogos de trombopoietina: eltrombopag y romiplostin
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Anemia: hematíes y hemoglobina bajos
• Hemólisis:
– Reticulocitos elevados (regenerativa, buena respuesta medular)
– Bilirrubina elevada de predominio indirecta
– LDH elevada
– Haptoglobina baja
• Microangiopatía
– Presencia de esquistocitos en frotis
– Cifra de plaquetas baja
• No autoinmune
– Test de Coombs directo negativo
Muy grave, EMERGENCIA
PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Morfología frotis de sangre periférica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica • Posibilidad de insuficiencia renal y alteraciones neurológicas graves
• Histología: trombosis en microcirculación
– Sistema Nervioso Central
– Cardiaco
– Renal
• Etiopatogenia: inhibidor de ADAMTS 13 (proteasa que fracciona multímeros de von Willebrand).
ADAMTS 13
ADAMTS 13
ADAMTS 13
ADAMTS 13
ADAMTS 13 MULTIMEROS VON WILLEBRAND
MONOMEROS VON WILLEBRAND
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Trombopatías
• Bernard Soulier – Ausencia de Gp Ib-IX – Trombopenia (20-100x10e9/L), plaquetas grandes
(hasta 20m) – Clínica hemorrágica
• Trombastenia de Glanzmann – Ausencia de Gp IIb-IIIa – Plaquetas de morfologia normal, tamaño pequeño – Incapacidad de agregación
En ambas: historia hemorrágica
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
– Trombocitosis
– Síndromes mielodisplásicos
– ….
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Trombocitosis:
– Central
– Reactiva: neoplasias, sangrado…
– En general plaquetas pequeñas
• NMPC:
– Trombocitemia esencial
– Mielofibrosis idiopática
– En general anisotrombia y plaquetas dismórficas
• Leucemia aguda con marcadores megacariocíticos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
- Trombocitosis, >450 x 109/L mantenida
- Anisotrombia, plaq gigantes
- Biopsia MO: aumento megacariocitos
- Displasia leve/moderada
- Neutrofilia, basofilia, NRBC
- NMPC - Bcr/abl NEG
- JAK2 + 60%
- Calreticulina + 30%
- Riesgo de sangrado o trombosis
- Posible evolucion a Mielofibrosis
Trombocitemia esencial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Trombocitemia esencial
• Morfología sangre periférica:
– Trombocitosis, anisotrombia, alteraciones moderadas
– Sin alteraciones relevantes de otras series (si tratamiento con hidroxiurea VCM elevado)
– Sin cuadro leucoeritroblástico
• Morfología médula ósea:
– Aumento de megacariocitos maduros, gigantes, núcleos polilobulados. En ocasiones formando acúmulos
– Sin células atípicas ni rasgos displásicos
– Sin fibrosis reticulínica
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
- MO: Proliferacion de Megacariocitos atipicos
- Fibrosis medular (reticulínica o colágena)
- Anisotrombia, plaq gigantes
- Displasia moderada/severa
- Fases hipercelular/aplasia
- Mielemia, basofilia, NRBC, blastos
- NMPC - Bcr/abl NEG
- JAK2 + 60%
- Calreticulina + 30%
- Hemopoyesis extramedular: esplenomegalia masiva
y hepatomegalia
- Evolucion variable (5-30%) a Leucemia aguda
Mielofibrosis idiopática Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Leucemia aguda megacarioblástica
• Leucemia aguda. Mas del 50% de los blastos de estirpe megacariocítica. 5% de LAM
• Megacarioblastos: – tamaño mediano-grande, – nucleo redondo, ligeramente irregular – Citoplasma basofilo, agranular, con blebs o pseudópodos – CD41+, CD61+, CD36+
• Puede haber micromegacariocitos circulantes, o fragmentos de megacariocitos.
• Displasia plaquetar y mieloide • Posible asociación a fibrosis: dacriocitos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Caso clinico 1
• Paciente mujer de 44 años, Ca in situ cervix hace 3 años, resto sin interés
• Cefalea 24 horas de evolución, mareos 12h, cuadro confusional brusco, Glasgow 10
• En urgencias Hb 6,8 g/dL. 17000 plaquetas
• Confusa, agitada, incapaz de hablar
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Pruebas complementarias
• Coagulación
• Revisión del frotis
• Reticulocitos
• TAC craneal
• Ampliar estudio bioquímico
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Pruebas complementarias
• Coagulación: normal
• Revisión del frotis: policromasia, hematíes fragmentados (3-4 esquistocitos/campo)
• Reticulocitos: no disponible
• TAC craneal: ausencia de hemorragias
• Ampliar estudio bioquímico: LDH (2418 U/L) y bilirrubina (2.1 mg/dL) elevadas. Creatinina normal
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Diagnóstico diferencial
• Leucemia aguda (LAM t(15;17))
• Purpura trombopénica idiopática
• Déficit de vitamina B12
• Hemorragia sistema nervioso central
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Aplasia medular
Diagnóstico Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Evolución
• Contactar con médico solicitante, comunicar sospecha de PTT
• Derivar a centro de referencia
• Plasmaféresis x 6 + Corticoides
• ADAMS 13 indetectable al diagnóstico, 76% a los 30 dias
• Correcta recuperación
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Caso clínico 2
• Paciente mujer de 47 años, trombocitemia esencial JAK-2 negativa de 12 años de evolución
• Estable con tratamiento AAS
• 2011: esplenomegalia y anemización
• BMO: fibrosis reticulínica medular
• Calreticulina positiva
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12/2008 10/2016
Evolución de la cifra de plaquetas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Esplenomegalia 15 cm bajo reborde costal
• 2015: infarto esplénico
• Hb11.1 g/dL, 7000 leucocitos (6 meta, 3 mielo, 3 blastos, 1 NRBC), 181 x 109/L plaquetas
• Posibilidades de tratamiento
– Alo TMO
– Inhibidores de JAK/STAT: Ruxolitinib
Ruxolotinib: mejora sintomatologia, no elimina clona patológica.
No tiene donante, está en periodo de decisión terapéutica
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Conclusiones
• La revisión de plaquetas proporciona gran cantidad de información
• Es importante conocer tecnología e interferencias
• Revisar evolución analítica del paciente
• Revisar morfología de plaquetas, leucocitos y hematíes, y fondo del frotis
• Si no hay causa aclarada de trombopenia o paciente sangrante con cifras moderadas/altas revisar con especial cuidado
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