Post on 04-Dec-2014
COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANORESIDENCIA URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
Por : Por : José Jesús Escartín A.Médico Residente
Panamá, 10de febrero de 2010
COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANORESIDENCIA URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
Por : Por : José Jesús Escartín A.Médico Residente
Panamá, 10de febrero de 2010
CONVULSIÓN Y ESTADO EPILÉTICO EN PEDIATRIA
HISTORIA
HISTORIA SAKIKK 718-612 AC ESCRITOS DE LA ÉPOCA
NEO-BABILÓNICO
BAZIRE'S "ETAT DE MAL"
1842 CALMEIL “ESTADO EPILEPTICO”
1876, BOURNEVILLE “ INCESANTE CONVULSIONES”.
HISTORIA1964 GASTAUT “ ATAQUE PERSISTE
DURANTE UN PERÍODO SUFICIENTE DE TIEMPO O SE REPITE CON LA FRECUENCIA SUFICIENTE PARA PRODUCIR UNA CONDICIÓN FIJO O PERMANENTE”.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
120,000 CASOS ANUALES EN E.U BUSCAN ATENCIÓN MÉDICA POR CONVULSIÓN NUEVA
30,000 CASOS DE CONVULSIÓN AFEBRIL
CONVULSIONES EN NEONATOS PREMATURIDAD DIAGNOSTICO 65% NO EVIDENCIA DE ACTIVIDAD CONVULSIVA EEG
CONVULSIONES EN PEDIATRIA
DEFINICIÓN
ALTERACIÓN PAROXÍSTICA DE LA FUNCIÓN MOTORA CARACTERIZADA POR MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
ETIOLOGIA
CONVULSIONESCLASIFICACIÓN
EDAD RECIEN NACIDOS: HIPOXIA , TRASTORNO
METABOLICO, HEMORRAGIA INTRACRANEAL, INFECCIOSO, DISGENESIA CEREBRAL
LACTANTE Y PREESCOLAR: CONVULSIONES FEBRILES, INFECCIONES DEL SNC, TRAUMA, NEOPLASIA
ESCOLAR Y ADOLESCENTE: EPILEPSIA, INFECCIÓN SNC, NEOPLASIA, TRAUMA, TRASTORNO NEURODEGENERATIVO
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN PARCIALES O FOCALES.
a) SIMPLESb) COMPLEJAS
GENERALIZADAS.
FEBRILES
CONVULSIONES GENERALIZADAS
LA ACTIVIDAD SUELEN INICIAR EN ZONA CORTICAL DEL CEREBRO , QUE RÁPIDAMENTE SE PROPAGA DURANTE LA CRISIS
CONVULSIONES PARCIALES
DESCARGAS ELÉCTRICAS EN UN ÁREA PEQUEÑA DEL CEREBRO Y ESTAS DESCARGAS PERMANECEN LIMITADAS A ESA ZONA.
CONVULSION PARCIALPARCIALES SIMPLES PARCIALES COMPLEJA
NO ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
LOS SÍNTOMAS A MENUDO INDICAN LA LOCALIZACIÓN
PUEDEN SER MOTORAS O SOMATOSENSORIALES SENSITIVAS, VEGETATIVAS O PSIQUICAS
PARALISIS DE TODD.
ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
MAS FRECUENTES
LA MAYORÍA TIENE ORIGEN EN L. TEMPORAL.
MAS FRECUENTE VEGETATIVA O PSÍQUICA.
AUTOMATISMOS FRECUENTES (CHUPETEO Y FROTAMIENTO DE MANOS)
CON PERIODO DE AMNESIA O CONFUSIÓN POSCRÍTICA
CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS. A) AUSENCIAS. B) TONICO CLONICA C) MIOCLÓNICAS. D) ATÓNICAS
CONVULSIONES GENERALIZADASCRISIS DE AUSENCIA
TONICOCLONICAS
>FRECUENTES EN ESCOLARES.
SUPRESION SÚBITA Y MOMENTÁNEA DE TODA ACTIVIDAD
LA MIRADA SE “PIERDE”
SE QUEDA “IDO”UNOS SEGUNDOS.SE REANUDA
ACTIVIDAD NORMAL.
“GRAN MAL”ALGUNOS CON AURA CONTRACCIÓN TÓNICA
GENERALIZADA.APNEA Y CIANOSIS.LESIÓN DE LENGUA.RELAJACIÓN DE
ESFÍNTERES.SIALORREA ESPUMOSA.RELAJACIÓN Y SUEÑO
PROFUNDO
CONVULSIONES GENERALIZADAMIOCLONICAS ATONICAS
CONTRACCIONES PAROXÍSTICAS RÁPIDAS
LOCALIZADAS EN UN MÚSCULO O DE GRUPOS MUSCULARES.
“SACUDIDAS REPETIDAS”.
EN HORAS CERCANAS A DORMIR O DESPERTAR.
DISMINUCIÓN SÚBITA DEL TONO MUSCULAR.
CAÍDA DIRECTA CON TRAUMAS SECUNDARIOS.
ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA DURANTE BREVES MOMENTOS.
CONVULSIONES FEBRILESOCURREN DE LOS 6 MESES A LOS 5 AÑOS DE
EDAD.
EN PRESENCIA DE FIEBRE.
SE HA DESCARTADO INFECCIÓN DEL SNC
.
CONVULSIONES FEBRILES
PUEDEN SER CONVULSIONES FEBRILES SIMPLE
CONVULSIONES FEBRILES COMPLEJAS
CONVULSION FEBRILSIMPLES COMPLEJAS
DURACIÓN <20 minutos
NO FOCALIZACIÓN
NO REPETICIÓN 24 HORAS
DURACIÓN > 20 minutos
NO FOCALIZACIÓN
SI REPITE EN 24 HORAS
PRONOSTICOEL RIESGO DE DESARROLLAR EPILEPSIA
SECUNDARIO A CONVULSION FEBRIL<2 % SIN FACTORES DE RIESGO3-12% CON UN FACTOR DE RIESGO Y>13 % CON DOS O MÁS FACTORES DE
RIESGO
CONVULSIÓN FEBRILLOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN:
CONVULSIÓN FEBRIL COMPLEJA ALTERACIÓN NEUROLÓGICA PRE-
EXISTENTE CONVULSIONES EN LA FAMILIA
CONVULSIONES FEBRILES
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EVALUACIÓN EMERGENCIAEVALUACIÓN CLINICA
EVENTO ClINICO, FACTOR PRECIPITANTE, DURACIÓN, FENOMENO POST ICTALES
HISTORIA PREVIA DE CONVULSIONESNIVELES MEDICAMENTOSANTECEDENTE FAMILIARHISTORIA DE TRAUMA CRANEOINGESTA O EXPUESTO A TÓXICOS
EVALUACIÓN EMERGENCIAPROBLEMAS MÉDICOS CRONICOS
TRASTORNOS QUE CONDICIONE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO O ALTERACION ACIDO BASE
DESARROLLO PSICOMOTOR
CONVULSIONES FEBRILESPUNCION LUMBAR
NIÑOS < 12 MESES EDADCONSIDERAR ENTRE 12 Y 18 MESES SIN
DIAGNOSTICO CLARO> 18 MESES SIGNOS CLINICOS DE
NEUROINFECCIÓN
EVALUACIÓN EMERGENCIAMANEJO EN LAS CONVULSIONES
FEBRILES SE DIRIGE AL CONTROL TERMICO POR MEDIOS FISICO Y ANTIPIRETICO
NO ESTA INDICADO USO PROFILACTICO ANTICONVULSIVANTE
ELECTROENCEFALOGRAMA EEG EN EMERGENCIA
INDICADO SOLO EN SOSPECHA ESTADO EPILEPTICO NO CONVULSIVO O ACTIVIDAD CONVULSIVA REFRACTARIA A MANEJO MEDICO
PRIMER EPISODIO CONVULSIVO NO FEBRIL
NO ESTA INDICADO EN CONVULSIONES FEBRILES
CONVULSIONESMEDIDAS GENERALES
VIA AÉREA PERMEABLE
RESPIRACIÓN ADMINISTRAR OXIGENO.
CIRCULACIÓN : MANTENER VIA I.VY SOLICITAR LABORATORIOS
CONVULSIONES
ESTADO EPÍLEPTICO EN PEDIATRÍA
EPIDEMIOLOGIALA INCIDENCIA ANUAL DE E.E EN LOS
NIÑOS OSCILA ENTRE 45 POR CADA 100.000 NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES DE EDAD
24% CASOS SE PRODUCE EN EL PRIMER AÑO DE VIDA Y HASTA EL 64% SE PRODUCE EN LOS PRIMEROS 5 AÑOS
DEFINICIÓN
CRISIS CON DURACIÓN DE MÁS DE 5 MINUTOS, O DOS CRISIS CONTINUAS SIN RECUPERACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
CLASIFICACIÓN
ESTADO EPILEPTICO
ETIOPATOGÉNIA EN PEDIATRIA(1) E.E SINTOMÁTICO AGUDO ( ENCEFALOPATÍA
AGUDA DEBIDO A LA INFECCIÓN DEL SNC, FEBRIL ,INFECCIONES, AGENTES TÓXICOS, LESIÓN EN EL CRANEO)
(2) E.E SINTOMÁTICO CRONICO (ENCEFALOPATÍA CRÓNICA DEBIDO A UNA MALFORMACIÓN DEL SNC, CROMOSOMOPATIA ,TRASTORNOS PERINATALES ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA,
ETIOPATOGÉNIA(1) E.E SINTOMÁTICO CRONICO CON
PRECIPITACIÓN AGUDA (ENCEFALOPATÍA CRÓNICA PERO CON EL CORRESPONDIENTE PRECIPITANTES AGUDOS, TALES COMO FIEBRE, INFECCIÓN, HIPOGLUCEMIA, AGENTES TÓXICOS, HIPOXIA);
(1) E.E PROGRESIVO ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES (LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL, TRASTORNOS METABÓLICOS HEREDITARIOS, ENFERMEDADES DE ALMACENAMIENTO,)
(1) E.E CRIPTOGÉNICA
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
FRACASO DE LOS MECANISMOS NORMALES QUE PONE FIN A LOS EPISODIOA
DISMINUCIÓN MECANISMO INHIBITORIO POR RECEPTORES GABA Y UN AUMENTO EN LA EXCITABILIDAD GLUTAMENERGICA
FISIOPATOLOGIA
REGIONES DEL CEREBRO VULNERABLES A LOS EFECTO EXITOTOXICIDAD HIPOCAMPO, LAS CÉLULAS PIRAMIDALES DE EL CEREBELO, LA AMÍGDALA, EL TÁLAMO Y LA LÁMINA CORTICAL MEDIA
CAMBIOS EN LA EXPRESIÓN DEL NEUROPÉPTIDO
DISMINUCIÓN DE LOS PÉPTIDOS PREDOMINANTEMENTE INHIBITORIO DINORFINA, GALANINA, SOMATOSTATINA,Y NEUROPÉPTIDO Y,
INCREMENTA DE PROCONVULSIVANTE TAQUICININAS LA SUSTANCIA P Y NEUROCININA.
SECUELAS DE ESTADO EPILÉPTICOCAMBIOS CEREBRALES
CONVULSIONES RECURRENTES ESPONTÁNEAS QUE PERSISTEN POR MÁS DE 1 AÑO.
DÉFICIT MOTOR Y DAÑO HISTOLÓGICO .
ALTERACIONES EN EL COMPORTAMIENTO
LESIÓN NEURONAL Y LA MUERTEDEGIORGIO Y COL. ENCONTRARON
DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD NEURONAL EN EL HIPOCAMPO DE CADA CINCO PACIENTES QUE MURIERON DESPUÉS DE ESTADO EPILÉPTICO EN COMPARACIÓN CON LA DE LOS PACIENTES CON LA EPILEPSIA (SIN ESTADO EPILÉPTICO).
LESIÓN NEURONAL Y LA MUERTERABINOWICZ O'REGAN Y BROWN
IDENTIFICAN UN AUMENTO DE ENOLASA NEURONAL EN EL SUERO DE LOS PACIENTES DESPUÉS DE UN ESTADO EPILÉPTICO
HALLASGOS MRI INFLAMACIÓN HIPOCAMPO, SEGUIDO MÁS TARDE POR LA ATROFIA
CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍAACIDOSIS METABÓLICA HIPERPOTASEMIA HIPERGLUCEMIA NIVEL DE PROLACTINA
LCR DURANTE E.E, BARRY Y HAUSER ENCONTRÓ 22,5% ANORMALIDAD CON ELEVACIÓN DE RECUENTO DE GLÓBULOS BLANCOS Y DIFERENCIAL
PRONOSTICO
LOS FACTORES PRONÓSTICO DE MAYOR IMPACTO A NIVEL MUNDIAL SON SU ETIOLOGÍA Y EL TIEMPO DE INICIO DE ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
PRONÓSTICOPACIENTES CON ALTERACIONES DEL EEG
TUVIERON UNA MAYOR MORTALIDAD (37% FRENTE AL 12% SIN CAMBIOS EN EL EEG).
MAYOR MORTALIDAD EN NIÑOS SEGÚN ETIOPATOGENIA
A graphical representation of mortality and incidence for four population groups. These data are adapted from Neurology [19] and Epilepsia [21].Bassin et al. Critical Care 2002 6:137 doi:10.1186/cc1472
PREDICTORES DE MORTALIDAD EDAD
NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA
SEXO
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO - LESIÓN CEREBRAL ISQUÉMICO,
COMORBILIDADES.
COMPLICACIONES
ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO
ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO
ESTADO EPILÉPTICO , QUE SIGUE CURSO CLÍNICO O ELECTROENCEFALOGRAFIA DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE DOS LINEAS TERAPEÚTICAS A LAS DÓSIS APROPIADA .
FACTOR DE RIESGO ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO
ERIKSSON ET AL .EVIDENCIA DE QUE LA DEMORA EN LA TERAPEÚTICA EN LA INSTITUCIÓN PUEDE SER UN FACTOR DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO
CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN DE LOS RECEPTORES GABA Y EL AUMENTO DE EXPRESIÓN DE GENES DE RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
E.E.N.C, CONVULSIONES MOTORAS FOCALES DE INICIO , INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO, LA ENCEFALOPATÍA METABÓLICA, Y HIPÓXICO - ISQUÉMICA
SECUELAS
SECUELAS
67% DE LOS NIÑOS DEFICIENCIAS MOTORAS (PARÁLISIS,
ATAXIA, DISTONÍA),ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS
(RETRASO MENTAL, DÉFICIT MEMORIA,) TRASTORNOS DE CONDUCTA
( HIPERACTIVIDAD, Y EL TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
LIMITACIONES LORAZEPAN
ES RELATIVAMENTE TERMOLÁBIL EN COMPARACIÓN CON OTRAS BENZODIAZEPINAS
COSTO EN COMPARACIÓN CON OTRAS BENZODIAZEPINA .
ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA.
ESTADO EPILÉPTICO EMERGENCIA
ENFOQUE CLÍNICO AGRESIVO
INICIO DE LA TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA RÁPIDAMENTE, ACELERA LA PROGRESIÓN A LA TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA
CONSIDERANDO E.E NO CONVULSIVO CON MÁS FRECUENCIA.
ESTADO EPILÉPTICO EMERGENCIA
ESTADO EPILÉPTICO EMERGENCIA
ESTADO EPILÉPTICO EMERGENCIA
ENFOQUE TERAPÉUTICOS EN ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO
¿QUÉ HACER CUANDO EL PACIENTE PERSISTE CON EL ESTADO EPILÉPTICO A PESAR DE EL USO FARMACOLÓGICA ADECUADO?
SE RECOMIENDA
REEVALUAR EL CASO Y ASEGURARSE DE QUELA CAUSA SUBYACENTE HA SIDO IDENTIFICADO, EN PARTICULAR, METABÓLICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS O CAUSAS IATROGÉNICAS.
SE RECOMIENDA • ASEGÚRESE DE QUE LOS ESTUDIOS
REVELAN UNA LESIÓN ESTRUCTURAL CAUSAL.
ASEGÚRESE DE QUE LA ACTIVIDAD CONVULSIVA ELECTROENCEFALOGRÁFICA ES ABOLIDA, MIENTRAS QUE EL PACIENTE ESTÁ RECIBIENDO LA TERAPIA DE INFUSION
SE RECOMIENDA
SI EL PACIENTE CONTINÚA A PESAR DE LO ANTERIOR OTRA NUEVA MEDIDAS TERAPÉUTICAS PUEDEN SER CONSIDERADAS.
CRITERIOS PARA LA CIRUGÍA EPILEPSIA ES MÉDICAMENTE REFRACTARIA
EPILEPSIA ES DISCAPACITANTE
IDENTIFICAR LA REGIÓN EPILEPTÓGENO FOCALES RETIRAR LA REGIÓN EPILEPTÓGENO FOCALES SIN
RIESGO COGNITIVO, MOTOR, O DE DÉFICIT SENSORIAL
ELIMINACIÓN DE LA REGIÓN EPILÉPTICO TIENE UNA EXPECTATIVA RAZONABLE DE COMPLETO O LA SUPRESIÓN CASI COMPLETA DE LAS CONVULSIONES POSTERIORES
CIRUGIA DE EPILEPSIA
LOBECTOMÍA : EXTRACCIÓN DE UNA REGIÓN DEL CEREBRO (PARCIAL O COMPLETA)
ESTIMULADOR DEL NERVIO VAGO
LA PRIMERA CIRUGÍA NEUROLÓGICA ESPECIALIZADA PARA LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE ESTIMULADOR PARA EL NERVIO VAGO, FUE REALIZADA A UN PACIENTE DE 13 AÑOS EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL.
TIENE UN COSTO QUE OSCILA ENTRE LOS $25 Y 35 MIL EN HOSPITALES PRIVADO
BIBLIOGRAFIAMichelle Blumstein, Marla Friedman, Childhood Seizure
Emergency Medicine clinic Noth American 2007 1061 .1081
Edward Sloan Emergency Medicine Chicago Pediatric Seizure and Status Epilpeticus 2008
James Millar Evaluation and treatment of the child with Febrile Seizure 2007 Am Fam Physician
Dan Millikam, Brian Rice, Robert Silbergleit Emegency Treatment of Status Epilepticus: Current Thinking Emerg Med Clin N am 27 2009 101_113
BIBLIOGRAFIAKarine J.Lawrence J. Update in the Management of
Seizures and Status Epilepticus in Critically 111 Patients Neurol Clini 26 2008(385-408)
Dra Espinoza y Durayer, Solano Guias Basada en Medicina Basada Evidencia Convulsiones y Epilepsia Proyecyo ISS 2005
Marek A. Panayotis M. Seizures and Status Epilepticus in the Critically 111 Critc Care Clin 24 2008 (115-147)
Eliahu S. Erick Bershad Status Epilepticus NeuroCritical Care 2008
GRACIAS