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Título de la presentación en un máximo de dos líneas Título de la presentación en un máximo de dos líneas Control de Calidad en Parasitología
Maria Isabel Jercic Lara
majercic@ispch.cl
Sección Parasitología
2014
Regla de oro en Parasitología
Identificar o demostrar al parásito, para
poder determinar la etiología del proceso
de infección o enfermedad.
Las metodologías se agrupan según su tipo en:
• Diagnóstico Directo Observación del parásito
– Cualitativas
• Observación macro y microscópica
– Tinciones
– Técnicas especiales
• Diagnóstico Indirecto Búsqueda de anticuerpos específicos
– Cualitativas
– Semicuantitativas
– Cuantitativas
• Diagnóstico Molecular Búsqueda Material Genético
– Cualitativas
– Cuantitativas
Los laboratorios deben asegurar
la calidad de las prestaciones
¿Cómo hacerlo en Parasitología?
Siguiendo lo indicado en los
procedimientos establecidos
Documentación SGC
• La Sección Parasitología declara en su documentación:
– Procedimiento Departamental “Procedimientos Analíticos y
Aseguramiento de la Calidad” PR-200.03-017.
• 7.2 “Cada Jefatura de Subdepartamento y Sección define los sistemas
de control de calidad que se aplican a las determinaciones de tipo
cualitativo o cuantitativo que ejecuta”.
• En la Sección, según establece el mismo punto del POS
–En cada Procedimiento Analítico está considerado un punto que
describe el Control de Calidad particular de la metodología.
Prestaciones y Exámenes con mayor
demanda en Parasitología
Prestación Examen Técnica
Búsqueda de Enteroparásitos en
deposiciones
Examen
Parasitológico Seriado
de Deposiciones
Método de Burrows modificado
Método de Telemann Modificado
Método de Flotación
Tinciones especiales Tinción Zielh Neelsen Modificada
Búsqueda de Enterobius
vermicularis
Test de Graham Observación Microscópica
Escobillado Anal Observación Microscópica
¿Cómo aseguramos la calidad de estas
prestaciones?
Estableciendo
• Criterios de Calidad
– Condición que debe cumplir una
determinada actividad,
actuación o proceso para ser
considerada de calidad.
– Es decir qué perseguimos, cuál
es el objetivo, qué pretendemos
teniendo lo que deseamos
lograr.
– Son cuantificables
• Indicador de Calidad
– Constituyen uno de los pilares
fundamentales de los sistemas
de mejoría continua.
– Su creación e implementación
impone desafíos metodológicos
para asegurar la validez,
confiabilidad y utilidad de las
mediciones.
CONTROL INTERNO CONTROL EXTERNO
CONTROL
CALIDAD
Participar en un
Programa de Control
Externo
Implementar
Programa de Control
Interno
Nos apoyamos en:
Control Interno para la Búsqueda de
Enteroparásitos
Fuentes de Variación
Examen Coproparasitológico
Los conocimientos son necesarios para interpretar o
instalar correctamente un Control de Calidad externo
Ejemplo
• Biológica en el Parásito
–Escasa carga parasitaria
–Etapa del Ciclo Biológico
– Infección sólo por Machos
–Hora de toma de
muestras
• Biológica en el Hospedero
–Estado nutricional e
inmunológico
– Ingesta de medicamentos
• Variación Analítica
– Materiales
• Envases
• Reactivos y colorantes – Muestras
• Número
• Cantidad
• Calidad – Preparación
• Homogeneización
• Número de preparaciones por muestra
• Grosor del preparado
Método de Burrows
Modificado
Tamizar
Observar Tamiz
Emulsionar
+
4 min 1500 RPM Suero fisiológico
Sobrenadante relativamente claro
Etapa Trofozoítica
MIF,TIONINA y/o CVS
+
1 a 2 ml
Agitar vigorosamente 30 seg
4 min 1500 RPM
Éter etílico o Acetato de Etilo
MIF, TIONINA y/o CVS Etapa Quística
Solicitud de
examen
Recolección de la
muestra
Preparación de la
muestra
Observación de
la muestra
Informe de
resultado
Solicitud de
examen
Instrucciones claras
Entregadas por escrito
Repetidas por el paciente
Indicador de Calidad
Porcentaje de muestras mal tomadas
por periodo de tiempo
Solicitud de
examen
Recolección de la
muestra
Tipo y cantidad de frascos
Cantidad de muestra
Tipo de Fijador
Relación fijador/muestra 1/3
Calidad del Fijador
Indicador de Calidad
Porcentaje de muestras rechazadas por
periodo de tiempo
Ejemplo Muestras Rechazadas
1547
670
46 20
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2011 2012
Muestras totales
Muestras rechazadas
Año 2011
Muestras totales 1547
Muestras rechazadas 46
Porcentaje rechazo 3%
Año 2012
Muestras totales 670
Muestras rechazadas 20
Porcentaje rechazo 3%
Criterio de Calidad
El numero total de muestras
rechazadas por año no debe
superar el 5 %
Control de Calidad del fijador 1. Obtener sangre con anticoagulante
(recuento alto de glóbulos blancos) Centrifugar la muestra y rescatar la capa de blancos.
2. A 2 grs de deposición recién emitida (sin elementos parasitarios) agregar varias gotas de los glóbulos blancos.
3. Agregar a la mezcla 10 ml del fijador a controlar (PAF, Formol-sal, etc).
4. Dejar actuar 30 minutos. 5. Hacer varias preparaciones y teñir como
siempre 6. Si los leucocitos se observan con morfología
típica se asume una buena fijación de los elementos parasitarios.
Para técnicas en que se utilice formaldehído
como fijador imprescindible:
Cámara de extracción
de gases y mascara con filtro de
carbón activado
Solicitud de
examen
Recolección de la
muestra
Preparación de la
muestra
Preparación de la muestra a observar
Calidad de Colorante
• Uso de muestras positivas de protozoos
Grosor de la preparación
Indicador de Calidad
Porcentaje de muestras diluidas o
concentradas por periodo de tiempo
Colorante
• ¿Es importante?
• SI
• ¿Da lo mismo cualquiera?
• NO
• ¿Cuál elegir ?
–El que la técnica recomiendo
• Burrows Tionina
• Telemann MIF
–Otros CVS - Lugol
TIONINA
LUGOL
MIF
CVS
Ejemplo
Control de Tinciones
• 4 Tinciones se emplean Controles
biológicos
– Inclusión de Muestras Positiva en
cada ejecución de la tinción
– Al preparar nuevos colorantes
Ejemplos:
• Diagnóstico de
–Coccideos
–Microsporidium spp
Indicador de Calidad
Porcentaje de Rechazo
Nº de tinciones rechazadas X 100
Nº de tinciones procesadas
Solicitud de
examen
Recolección de la
muestra
Preparación de la
muestra
Observación de
la muestra
Variabilidad entre observadores
La observaciones de Muestras de
Deposiciones requiere: • Observador con competencias evaluadas
• Experiencia
• No es el recién egresado el indicado para realizarlo
• Un microscopio en buenas condiciones
–Mantenciones
–Calibrado
• Correcto uso del Microscopio
• Buena silla/ergonometría
Control de calidad de
la
observación
microscópica
• Objetivo: Disminuir la variabilidad entre profesionales
• Métodos: – Método Estadístico
• Analiza sólo positivos mensuales y calcula promedio, desviación estándar y coeficiente de variación.
– Método Análisis por duplicado: • Preparar 2 veces la misma muestra
– Método de la Muestra por Azar: • Preparación doble entre porta y cubreobjeto de la misma
muestra con diferente número correlativo.
– Método de Incorporación de Muestras de Referencia • Incorpora a la rutina Material de Referencia
MUESTRA RESULTADO OBTENIDO RESULTADO
ESPERADO
PUNTAJE
1 H. Ascaris lumbricoides H. Ascaris lumbricoides 2 puntos
2 Q.Giardia lamblia Q. Giardia lamblia
Q. Entamoeba coli
1 punto
3 NSOEP NSOEP 2 puntos
TOTAL 5 puntos
TABLA DE VALORES
CRITERIO PUNTAJE
RESPUESTA CORRECTA + 2 PUNTOS
SUBDIAGNÓSTICO - 1 PUNTOS
SOBREDIAGNÓSTICO - 1 PUNTOS
Solo Estadio 0 PUNTO
Solo Género 1 PUNTO
E
J
E
M
P
L
O
CONCORDANCIA INTERLECTOR
Nº Lector 1 Lector 2 Lector 3
1 5 5 5
2 2 2 2
3 2 2 2
4 4 3 4
5 3 2 4
6 3 3 0
7 3 3 3
TOTAL, MEDIA, DESVIACIÓN ESTANDAR, COEFICIENTE VARIACIÓN
Solicitud de
examen
Recolección de la
muestra
Preparación de la
muestra
Observación de
la muestra
Informe de
resultado
Correcta emisión del resultado y en el tiempo comprometido
Identificación del paciente
Examen
• No diferenciar
• Correcta escritura de los nombres
Indicador de Calidad
Porcentaje de reclamos
Porcentaje de muestras no informadas
en plazo en un periodo de tiempo
Evaluación
Externa de la
Calidad
Objetivos
• Promueve la Calidad analítica entre los
laboratorios
• Ayuda a identificar errores
• Incentiva la Mejoría Continua de la
Calidad
Programas de Evaluación
Externa de la Calidad
PEEC
• Pertenece al Instituto de Salud Pública de
Chile
• Funciona desde 1975
• http://www.ispch.cl/programa-de-
evaluacion-externa-de-la-calidad-peec
• Se envían muestras problemas a: – Laboratorios Clínicos
– Bancos de Sangre
– Laboratorios de Salud Ocupacional
– Laboratorios del Ambientes
• Existen 8 áreas : – Química Clínica
– Hematología
–Parasitología – Bacteriología
– Virología
– Serología de Sífilis
– Micobacterias
– Drogas de Abuso
Área Parasitología 6 SUB-PROGRAMAS
• Diagnóstico Coproparasitológico.
• Serología de Enfermedad de Chagas Tamizaje.
• Serología de Enfermedad de Chagas Tamizaje
• Serología de la Hidatidosis Humana.
• Diagnóstico de Pneumocystis jiroveci
• Serología para Toxoplasmosis humana
Diagnóstico
Coproparasitológico.
• Se envían 2 evaluaciones al año con 2 muestras cada una
– Concentrado,
– Láminas teñidas Ziehl Neelsen
– Test de Graham
• Se basa en el criterio de evaluación empleado por el CDC.
Descripción
• Influencia del azar, Control de Calidad de Homogeneidad de la muestra.
• Corrección de la evaluación, envío de muestras selladas al ISP.
• Criterio de Aceptabilidad , se señalan entre paréntesis los elementos escasos, no influyen en el Puntaje final:
– 75% puntaje Mínimo
– 100% puntaje Máximo.
• Certificación de la participación
Preparación del material de control
Modo de Envío
49
P
O
R
T
A
L
P
E
E
C
50
Instrucciones
• Las muestras van dentro del recipiente primario y deben procesarse y observarse como una muestra de paciente.
• Si se encuentra Cryptosporidium spp. en los concentrados de deposiciones debe informarse junto a los otros elementos diagnosticados y no anotarlo en observaciones ni entre paréntesis.
Instrucciones
• De cada concentrado, se deben confeccionar 4 preparaciones entre porta y cubreobjeto (22x22), las que se deben teñir con Tionina, M.I.F o el colorante que emplee de rutina en su laboratorio.
• La observación microscópica se debe realizar en la forma habitual, es decir, examinar completa la lámina con
– objetivo 10X, posteriormente con objetivo 40X
– ante sospecha de Entamoeba histolytica/E.dispar observar con aumento 100X para mejor diferenciación de los núcleos.
• En el caso de las láminas teñidas o Test de Graham, estas deben recorrerse completamente e informar todos los elementos encontrados.
Criterios de Evaluación
• El modelo de evaluación empleado se basa en el utilizado en un programa similar al de Center for Diseases Control, de Estados Unidos, con el cual se calcula un porcentaje al aplicar la siguiente fórmula:
Nº de diagnósticos correctos x 100 Nº de diagnósticos (lab. Ref.) + Nº diag. incorrectos
Ejemplo
N ° del criotubo Elementos encontrados Elementos exigidos
105 18-23 (17-20-19) 18-23
106 01 01
Criotubo Nº Informe Laboratorio Informe Lab.
Referencia ISP Puntaje
105 16-20-23 18-23 (17-20-19) 33
106 01 01 100
PUNTAJE FINAL: 67 PUNTOS RESULTADO: INSATISFACTORIO
105 = 1 x 100 = 33 ptos
1+2
106 = 1 x 100 = 100 ptos
1
Puntaje final
Puntaje Final = % Muestra 1 + % Muestra 2
2
105 = 1 x 100 = 33 ptos
1+2
106 = 1 x 100 = 100 ptos
1
Puntaje Final = 33+100 = 67 puntos
2
Elementos parasitarios exigidos
• Son aquellos encontrados por todos los profesionales que observan antes de su despacho las muestras en cantidad adecuada. Existen criterios establecidos para objetivar la cuantificación de elementos por observador.
• Posteriormente, cuando los resultados emitidos por los participantes son tabulados se aplica en “criterio de corroboración”
– Para que un elemento sea exigido debió ser observado por a lo menos el 60% de los participantes, en caso de no cumplirse el criterio se definirá con el Comité de Expertos si corresponde su consideración dentro del puntaje como elemento exigido
• En el caso que el elemento considerado como exigido previamente al envío no cumpla el “criterio de corroboración”, el elemento no será exigido y la muestra quedará como Muestra Docente. En este caso el cálculo del puntaje se hará con una sola muestra.
Algunas Cifras
Peec Coproparasitología COBERTURA
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
198
1
199
3
199
4
199
5
199
6
199
7
199
8
199
9
200
0
200
1
200
2
200
3
200
4
200
5
200
6
200
7
200
8
200
9
201
0
201
1
201
2
201
3
Nº
AÑOS
N° 425
60
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1a2004
2a2004
1a2005
2a2005
1a2006
2a2006
1a2007
2a2007
1a2008
2a2008
1a2009
2a2009
1a2010
2a2010
1a2011
2a2011
1a2012
2a2012
1a2013
2a2013
PEEC Coproparasitología Envíos/ Respuestas/Satisfactorias
2004 a 1ª de 2013
Envio
Respuesta
Satisfactorias
61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1a2004
2a2004
1a2005
2a2005
1a2006
2a2006
1a2007
2a2007
1a2008
2a2008
1a2009
2a2009
1a2010
2a2010
1a2011
2a2011
1a2012
2a2012
1a2013
2a2013
Porcentaje de Respuestas Satisfactorias 2004 a 1a 2013
Porcentaje deRespuestasSatisfactorias 2004 a1a 2013
Lineal (Porcentaje deRespuestasSatisfactorias 2004 a1a 2013)
Errores más frecuentes
• Confusión de elementos
• Falta informar los códigos de método
• No se respetan las instrucciones
El uso de estas herramientas
contribuirá a que los laboratorios
avancen en asegurar la calidad de
sus prestaciones
Huevo Taenia
sp.
Artefacto
Polen
Trofozoíto de
Balantidium coli
Huevo de Ascaris
lumbricoides fértil
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