Valentín Moreno Carbonell FEA Análisis Clínicos....

Valentín Moreno Carbonell

FEA Análisis Clínicos.

CURSO 3. ESTUDIO BIOQUÍMICO DE LA ORINA.

Zaragoza. Congreso LabClin 2016. 19/10/2016.

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

La preanalítica es la parte del proceso analítico que abarca desde la elaboración del petitorio hasta la entrega de la muestra en el laboratorio.

Introducción

«Aquel que quiera construir torres altas, deberá permanecer largo tiempo en los fundamentos». Anton Bruckner


Candela Fuster C, Barrenechea Salieron L, Castilla Moro L, Ruiz Guerra R, Galleso Saines D. Disminución de errores preanalíticos en muestras de orina. ENFURO. 2010; 115:8–13.

Errores

FASE ANALÍTICA

PREANALÍTICA 68,2% - 84,5%

(error humano)


La obtención de la orina depende en gran medida de la colaboración del paciente.

Control de la fase preanalítica.

Sus características fisicoquímicas se van modificando rápidamente desde el momento de su recolección.

Control de la fase preanalítica.


Limitar la influencia de determinadas variables que pueden incidir sobre los resultados de las pruebas.

Unificar y normalizar los procedimientos

ANALÍTICA

PREANALÍTICA

¿Qué podemos hacer para revertir la situación? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

El laboratorio es el máximo responsable de la calidad de las muestras, por lo que deberá jugar un papel principal en la gestión de todas las etapas de la fase preanalítica.

Es nuestro deber como Laboratorio la identificación de las etapas

susceptibles de ser fuentes de error

Instauración de las

medidas preventivas

necesarias.


Guías de reconocimiento internacional

Deben ser adaptadas a cada laboratorio según sus circunstancias para estandarizar los procedimientos.

GP16-a3 Urinalysis; Approved Guidelin-Third Edition (2009)

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).


Comisión de Función Renal y Urianálisis

Falta de homogeneidad…


¿Grado de aceptación de las guías publicadas?

¿Estado de la preanalítica en orina, O 24h en España?


Experimento: en el año 2015, se realizó una encuesta dirigida a laboratorios clínicos a través de la página web de la SEQC

Material y método Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

50 respuestas al cuestionario 48 pertenecían a laboratorios españoles: 46 eran públicos y 4 privados.

Material y método Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Material y método

Es difícil conocer la representatividad de la encuesta ya que no existe un catálogo nacional de laboratorios clínicos.

CATÁLOGO NACIONAL DE HOSPITALES (MSSSI) 2015 actualizado a 31 de diciembre de 2014

(>100 camas y excluyendo centros psiquiátricos, geriátricos y de larga estancia):

330 laboratorios clínicos hospitalarios públicos: 14.5%.

No podemos tomar al pie de la letra los resultados numéricos obtenidos, pero si nos podría dar una idea

ESTADO ACTUAL DE LA PREANALÍTICA de la orina de 24 horas en España.


Resultados Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Instrucciones al paciente

Sí

No

Todo el mundo lo tenia claro… Dar instrucciones no siempre garantía de éxito

No dar instrucciones aumente la variabilidad entre muestras


Instrucciones para la recogida de muestra.

Las instrucciones al paciente son clave : • Diseñar intervalos de referencia y límites de decisión. • Interpretación armonizada de los resultados.

Ser claras y concisas.

Con gráficos o dibujos que faciliten la comprensión

En varios idiomas

dependiendo de la población atendida

Diseñadas por cada laboratorio o utilizar como

referencia alguna de las que aparecen en las guías.

Lo que dicen las guías…


Sí No

No todo el mundo lo tenía tan claro…. Esto puede llevar a que no se sigan las instrucciones correctamente: no se entiendan, idioma, demasiado extensa la lectura, otras razones…


Guía Europea de Urianálisis


El laboratorio clínico: Preanalítica de muestras de Orina. Aclaramiento (Grupo de trabajo de la Asociación Castellano Manchega de Análisis Clínicos) LABCAM,2007.

Ejemplo de instrucciones para la recogida de muestra. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Sí

No

Hablando de orina de 24 horas…

Nos llamó la atención la respuesta que obtuvimos… Son válidas otros horarios siempre que el periodo de recolección sea 24 horas.

Cuando el paciente no ha seguido el procedimiento correcto de recogida deberemos dejarlo registrado.


Procedimiento para la recogida de orina 24 h.

Procedimiento tradicional

Procedimiento alternativo


Procedimiento tradicional

La recogida se inicia al levantarse por la mañana del día anterior a la cita en el laboratorio.

Este procedimiento hace incompatible la entrega, en el mismo día de la cita, de orina de 24 horas junto con la primera orina de la mañana.

Se incluye la primera micción de la mañana del día de la cita en el laboratorio.

Esa primera orina se descartará en el WC.


Procedimiento alternativo

La recogida de la orina de 24 horas se inicia en cualquier momento, 2 días antes de la fecha de la cita. (Ej: al acostarse).

Exactamente a la misma hora apuntada orinará por última vez incluyendo esta porción sobre el contenedor de 24 horas.

El día de la cita en el laboratorio: recoger la orina de micción única

Comienza la recogida, haciendo la micción en el WC y anotando la hora de la misma.


• Facilitar la transmisión de información, pudiendo ser propuesto como único procedimiento de recogida de orina de 24h horas (haya que recoger o no orina de micción única).

• Simplificar el proceso, evitando al paciente la molestia de tener que desplazarse dos días distintos al centro de extracción para entregar las dos orinas.

• Permite compatibilizar en la misma cita la entrega de tanto de la orina 24 horas como la de primera orina de la mañana.

Ventajas del procedimiento alternativo Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

¿Y qué pasa con la orina de una sola micción?


Orina de micción única

La muestra ideal es la primera orina de la mañana:

Es la muestra más concentrada y ácida en comparación con las muestras posteriores.

Examen bioquímico.


Se recomienda que la recolección de orina sea precedida por al menos 8h

de estar acostado.

Volumen de muestra que oscile entre los 5-12ml.

Micción espontánea después de un lavado a fondo y de limpieza del orificio uretral externo.

Recipiente limpio, seco y tapado libre de detergentes y desinfectantes.

La recogida de orina se debe ser hacer de la porción media de la micción.

En las mujeres el examen de orina ha de evitarse a ser posible poco antes y poco después de la menstruación.

Técnica para la recogida de orina de micción única.

**elementos formes segunda orina de la mañana.


¿Hasta qué punto influye la técnica de recogida en la orina de

micción única?


ORINA DE MICCIÓN ÚNICA: ¿Influye la técnica de recogida?

Parte media del flujo de orina. (Mid Stream)

Primera porción de la orina (First voided)

Primera micción de la mañana de voluntarios sanos


Los recuentos de células y bacterias fueron significativamente mayores en las muestras de la primera porción de la orina que en las muestras obtenidas del chorro medio.

Los resultados hablan por si solos… Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

En la primera porción de la orina las mujeres presentaban un recuento significativamente mayor de EC, BAC, ERY y LEU que los hombres. Sin embargo no existe tal diferencia cuando la misma muestra era analizada de la porción del flujo medio.


¿Traducción?


1ª porción Chorro medio

Reducción significativa del número muestras patológicas, pasando de un 36% (FV) del total de muestras analizadas a solo un 10% (MS).


Los autores concluyen que las diferencias encontradas son debidas como no podía ser de otra manera a la contaminación procedente de la uretra y la mucosa genital.

ORINA DE MICCIÓN ÚNICA: ¿Influye la técnica de recogida? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Sugiriendo que si nos tomáramos en serio el tema de la preanalítica de las muestras de orina… DOBLE VENTAJA:

ORINA DE MICCIÓN ÚNICA: ¿Influye la técnica de recogida?

• Mejoraríamos la calidad del urianálisis, reduciendo las muestras patológicas debidas a contaminación.

• Sería posible adoptar los mismos valores de referencia para las partículas en la orina tanto en hombre como en mujeres.


Recipientes de recogida

Tan importante es como se recoge como el dónde se hace…



En el SISTEMA PÚBLICO DE SALUD deberían ser suministrados a los pacientes de manera gratuita (Capricho ¿?).

1

.

2

Correcta transmisión de las normas de recogida.

Farmacia comunitaria:

Precio: 2,5 / 0,5 € No siempre está garantizado

ni el recipiente ni la correcta transmisión de la

información.

Nos aseguramos un recipiente adecuado

Peor adherencia al cumplimiento de las instrucciones.

2 OBJETIVOS:


Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos de recogida por sistema de vacío:

• Prevención de la contaminación biológica (alicuotas).

• Derrame de la muestra.

• Comodidad en los procesos, etc.


Los recipientes deben reunir las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas por el médico.


La persona encargada de entregarlos será además responsable de explicar de forma oral la forma correcta de recoger la orina asegurándose de su

comprensión.

Para el caso de orina 24 horas lo ideal es que la capacidad del contenedor sea de al menos de 3 litros (un solo envase).

Recipientes de recogida de orina 24 h. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Punto fuerte

Sí

No

Una gran mayoría sí, pero un %...

• Los recipientes no serán uniformes. • Puede que no reúnan las condiciones requeridas para cada tipo de

recolección de orina.


CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA

¿Sólo importa el tipo de recipiente?


¿Por qué conservar?

La adición de estabilizadores generalmente evita cambios metabólicos, alteraciones FQ de la matriz y un crecimiento excesivo de bacterias

pH A partir de las 4 horas a temperatura ambiente se observa crecimiento bacteriano significativo. dens

osm

LISIS DE ELEMENTOS FORMES Tras la recogida…


¿Cuándo usar conservante?

Como norma general, se recomienda como primera opción la recogida REFRIGERADA SIN CONSERVANTE.

El análisis se realice por tira reactiva si la orina se refrigera análisis en las 24 horas posteriores.

Cuando esto no resulte posible se optará por el uso de conservantes.

Muestra de orina aislada…

Para el análisis de sedimento, si la orina se 4h posteriores de la micción (4˚C) en los 30 min (temperatura ambiente)



En orinas destinadas para urocultivo, la siembra debe hacerse en las primeras 4 horas.

Cuando esto no sea posible se recomienda que la orina sea refrigerada entre 4 -24 h tras su

recogida.

Cuando no sea posible la refrigeración y la orina vaya a ser procesada entre las 4 y 24 horas de su

recogida, pueden emplearse conservantes.


Mientras el paciente recoge la muestra a lo largo del día es recomendable que la orina sea mantenida en la nevera para evitar su deterioro.

En el caso de la orina 24 h. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Sí lo recomiendan

No

La gran mayoria de los laboratorios lo tiene claro…

Debemos tener presente que los pacientes suelen ser reticentes La refrigeración debe ser interrogada (Potencial causa de rechazo).

Responsable ¿ ingresados?


¿Qué conservante utilizar? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016


La estabilización de los eritrocitos y cilindros resulta extremadamente difícil.

Contracción celular después de la adición del conservante.

Influencia del conservante el análisis de la orina: citometría de flujo

Se han estudiado la influencia de los diferentes conservantes en el análisis de orina…


Influencia del conservante el análisis de la orina: tira reactiva

El conservantes puede alterar alguna de las reacciones químicas de la tira.

En general, no considerar los resultados de algunos parámetros de la tira reactiva porque su validez podría estar comprometida.

Motivo por el que las orinas con Ácido Bórico no está indicado el análisis en cadena de la bioquímica de orina y cultivo

microbiológico.

El ácido bórico al mantener inferior a 7 el pH urinario resultados falsos negativos


Sí

No

Sí

No

Cuando preguntábamos si estaba claro el tema de los conservantes… Los conservantes al igual que los recipientes deberían ser suministrados de manera

gratuita por el laboratorio siempre por personal entrenado


Además se debe cumplir con unas normas básicas (C/E) …

Se debe respetar la correcta relación entre muestra y conservante

garantizando que exista el volumen mínimo de orina.

El volumen de muestra adecuada está indicado en su mayoría en el envase con una

línea de marcación.

Preferiblemente formulaciones liofilizadas ya

que no hay riesgo de dilución de muestra ni

derrames.

Siempre que sea posible, se

acondicionará la muestra a posteriori en

el laboratorio.


Si las condiciones de recogida incompatibles será necesario establecer tantas citas como condiciones preanalíticas se necesiten.

¿Cómo usar conservante?

En caso de que el recipiente lleve conservante incluir símbolo de peligro junto con la información para tratar con el conservante.

1er día 2do día 3er día


Transporte y entrega de la muestra

Si la conservación ha sido la adecuada nos queda hablar …


Transporte

Cuando las orinas deben trasladarse al laboratorio en las condiciones adecuadas de seguridad, tiempo y temperatura.

ADR (Agreement Dangerous Goods by Road)

Sustancias infecciosas de categoría B dentro del grupo 3373 y deberán cumplir con la

instrucción de embalaje P650

Normativa reguladora del transporte internacional de mercancías peligrosas por carretera


Que se envíen desde los centros periféricos alícuotas (homogeneizadas e identificadas).

Anotando el volumen total de la diuresis y el tiempo de

recogida.

A efectos prácticos, para evitar los riesgos asociados se recomienda…

Transporte Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Se recomienda que el transporte sea lo más rápido posible y en sistemas refrigerados o neveras con control de temperatura.

Imagen cedidas por BD Diagnostics, Preanalytical Systems y tomadas del «El laboratorio Clínico: preanalítica en muestras de orina». LABCAM.

Nos va a permitir conocer tiempo máximo de espera para dejarlo documentado. La congelación no puede ser considerado como una alternativa.

¿Por qué?¿Capricho?


75%

25%

¿Cómo entregaban la muestra los laboratorios participantes?

Nos quedamos un poco sorprendidos… El paciente debe entregar la totalidad de la muestra de orina recogida y que sea el laboratorio el que mida la diuresis y haga las alícuotas correspondientes.


Criterios de aceptación y rechazo de muestras.

Por último y quizá lo más importante…


¿Cuándo aceptar la muestra?

Los requerimientos básicos para admitir una muestra ….

• El espécimen sea el adecuado para el análisis solicitado.

• La muestra se encuentre correctamente identificada.

• Se hayan cumplido las condiciones de recogida, transporte, preparación y conservación.


No certifica la correcta recogida de la muestra

Certifica la correcta recogida de la muestra.

No todo el mundo tiene claro su trascendecia…. El laboratorio debe comprobar si se cumple con los requisitos mínimos.

SOLICITANDO NUEVA MUESTRA + registrando el motivo y la medida adoptada


Hay circunstancias ya vistos que pueden servir como criterio de rechazo: • Incumplimiento del tiempo de recogida.

• Pérdida de micciones.

• Contenedor inadecuado.

• No conservación en nevera de la orina.

• Incidencias importantes en la recogida de la muestra.

¿Cuándo solicitar una nueva muestra?

Causas potenciales de rechazo de muestra que cada laboratorio tiene

que valorar de manera individualizada:

I. Eliminación diaria de creatinina.

II. Volumen de diuresis < 400 ó > 3000 mL/día.

III. Medición de pH fuera de los límites.


Criterios de rechazo utilizados Porcentaje Número de

hospitales

Pérdida de micciones 50,0 16

En función de la eliminación diaria de creatinina

(cálculo a partir de mg o mmol/Kg/día) 15,6 5

Comentar con el paciente posibles incidencias en

la recogida de muestra 3,1 1

Por contenedor inadecuado 3,1 1

En función del volumen (Ej:< 400 o >3000 ml/día) 6,3 2

Incumplimiento del tiempo de recogida 9,4 3

La muestra se acepta pero con comentario de

micción insuficiente 3,1 1

Combinación de criterios anteriores, en función

de cada caso 9,4 3

De los laboratorios consultados que aseguraban hacer algo al respecto… Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Recomendaciones… Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Recomendaciones…

El Laboratorio debe entregar instrucciones escritas + información gráfica (*) + asegurarse de que el paciente sea consciente de la importancia de seguir las instrucciones.

Para orinas de micción única, resulta importante incidir en la técnica de recogida (chorro medio) disminución significativa de muestras patológicas.

Para muestras de 24 horas, es importante que tengamos presente que existe un procedimiento alternativo de recogida (Ventajas).

El bote de recogida debe ser el adecuado, el cual debería ser entregado gratuitamente (ventajas) al paciente junto con el conservante si fuese necesario.

Como norma general es preferible la refrigeración al empleo de conservantes intentando usar preparaciones liofilizadas. Además siempre que sea posible acondicionaremos la muestra a posteriori.

I.

II.

III.

IV.

V.


Recomendaciones…

En el caso de que el transporte sea necesario: en neveras refrigeradas (dispositivos de control de tiempo y temperatura). La congelación nunca debe ser tenida en cuenta como alternativa a la refrigeración.

La orina deberá ser entregadas en su totalidad (*) verificando que la orina ha sido recogida correctamente O24: anotando la hora de inicio y fin (*).

Una vez en el Laboratorio, se recomienda una división por alícuotas (3) disminuir el riesgo de contaminación.

Debemos esforzarnos en respetar los tiempos de estabilidad de la muestra de orina para su análisis.

Es muy importante que cada Laboratorio tenga consensuado unos criterios propios de aceptación y de rechazo como los propuestos + registro de incidencia para evitar su repetición.

VI.

VIII.

VII.

X.

IX.


MUCHAS GRACIAS

Comisión de Función Renal y Urianálisis


Valentín Moreno Carbonell FEA Análisis Clínicos....

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