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MANEJO DE LOS RECURSOS DE TRIPULACIÓN
C. R. M.
C.R.M.
UNA FILOSOFÍA OPERACIONAL
C.R.M.
GERENCIAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LAS
OPERACIONES AERONÁUTICAS
ANTECEDENTES AL C.R.M.• El 23 de marzo de 1977 en el aeropuerto del sur de Tenerife en
las Islas Canarias llamado Los Rodeos, sucedió el accidente que cobró más víctimas en toda la historia de la aviación.
• Dos Boeing 747 de las aerolíneas KLM y Pan Am, tenían como destino el aeropuerto de Las Palmas también en las Islas Canarias para que sus pasajeros se embarcaran en un crucero por el mediterráneo. En el aeropuerto de Las Palmas, unos terroristas activaron una carga explosiva y por tal motivo todas las aeronaves fueron desviadas al aeropuerto de Los Rodeos, incluyendo las aeronaves de KLM y Pan Am.
PORQUE EXISTE EL C.R.M. ?
EL C.R.M. EXISTE POR LA UBICUIDAD DEL ERROR HUMANO, QUE ESTUVO, ESTÁ Y ESTARÁ CON NOSOTROS EN TODOS LOS NIVELES DE DECISIÓN. ERRORES QUE SON GENERADOS, POR LO GENERAL, NO CONSCIENTEMENTE, SINO POR LAS CONDICIONES LABORALES A QUE SE VEN SOMETIDOS LOS EJECUTORES FINALES DE ESAS POLÍTICAS, EL PERSONAL OPERATIVO.
RAZÓN DE SER DEL C.R.M.
EL PILOTO AL MANDO ES EL ÚNICO “SISTEMA” DEL AVIÓN QUE NO SE ENCUENTRA DUPLICADO.
INCIDENTE
• Es toda situación que interrumpe la labor, esto genera una incapacidad temporal de la máquina y unas perdidas materiales mínimas. Si la lesión es humana, las víctimas solo sufrirán heridas leves.
ACCIDENTE
• Produce una lesión permanente o temporal pero con gravedad. Las pérdidas materiales serán mayores que las de los incidentes y podrán tener victimas fatales o con heridas de consideración.
RESPONSABILIDAD DE LOS ACCIDENTES
• “EL DESEMPEÑO HUMANO ES EL RESPONSABLE APROXIMADAMENTE DEL 80% DE LOS ACCIDENTES”
1RA. GENERACIÓN CRM 1981• Derivado del entrenamiento sobre el desarrollo
corporativo.
• Enfocado en el manejo de su estilo y en las relaciones interpersonales.
• El objetivo “arreglar los hábitos” de los pilotos al mando de las aeronaves.
• Hacer a los tripulantes jóvenes más asertivos.
2DA. GENERACIÓN CRM 1986
• Mayor fortalecimiento del “Equipo”.Enfocado en conceptos.Conciencia SituacionalManejo del Estrés
• Módulos.Cadena del errorToma de Decisiones
3RA. GENERACIÓN CRM 1986
• Enfocado en conocimientos y comportamientos específicos.
• Integra el rendimiento técnico.• Enfatiza la evaluación de los Factores Humanos.• Mayor cobertura.
4TA. GENERACIÓN CRM 1994
• Establecimiento de bases de datos.• Inclusión del CRM en procedimientos.• Las listas de chequeo incluyen puntos de CRM.• Automatización.• Evaluación de Factores Humanos En
simulaciones completas.
5TA. GENERACIÓN CRM 1994
• Enfocado en el manejo del error Humano.• Entrenamiento sobre limitaciones del
rendimiento Humano.• Uso de información de accidentes e incidentes
HACIA LA PRÓXIMA GENERACIÓN
• Quedan algunos problemas sin resolver.• El 10% de los pilotos no comprenden la
filosofía del C.R.M.• Los pilotos con actitudes anti-CRM, se los ha
denominado: “drongos”.
DEFINICIÓN DEL C.R.M.
• C.R.M. ES EL USO EFICAZ DE TODOSLOS RECURSOS DISPONIBLES:
ü PERSONASü INSTALACIONESü EQUIPOSü MEDIO AMBIENTE
POR TRIPULACIONES A FIN DE REALIZAR UNA TAREA DE UNA MANERA SEGURA Y EFICAZ.
OBJETIVOS DEL C.R.M.
• LLEVAR AL MÁXIMO LA EFICACIA OPERACIONAL.
• PREVENIR ACCIDENTES-INCIDENTESA FIN DE PRESERVAR PERSONAS Y RECURSOS MATERIALES.
• MEJORAR LA EFICACIA DE TODO TIPO DE ADIESTRAMIENTO.
EN QUE CONSISTE EL CRM
• CRM: es un sistema completo para mejorar el rendimiento de la tripulación.
• CRM: se ocupa de la totalidad de la tripulación.• CRM: es un sistema que cubre todas las formas de
instrucción.• CRM: se concentra en las actitudes y el
comportamiento de la tripulación.• CRM: ofrece oportunidad para examinar el
comportamiento para mejorar el trabajo en equipo en la cabina.
FACTORES HUMANOS MODELO SHELL
HHARDWARE
LLIVEWARE
LLIVEWARE
SSOFTWARE
EENVIROMENT
SOFTWARE “S”
• Procedimientos• Operaciones• Manuales• Entrenamiento
HARDWARE “H”
• Ergonomía• Cockpit Displays• Controles
ENVIRONMENT “E”
• Interno• Externo
LIVEWARE “L”
• Pilotos• Otros tripulantes
RELACIÓN “L” Y “H”
La seguridad se ve afectada por la relación Seres Vivos Vs. Equipo de un modo que cualquier cambio en esta relación podría resultar en una catástrofe. En un accidente aéreo concreto, uno de los factores causantes citados en el informe fue que “una modificación en el diseño del panel de control de los aviones de la flota había tenido un efecto negativo sobre el rendimiento de la tripulación”.
RELACIÓN “L” Y “S”
La seguridad se ve también afectada por la relación Seres Vivos Vs. Software. Toda información incorrecta guardada en la base de datos o introducida por error por la tripulación puede dar lugar a una tragedia si no se detecta a tiempo. En un caso en el que un avión se estrelló sobre el terreno, entre los factores causantes figuraban errores cometidos por el personal de navegación al introducir y transmitir los datos y el hecho de que los tripulantes de vuelo no comprobaran esta información.
RELACIÓN “L” Y “L”
Otra relación que juega un papel importante de cara a la seguridad es la relación entre Seres Vivos. El resultado de que no se comunique información de vital importancia puede ser la pérdida de aviones y de vidas. En una colisión en la pista de despegue, se consideraron como factores causantes la mala interpretación de los mensajes orales y el fallo de las vías de comunicación normales.
LA PERSONALIDAD
• La personalidad es un rasgo.• Los rasgos que determinan la personalidad son
innatos o adquiridos a una edad muy temprana, por lo que son muy arraigados, estables y resistentes al cambio.
• El carácter define a una persona y la clasifica (por ej. ambiciosa, dominante, agresiva, mezquina, amable, etc.).
LAS ACTITUDES
• Las actitudes, en cambio, son tendencias aprendidas y perdurables o predisposiciones a reaccionar de una determinada manera, en tanto que la conducta es la reacción en sí.
• Las actitudes son más susceptibles de cambiar con el adiestramiento, el conocimiento o la persuasión.
• Las actitudes influyen en la forma de actuar con los demás y en nuestro comportamiento.
PROCESO DE SELECCIÓN Vs. CARÁCTER
• Con el proceso de selección de tripulaciones de vuelo se pretende detectar a tiempo los rasgos de carácter indeseables en los candidatos a tripulantes para evitar problemas en el futuro.
FACTORES HUMANOS Vs. ACTITUDES
• El adiestramiento en factores humanos ha de servir para modificar actitudes y modelos de conducta mediante el conocimiento, la persuasión y ejemplos ilustrativos del impacto que las actitudes y la conducta pueden tener sobre la seguridad de vuelo, con objeto de capacitar a los tripulantes para tomar decisiones rápidas sobre qué hacer en determinadas situaciones.
ACTITUDES
• Se han identificado cinco tipos básicos de actitud llamados:
• Actitudes peligrosas, que afectan nuestro proceso de toma de decisiones.
• Estos patrones son reflejados en nuestra actitud frente a una persona o a una situación.
ANTI-AUTORIDAD
“Nadie me dice lo que tengo que hacer”Los tripulantes debemos ceñirnos a regulaciones y
procedimientos. Es importante que así lo entendamos para una operación mas segura.
Antídoto: “siga las reglas”.
IMPULSIVO
“Haga algo rápido, cualquier cosa, pero hágalo”
Antídoto:“No tan rápido, piense primero”Dése tiempo; mire las alternativas que tiene.Pare, piense en el problema y las posibles
consecuencias de sus actos.
INVULNERABLE
“Eso no me pasa a mí”Antídoto:Consideré todas las posibilidades, sí le puede pasar
a Usted.Repase todas las posibilidades, y se dará cuenta de
que Ud. no es invulnerable, que muchas veces sí le ha pasado, y le puede volver a ocurrir.
MACHO
“Yo lo puedo hacer”Antídoto:“ Piense antes de actuar”
Tomar riesgos innecesarios es estúpido, probablemente Ud. sí lo puede hacer, pero para que arriesgarse?
RESIGNADO
“Y qué puedo hacer?”Antídoto: Sí lo puede hacer, Ud. no es un cero a la izquierda, sus
opiniones son valiosas, Ud. puede establecer la diferencia.
Las actitudes pasivas son muy dañinas para el trabajo en equipo, más aún si la tripulación depende de esta persona.
C. R. M. Y LOS FACTORES HUMANOS
• El CRM es una aplicación práctica de las enseñanzas sobre Factores Humanos, con el que se pretende enseñar a los tripulantes cómo utilizar su estilo interpersonal y de ejercer el liderazgo de forma que aumente la efectividad de la tripulación, centrándose en el trabajo de los tripulantes como equipo y no sólo como un grupo de individuos técnicamente competentes, o sea, lo que se pretende es que las tripulaciones de vuelo trabajen en “sinergia”
SITUACIÓN 1Terminando un vuelo de entrenamiento, el estudiante se prepara para aterrizar, el aeropuerto reporta viento cruzado con 25 nudos El estudiante oye que otro avión similar al suyo hace sobrepaso y el elige continuar con la aproximación.¿Por qué cree usted que él va a intentarlo?
A. Las medidas de viento no son muy exactas. B. Él se siente mejor piloto que el que efectuó el sobrepaso. C. Él cree que debe hacer un intento, ya que no se puede cambiar el
tiempo. D. Él está cansado y sólo quiere aterrizar. E. Él cree que ha sido entrenado para hacer esas aproximaciones
bajo esas circunstancias.
SITUACIÓN 2Un piloto fue programado para que llevara en vuelo ferry un avión que no tiene anti hielo a través de una zona que reporta nubes con hielo y lluvia. Él decide efectuar el vuelo, ¿por qué?
A. Él cree que puede ajustar su altura a un nivel que se evite el hielo. B. Él cree que ha estado en situaciones similares muchas veces y nunca le ha
pasado nada. C. Él tiene que estar en su casa en 2 horas y no puede esperar. D. Él cree que un reporte de hielo no debe pararlo, de todas maneras tomará
precauciones. E. Él cree que no hay nada que pueda hacer con respecto a las condiciones
atmosféricas.
SITUACIÓN 3Un piloto privado llega al aeropuerto con un amigo para hacer un vuelo de crucero, el avión está parado en tierra por reparaciones de aviónica. Le ofrecen otro avión, el cual tiene un equipo de radio muy moderno y radio altímetro los cuales él nunca ha usado. Él acepta este avión y no recibe ningún briefing sobre los equipos nuevos, ¿porqué?
A. Él cree que si esos equipos fueran muy difíciles de operar, no le hubieran ofrecido ese avión.
B. Tenía prisa en llegar al destino. C. Comúnmente no se necesita esos chequeos de equipos. D. El probablemente no quiere admitir a su amigo y a mantenimiento que no
conoce esos equipos nuevos. E. Probablemente no necesitará usar esos equipos.
SITUACIÓN 4Un piloto llega a su destino y se debe regresar rápidamente. Antes de vuelo, él calculó el combustible para todo el trayecto. De todas maneras, en la primera parte del vuelo hubo vientos más intensos que lo reportado y no se dio cuenta del consumo exacto de combustible, él decide devolverse sin colocar más combustible, ¿Porqué?
A. El cree que no debe perder tiempo, porque él debe madrugar a llevar al jefe. B. El cree que el combustible de reserva es muy conservativo. C. El cree que el viento de pronto disminuye para el regreso. D. Probablemente él no quiere admitir su error en frente de los pasajeros. E. El cree que no es su culpa, los servicios aeroportuarios son muy lentos. El debe intentar
llegar al destino.
SITUACIÓN 5Un piloto vuela un bimotor liviano, ha sido autorizado para hacer una aproximación ILS publicada sobre una ruta ya determinada. A una milla de la final la torre le autoriza aterrizar advirtiendo le de la salida de un DC1O "precaución con la turbulencia. ¿Por qué intentó la aproximación con intención de aterrizar?
A. El probablemente sintió que podía hacer la aproximación a pesar de cualquier distracción.
B. De todas maneras estaba haciendo una aproximación perfecta; y sintió que nada le iba a salir mal.
C. El sintió que estas "precauciones" eran para otro piloto menos experimentado. D. Sólo necesitaba esta aproximación a tierra para terminar la fase de vuelo.E. La torre le autorizó aterrizar, él sintió que todo tendría que estar bien.
SITUACIÓN 6Un piloto de helicóptero ambulancia recogió un paciente no grave. Durante el taxeo notó una vibración en los pedales. Eligió despegar sin ningún chequeo posterior. ¿Por qué?
A. El tenía que estar en su destino a las 5 y no podía llegar tarde; probablemente pensó chequear la falla allá.
B. Notó esta vibración y nada había ocurrido por esto. C. Probablemente no quería que el copiloto pensara que él no podía con el
control del helicóptero, por eso hizo caso omiso de la vibración. D. El sentía que los requerimientos de chequear cualquier vibración era muy
conservativo.E. Mantenimiento había chequeado el helicóptero el día anterior; él siente que
ellos debieron haber arreglado cualquier problema real.
SITUACIÓN 7Un capitán de un Aerotaxi había completado la lista de aterrizaje y estaba en la aproximación final de un aeropuerto no controlado. Notó que el viento había cambiado, soplaba de los 90°. Hizo los virajes escarpados y aterrizó en otra pista con el viento. ¿Cuál puede ser la razón?
A. El probablemente cree que un buen piloto puede hacer maniobras abruptas con seguridad.
B. El cree que la política de la compañía, de hacer sobre-paso es demasiado precavida.C. El siente que no sería peligroso hacer virajes escarpados porque ya los había realizado
en un trabajo anterior.D. El sabe que aterrizar de acuerdo al viento es mejor, entonces actúa rápido para evitar
un aterrizaje con viento cruzado.E. El inesperado cambio de viento es una mala jugada, pero probablemente él se figura
que si el viento cambia el también.
SITUACIÓN 8Justo antes de alcanzar el FAF, después de un vuelo transcontinental, el A.T.C. llama y la pregunta al capitán de un B-747 cuánto combustible tiene a bordo. El sabe que el avión se encuentra a 4 minutos de comenzar la aproximación y se asombra porque le hacen esa pregunta. También hay una tormenta, y él está consiente de esto, pero la tormenta no es problema en ese momento en donde él está volando. El asume, que le debieron haber dicho que sostuviera hasta que la tormenta pasara, y piensa:
A. Está bien de combustible y quiere bajar rápido antes que se desate la tormenta.B. Ya se encuentra alineado con la pista y cree que puede aterrizar, aún con una tormenta.C. El debe hacer la aproximación, de cualquier manera el tiempo no cambiará.D. El no va a dejar que el A.T.C. lo haga sostener en una tormenta, el que está en el avión
es él y no el controlador.E. El B-747 SP que aterrizó antes lo hizo bien. ¿Qué podría pasar?
SITUACIÓN 9El capitán Jones de Global Airlines, está en su avión privado haciendo un vuelo corto de 75 M.N. Después de que despegó, se dañó el coordinador de virajes la visibilidad en el destino está empeorando y aproximándose a los mínimos. El decide continuar el vuelo, y piensa:
A. El nunca ha tenido la necesidad de usar el palo y bola. B. El vuela en condiciones I.F.R. todos los días y cree que puede manejar el
tiempo. C. Por qué preocuparse, en caso de cualquier problema, el ATC lo sacará de el.D. Cree que es mejor seguir, antes de que las cosas se pongan peor y tenga que
regresar.E. Esos sistemas o instrumentos de reserva no se necesitan en vuelos cortos.
SITUACIÓN 10Un piloto privado está en un vuelo visual, y no puede mantenerse en condiciones V.F.R. Solicita entonces volar instrumentos y cuando lo autorizan se da cuenta que olvidó hacer un análisis de combustible y ya no lo hace. ¿Por qué?
A. El cree que si lo hace ahora, aparecerá como un miedoso y no quiere alarmar a su pasajero.
B. Efectuar este chequeo es demasiado riguroso para la situación. C. Nunca pasó nada antes cuando no hizo este mismo chequeo. D. Eso es cosa de él. E. El cree que se debe preocupar en otras cosas, y no hay tiempo para eso.
CASO Escala I Escala II Escala III Escala IV Escala V1 a d e b c2 d c b a e3 c b e d a4 b a c d e5 c d b a e6 d a b c e7 b d c a e8 d a e b c9 e d a b c10 b e c a d
Actitud Anti-autoridad
Impulsivo Invulnerable Macho Resignado
COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN
CREW COORDINATION
• Se define como la INTERACCIÓN de los tripulantes (COMUNICACIÓN) y ACCIONES (SECUENCIA Y TIEMPO) necesarias para la ejecución eficiente, efectiva y segura de las tareas.
ELEMENTOS ESENCIALES PARA LA COORDINACIÓN DE LAS TRIPULACIONES
• Comunicación positiva.• Dirigir asistencia.• Anunciar las acciones.• Ofrecer ayuda.• Confirmación de las acciones.• Ser explícito.• Proporcionar control de la aeronave y aviso de
obstáculos.• Coordinar la secuencia y el tiempo.
SINERGIA
• EL RESULTADO DEL TRABAJO EN EQUIPO ES MUY SUPERIOR AL DEL TRABAJO INDIVIDUAL
• EL TRABAJO DEL GRUPO ES MEJOR QUE LA SUMA DE LOS ESFUERZOS INDIVIDUALES
SINERGIA
• El total es mayor que la suma de las partes
2 + 2 = 5
CONCIENCIA SITUACIONAL
• LA CONCIENCIA SITUACIONAL, ES SABER LO QUE SUCEDE A SU ALREDEDOR.
• CUANDO LA PERCEPCIÓN ES SEMEJANTE A LA REALIDAD, UD TIENE CONCIENCIA SITUACIONAL.
EJEMPLOS DE ADQUISICIÓN DE CONCIENCIA SITUACIONAL
1. COMUNICACIÓN PRECISA.2. ESFUERZOS COORDINADOS POR
PARTE DE LA TRIPULACIÓN.3. ALERTA.4. ACTITUD POSITIVA.
HERRAMIENTA DE MEJORAMIENTO
“SI SE DA CUENTA QUE TIENE TIEMPO ADICIONAL”ü REVISE LOS PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA.ü REVISE EL SIGUIENTE SEGMENTO A VOLAR.ü REVISE LOS PROCEDIMIENTOS.ü MANTENGASE MENTALMENTE ALERTA.
INDICACIONES DE LA PERDIDA DE CONCIENCIA SITUACIONAL
1. EMPOBRECIMIENTO DE LA RADIO / COMUNICACIÓN.
2. AMBIGÜEDAD.3. VIOLACIÓN DE LOS MÍNIMOS.4. FIJACIÓN / PREOCUPACIÓN5. PROBLEMAS SIN RESOLVER.6. CONFUSIÓN.7. SALIDA DE PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES
ESTANDAR (SOP)8. NADIE VOLANDO EL AVIÓN.9. USO DE PROCEDIMIENTOS EXTRA OFICIALES.10. NADIE MIRA HACIA FUERA.11. NO SE SATISFACE EL OBJETIVO.
HERRAMIENTAS DE MEJORAMIENTO
“COMO RECUPERAR LA CONCIENCIA SITUACIONAL”
1. DEFINICIÓN DE FUNCIONES.2. MANEJAR LA PÉRDIDA DE
CONCENTRACIÓN.3. REDUCIR EL VOLUMEN DE TRABAJO.4. CONJETURAS.5. INTERPONERSE.
DEFINICIÓN DE FUNCIONES.
• RESUMA CLARAMENTE LAS TAREAS Y RESPONSABILIDADES.
MANEJAR LA PÉRDIDA DE CONCENTRACIÓN.
• ESTABLEZCA Y ADHIÉRASE A LOS PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES ESTÁNDARES.
REDUCIR EL VOLUMEN DE TRABAJO.
• DELEGUE FUNCIONES.• SOLICITE AYUDA PARA REDUCIR A UN
NIVEL SEGURO EL VOLUMEN DE SU TRABAJO.
CONJETURAS
• NO DE NADA POR SEGURO.• VUELVA A VERIFICAR LOS DATOS.• ANALICE TODA CORAZONADA.
INTERPONERSE
• EXIJA PREGUNTAS PRECISAS CUANDO LAS CONDICIONES AMENAZAN LA SEGURIDAD DEL VUELO, INDISTINTAMENTE DE LA POSICIÓN DE LA TRIPULACIÓN.
HERRAMIENTAS DE MEJORAMIENTO
1. ESTABILICE EL AVIÓN2. GANE TIEMPO3. BUSQUE INFORMACIÓN4. APRENDA DE SUS EXPERIENCIAS
ESTABILICE EL AVIÓN
• REGRESE A LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE CONTROL:1- RUMBO2- VELOCIDAD3- ALTITUD
• USE EL COPILOTO O EL PILOTO AUTOMÁTICO MIENTRAS INVESTIGA EL PROBLEMA.
GANE TIEMPO
• RETRASE LAS MANIOBRAS.• ENTRE EN UN PATRÓN DE ESPERA.• ASCIENDA A UNA ALTITUD MÍNIMA DE
SEGURIDAD.
BUSQUE INFORMACIÓN
• HAGA PREGUNTAS.• RESUELVA LOS DESACUERDOS.• AVERIGUE “PORQUE” SUCEDIÓ.
APRENDA DE SUS EXPERIENCIAS
• NO PERMITA QUE SUCEDA DE NUEVO.• ANALICE “PORQUE SUCEDIÓ”.• CUALES FUERON LAS SEÑALES?
HERRAMIENTAS DE MEJORAMIENTO
“ANÁLISIS DE LA REALIDAD”
• PREGUNTE: “QUE HUBIESE PASADO SI …………………….?
• ME HE DADO UNA OPORTUNIDAD DE VIVIR?
• COMO SE LEERÁ ESTA DECISIÓN EN UN INFORME DE ACCIDENTES?
LIDERAZGO
• PROCESO COMPLICADO Y UN FACTOR INSTRUMENTAL PARA EL ÉXITO O FRACASO DE UNA TRIPULACIÓN.
¿ QUE ES LIDERAZGO ?
• LIDERAZGO ES LOGRAR QUE LAS COSAS SE HAGAN, CUANDO HAY UN OBJETIVO QUE ALCANZAR O UNA TAREA POR CUMPLIR Y SE NECESITA MAS DE UNA PERSONA PARA HACERLO.
¿ PORQUE EL LIDERAZGO ?
EL LIDERAZGO ES NECESARIO PORQUE ALGUIEN TIENE QUE SEÑALAR EL CAMINO Y ESA MISMA PERSONA TIENE QUE ASEGURARSE QUE TODOS LOS INTERESADOS TOMEN ESE CAMINO.
CUALIDADES DEL LIDERAZGO
1 – DECISIÓN.2 – INTEGRIDAD.3 – ENTUSIASMO.4 – IMAGINACIÓN.5 – DISPOSICIÓN A
TRABAJAR DURO.6 – ANÁLISIS.7 – COMPRENSIÓN
8 – OPORTUNO.9 – RESPUESTA A
SITUACIONESDESAGRADABLES.
10- ADAPTACIÓN AL CAMBIO.
11- DISPOSICIÓN A ASUMIR RIESGOS.
ELEMENTOS DE UN LÍDER EFICAZ
• LOS LÍDERES INICIAN LA ACCIÓN.• LOS LÍDERES HACEN PREGUNTAS.• LOS LÍDERES ABOGAN.• LOS LÍDERES RESUELVEN CONFLICTOS.• LOS LÍDERES TOMAN DECISIONES.• LOS LÍDERES CRITICAN.
LIDERAZGO EN TRIPULACIONES
• ACCIONES TÍPICAS DEL CAPITÁN BAJO LA ESTRUCTURA DE INICIACIÓN:
1. HACE QUE SU ACTITUD SEA CLARA PARA LA TRIPULACIÓN.
2. GOBIERNA CON MANO DE HIERRO.3. SE ASEGURA QUE SUS FUNCIONES SEAN
COMPRENDIDOS POR LA TRIPULACIÓN.4. MANTIENE ESTÁNDARES DEFINIDOS DE
DESEMPEÑO.
LIDERAZGO EN TRIPULACIONES
• ACCIONES TÍPICAS DEL CAPITÁN BAJO EL TÍTULO DE CONSIDERACIÓN:
1. ENCUENTRA TIEMPO PARA ESCUCHAR A LA TRIPULACIÓN.
2. BUSCA EL BIENESTAR DE LOS MIEMBROS DE LA TRIPULACIÓN.
3. TRATA A LOS MIEMBROS DE LA TRIPULACIÓN COMO A SUS IGUALES.
4. ES AMISTOSO Y COOPERADOR.
A PROPÓSITO DE LÍDERES
• “LA AUTORIDAD FLUYE DEL QUE SABE”
• “EL LIDERAZGO ES ACCIÓN, NO POSICIÓN”
• “EL DIRECTOR ES SOLO TAN BUENO COMO SU ORQUESTA”
• “LIDERAZGO ES EL USO SENSIBLE E INTELIGENTE DEL PODER”
MARCAS DE CALIDAD DEL LIDERAZGO
1. DIRECCIÓN: Identificación de los objetivos.2. INSPIRACIÓN: Para encender la motivación.3. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS: El líder tiende
a pensar en términos de equipo.4. EJEMPLO: Para conducir desde el frente.5. ACEPTACIÓN: Debe ser ratificado por el corazón y
la mente de quienes trabajan con el.
FUNCIONES DEL LIDERAZGO
1. ESTABLECER LOS OBJETIVOS: Identificar el propósito, los fines y los objetivos.
2. PLANEAR: Debe haber un plan para lograr el objetivo.
3. INSTRUIR: Explicar los objetivos y el plan.4. CONTROLAR: Control, supervisión y seguimiento.5. EVALUAR: Para hacerlo mejor la próxima vez.
LIDERAZGO SITUACIONAL
• EL EJERCER INFLUENCIA DICTADA POR LA PERCEPCIÓN DE EVENTOS O CONDICIONES.
LIDERAZGO DESIGNADO
• LA INFLUENCIA QUE UN INDIVIDUO EJERCE EN EL FUNCIONAMIENTO DE TRABAJOS ASIGNADOS.
DEFINICIONES DE ERROR HUMANO
• 1. “Error es aquello que los humanos hacen, que causa consecuencias negativas”
• 2. “Una acción u omisión que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”
• 3. Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado
ERROR HUMANO
TIPOS DE ERROR
AL AZAR SISTEMÁTICO ESPORÁDICO
ERRORES EN LA AVIACIÓN
• PILOTO SE DESVÍA DE LOS SOP 33 %• INADECUADO CROSSCHECK POR 2o PILOTO 26 %• FALLAS DE DISEÑO 13 %• DEFICIENCIAS MANTENIMIENTO/INSPECCIÓN 12 %• MALA PLANEACION APROXIMACIÓN 10 %• CAPITAN IGNORA INFORMACION EXTERNA 10 %• FALLAS EN CONTROL DE TRÁFICO AÉREO 9 %• MALA RESPUESTA DE LA TRIPULACIÓN EN CONDICIONES
ANORMALES 9 %• INCORRECTO MANEJO DE INFORMACIÓN
METEOROLÓGICA 8 %• PROBLEMAS EN LA PISTA 7 %• DEFICIENTE COMUNICACIÓN ATC-TRIPULACIÓN 6 %• MALA DECISIÓN AL ATERRIZAR O DESPEGAR 6 %
• No adherencia a los estándares y procedimientos• Puede incluir violación de ley, falla en seguir
instrucciones escritas, C.R.M., pérdida de la vigilancia y pereza
E1 FALLA ACTIVA 27%
E2 FALLA PASIVA 11%
• Falta de atención• Falta de coordinación, malentendidos o
comunicación• Falta de apoyo de la tripulación• Puede ser exacerbada por altas cargas de trabajo,
distracciones, complacencias, olvido, apatía o fatiga.
E3 FALTA DE HABILIDAD 60%
Inapropiado manejo del Avión o sus sistemas puede incluir errores de juicio, toma de decisiones inapropiadas. Puede ser exacerbada por falta de experiencia o entrenamiento, o simple incompetencia.
E4 INCAPACIDAD 2%
Cuando el tripulante no es capaz de realizar su trabajo debido a impedimento o inhabilidad física o sicológica.
CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES
1. Omisión2. Inducción 3. Substitución
EL ERROR HUMANO
• Errar es humano• Forma parte de su naturaleza• Para sobrevivir al error se requiere una
competencia efectiva:1. Actitud 2. Habilidades3. Conocimientos
DEFINICIÓN DEL ERROR
“EL ERROR SE TOMA COMO UN TÉRMINO GENÉRICO PARA REUNIR TODAS AQUELLAS OCACIONES EN QUE UNA SECUENCIA PLANEADA DE ACTIVIDADES MENTALES O FÍSICAS, FALLAN EN OBTENER SU PROPÓSITO Y CUANDO ESAS FALLAS NO PUEDEN SER ATRIBUIDAS A LA INTERVENCIÓN DEL AZAR”
DESCUIDOS
LOS DESCUIDOS,SON POTENCIALMENTE OBSERVABLES COMO ACCIONES EJECUTADAS NO COMO SE PLANEARON.
LAPSUS
EL TÉRMINO LAPSUS ES RESERVADO PARA FORMAS DE ERROR MÁS ESCONDIDAS ENVOLVIENDO FALLAS DE MEMORIA.
EQUIVOCACIONES
PUEDEN SER DEFINIDAS COMO DEFICIENCIAS EN EL JUICIO Y/O PROCESO DE DEDUCCIÓN INVOLUCRADO EN LA SELECCIÓN DE UN OBJETIVO O EN LA ESPECIFICACIÓN DE LOS MEDIOS PARA OBTENERLO.
ERRORES Vs. FASES
• LOS TIPOS DE ERRORES SUCEDEN DENTRO DE LAS FASES ASI:
FASES: ERRORES:1. PLANEAMIENTO --- EQUIVOCACIONES2. ALMACENAMIENTO -- LAPSOS3. EJECUCIÓN --- DESCUIDOS
LA EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD
FACTORES TÉCNICOS
FACTORES HUMANOS
FACTORES ORGANIZACIONALES
1950s 1970s 1990s 2000s
PRES
ENTE
CAUSAS DE UN ACCIDENTE
Trayectoria de las condiciones latentes
DefensasGente AccidenteLugar de trabajoOrganización
Fuente: James Reason
TIPOS DE ERRORES
• ERRORES ACTIVOS: Son atribuibles a individuos y se ven y se siente casi inmediatamente.Son frecuentemente asociados con el rendimiento de estos dentro de la organización.
TIPOS DE ERRORES
• ERRORES LATENTES: Son actos de acción u omisión por directivos o personal que tiene mando dentro de la organización.No son fácilmente detectables y permanecen escondidos en el sistema por un largo tiempo.
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
ØPromulgación de políticasØPlanificaciónØComunicación ØAsignación de recursosØSupervisiónØ…
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes.
Ø Identificación inadecuada de los peligros y de la gestión de riesgos
Ø Normalización de las desviaciones
Procesos organizacionales
Condicioneslatentes
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar.
Ø T ecnología Ø R eglamentos Ø E ntrenamiento
Ø S upervisión
Defensas
Procesos organizacionales
Condicioneslatentes
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación.
Ø Estabilidad de la fuerza laboral
Ø Calificaciones y experiencia
Ø MoralØ CredibilidadØ ErgonomíaØ …
Procesos organizacionales
Condiciones del lugar de trabajo
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación.
Ø Estabilidad de la fuerza laboral
Ø Calificaciones y experiencia
Ø MoralØ CredibilidadØ ErgonomíaØ …
Procesos organizacionales
Condiciones del lugar de trabajo
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Procesos organizacionales
Condicioneslatentes
Condiciones dellugar de trabajo
DefensasFallas activas
ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Mejorar IdentificarMonitorear
Cont
ener Reforzar
LA TEORÍA DEL DOMINÓ
• DOMINÓ 1: Enfoca los problemas de los directivos en: planear, organizar, dirigir, controlar.
• DOMINÓ 2: Pueden ser el resultado de errores latentes creados en el 1.
• DOMINÓ 3: Errores activos atribuibles a operadores de la línea frontal.
• DOMINÓ 4: Defensas de seguridad para reducir riesgos y prevenir accidentes.
• DOMINÓ 5: Consecuencias del accidente.
TEORÍA DEL DOMINÓ
5Consecuencia
4Defensas
3Activos
2Latentes
1Organizacional
ESTRATEGIAS DE DECISIÓN
1. MINIMIZAR.2. MORALIZAR.3. CONFUSIÓN.4. SELECCIÓN.5. NEGACIÓN.6. OPTIMIZAR.
MINIMIZAR
EL TRIPULANTE SELECCIONA UN CURSO DE ACCIÓN BASADO EN UN MÍNIMO DE REQUERIMIENTOS.
Desventaja: Resulta en una búsqueda superficial de información adicional.
MORALIZAR
LOS TRIPULANTES SELECCIONAN ALTERNATIVAS BASANDOSE EN LA CANTIDAD DE OBLIGACIÓN MORAL.
• Exigencias de individuos con autoridad.• Ordenes directas.• Situaciones de vida o muerte donde el tripulante
siente que puede hacer la diferencia. Desventaja: En las decisiones no se consideran alternativas suficientes.
CONFUSIÓN
EL INDIVIDUO O EQUIPO DESESTIMA EL SIGNIFICADO DE UN CAMBIO EN UNA SITUACIÓN LLEGANDO A UNA TOMA DE DECISIÓN SUPERFICIAL.
SE CONCENTRA EN “APAGAR FUEGO”Desventaja: Desviaciones continuas que eventualmente llevarán a un riesgo o accidente.
SELECCIÓN
LA BUSQUEDA ES EFECUADA SOLO EN AQUELLAS ALTERNATIVAS QUE CONTIENEN INFORMACIÓN: “IMPORTANTE”.
Desventaja: Lleva a la falla de enfrentar adecuadamente otros problemas serios potencialmente.
NEGACIÓN
EN ESTA ESTRATEGIA DE DECISIÓN EL TRIPULANTE INTENTA ELIMINAR MENTALMENTE EL PROBLEMA NEGANDO SU EXISTENCIA. USUALMENTE LOS NIVELES DE ESTRÉS SON MUY ALTOS.
Desventaja: El problema no se resuelve y quien toma la decisión corta la información.
OPTIMIZAR
TOMA EN CUENTA UN AMPLIO RANGO DE ALTERNATIVAS Y EVALÚA CADA UNA DE LAS CONSECUENCIAS.
OPTIMIZAR ASEGURA QUE SE PROCESA LA INFORMACIÓN MAS EFECTIVAMENTE EN TODAS LAS SITUACIONES.
LAS OTRAS ESTRATEGIAS LIMITAN LA EFECTIVIDAD Y AUMENTAN EL POTENCIAL PARA EL ERROR HUMANO.
HERRAMIENTAS PARA TOMA DE DECISIONES
1. VERIFICACIÓN CRUZADA DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN.
2. IDENTIFIQUE ALTERNATIVAS Y CONTINGENCIAS.
3. PIDA LOS DATOS PERTINENTES ANTES DE TOMAR LA DECISIÓN.
4. ANTICIPE LAS CONSECUENCIAS DE LAS DECISIONES.
5. PROVEA EL MOTIVO PRINCIPAL PARA TOMAR LAS DECISIONES.
PELIGROS VS. ACCIDENTES
• Los peligros contribuyen a los accidentes. • Los accidentes son el resultado de la
contribución de muchos factores. • El riesgo es la probabilidad y severidad del
accidente potencial específico. • La meta de cada programa de seguridad de vuelo
es, por tanto, la identificación, eliminación y control de riesgos y peligros asociados.
PELIGRO
• CUALQUIER SITUACIÓN O CONDICIÓN QUE POTENCIALMENTE PUEDA CAUSAR CONSECUENCIAS ADVERSAS.
RIESGO
• ES LA EVALUACIÓN POTENCIAL DE CONSECUENCIAS ADVERSAS RESULTANTES DE UN PELIGRO.
VENTANA DEL RIESGO
ATERRIZAJE
2.000 PIES
APROXIMACIÓN
DESPEGUE
6-8 Minutos.80 % de los eventos.Altas cargas de trabajo.
VENTANA DEL RIESGO CARGAS DE TRABAJO
• Comunicaciones con A.T.C.• Hace listas de chequeo• Comunicación con tripulantes• Configura el avión• Cambios de velocidad• Monitoreo del radar meteorológico• Busca tráficos
MANEJO DEL RIESGO
EL RIESGO ES UNA EXPRESIÓN DE PERDIDA DE POTENCIAL EN TÉRMINOS DE:
• SEVERIDAD (S).• PROBABILIDAD (P).• EXPOSICIÓN (E).
RIESGO TOTAL = SxPxE
ELEMENTOS ADICIONALES DEL RIESGO
1. SUPERVISIÓN.2. PLANEAMIENTO.3. SELECCIÓN DE TRIPULACIÓN.4. APTITUD FÍSICA.5. MEDIO AMBIENTE.6. COMPLEJIDAD.
SUPERVISIÓN
• EL CONTROL DE SUPERVISIÓN DEBE TENER EN CUENTA QUE TAN CALIFICADO ES EL SUPERVISOR Y SI ES EFECTIVA LA SUPERVISIÓN.
• ENTRE MAS ALTO SEA EL RIESGO EL SUPERVISOR NECESITA ENFOCAR, OBSERVAR Y CHEQUEAR.
PLANEAMIENTO
• EL RIESGO SE INCREMENTA CUANDO LA INFORMACIÓN ES ESCASA Y CUANDO HAY POCO TIEMPO DISPONIBLE PARA PLANEARY PREPARAR ADECUADAMENTE.
SELECCIÓN DE TRIPULACIÓN
• ESTA SELECCIÓN DEBE TENER EN CUENTA EL NIVEL DE EXPERIENCIA DE LOS INDIVIDUOS ASIGNADOS PARA UN TRABAJO O MISIÓN ESPECÍFICA.
• SI EN ALGÚN MOMENTO LA TRIPULACIÓN CAMBIA SU COMPOSICIÓN, ES IMPORTANTE EVALUAR EL NIVEL DE EXPERIENCIA DEL NUEVO EQUIPO.
APTITUD FÍSICA
• SE DEBE CONSIDERAR EL ESTADO MENTAL Y FÍSICO DE LA TRIPULACIÓN.
• LA APTITUD ES UNA FUNCIÓN DE LA CALIDAD Y LA CANTIDAD DE DESCANSO QUE UN TRIPULANTE HA TENIDO DURANTE LAS 24 HORAS PREVIAS.
• LA FATIGA LLEGA HA SER UN FACTOR DESPUÉS DE 18 HORAS SIN DESCANSO.
MEDIO AMBIENTE
• FACTORES QUE AFECTAN EL RENDIMIENTO PERSONAL DEL INDIVIDUO.
• FACTORES QUE AFECTAN EL RENDIMIENTO DEL EQUIPO QUE ESTA SIENDO OPERADO.
• ESTO INCLUYE PERO NO ESTA LIMITADO A: HORA DEL DÍA, TEMPERATURA, HUMEDAD, VIENTO, RUIDO ETC.
COMPLEJIDAD
• ESTA COMPLEJIDAD DEBE SER CONSIDERADA TANTO POR EL TIEMPO REQUERIDO PARA EFECTUAR EL TRABAJO ASI COMO POR SU COMPLEJIDAD.
• ENTRE MÁS TIEMPO ESTE EXPUESTO EL TRIPULANTE O EL EQUIPO A UN PELIGRO, MAS GRANDES SON LOS RIESGOS.
COMUNICACIÓN
• ES SIMPLEMENTE EL PROCESO DE INTERCAMBIAR IDEAS A TRAVÉS DE UN SISTEMA COMÚN DE SÍMBOLOS VERBALES Y NO VERBALES. DICIENDO EXACTAMENTE QUE SE DESEA COMUNICAR Y ESCUCHANDO EL SIGNIFICADO DE LO QUE SE HA DICHO, ES ESENCIAL PARA UNA EFECTIVA COORDINACIÓN.
PORCENTAJE DEL MENSAJE TRANSMITIDO
10%PALABRAS
30%TONO
60%EXPRESIÓNCORPORAL
INQUIRIR• Es una herramienta efectiva para incrementar su
propia conciencia situacional1. Sea cuidadosamente directo2. Haga preguntas claras y concisas3. Refiera inquietudes concretas4. Demande específicamente retroalimentación5. Mantenga la mente abierta6. Saque conclusiones de información validas
ABOGAR
• Utilizar los medios para incrementar la conciencia situacional de alguien más
1. Manifestar su posición 2. Sugerir soluciones 3. Ser persistentes 4. Oportuno 5. Prestar cuidadosa atención 6. Mantener la mente abierta
ASERTIVIDAD
• Es dar información correcta a la persona indicada en el momento oportuno con las palabras precisas
1. Abogar 2. Inquirir
BARRERAS EN LA COMUNICACIÓN
• PERMISIVIDAD.• FALTA DE CONFIANZA.• ANSIEDAD / FRUSTRACIÓN.• ORIENTACIÓN / TRABAJO.• INCLINACIÓN.• INTERRUMPIENDO.• DIFERENCIA DE ESTATUS.• DISTRACCIONES.• PRIORIDADES INAPROPIADAS.• VISIÓN DE TÚNEL.• RUIDO.• RESPONDIENDO EMOCIONALMENTE.• LÍMITES.• SOBRE CERTEZA.
ELEMENTOS DE COMUNICACIÓN EFICACES
1. DE INFORMACIÓN CLARA Y OPORTUNA.2. USE LA TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR3. ABOGUE LAS INQUIETUDES Y
SUGERENCIAS EN FORMA CLARA.4. COMFIRMAR LAS COMUNICACIONES5. PROVEA LA INFORMACIÓN SEGÚN SE
REQUIERA.6. COLACIONE LA INFORMACIÓN.7. PIDA QUE LE CLARIFIQUEN LAS DUDAS.8. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE MANERA
CONSTRUCTIVA.
COMUNICACIÓN EFECTIVA
EL GRAN ENEMIGO DE LA COMUNICACIÓN EFECTIVA …...…. ES LA ILUSIÓN DE QUE NOS ESTAMOS COMUNICANDO.
TÉCNICAS PARA ESCUCHAR
1. SE REQUIERE ATENCIÓN.2. INQUIRIR MEDIANTE PREGUNTAS.3. PROVEER RESPUESTAS: De acuerdo, en
desacuerdo, confirmado.4. EVALUAR E INTERPRETAR ACTIVAMENTE
LO QUE ESCUCHE.5. EVITAR QUE LAS IDEAS PERSONALES,
EMOCIONES Y PERJUICIOS DISTORCIONEN LA INFORMACIÓN.
6. NO DESCARTAR LOS TEMAS COMPLEJOS
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DEL EMISOR
1. Clarifique el objetivo de su comunicación.2. Clarifique sus ideas antes de comunicarlas.3. Evite utilizar barreras jerárquicas.4. Aliente la confianza y modere sus actitudes defensivas.5. Desarrolle su propia credibilidad.6. Sea sensible a las necesidades de su receptor.7. Haga que sus acciones refuercen sus palabras.8. Evite la sobrecarga de comunicaciones.9. Evite las comunicaciones insuficientes o escuetas.10. Exija feed-back o comprendidos.
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DEL RECEPTOR
1. Pare de hablar y escuche.2. Tranquilice al que quiere hablarle.3. Demuéstrele que Ud. quiere escucharle.4. Esté atento y evite causas de distracción.5. Trate de simpatizar con su interlocutor.6. Sea paciente.7. Manténgase calmo en los momentos críticos.8. Evite las críticas y discusiones.9. Haga preguntas.10. Pare de hablar y escuche.
BRIEFINGS• Normal:
Destino, alterno y salida. Meteorología, restricciones y consideraciones de la operación normal.
• Anormal:MEL, circunstancias de último momento, consideraciones relativas a la seguridad del vuelo.
• Emergencia:Procedimientos, distribución de responsabilidades.
BRIEFINGS - OBJETIVOS
• Establecer expectativas• Analizar condiciones no estándar • Definir funciones• Fijar requerimientos únicos• Quien esta monitoreando
EL ESTRÉS
• EL ESTRÉS NO ES MÁS QUE UN ESTÍMULO QUE TIENE EFECTO EN LA MENTE Y EN EL CUERPO.
• ESTE AFECTA LA FORMA EN QUE SE PROCESA LA INFORMACIÓN Y LAS DECISIONES MENTALES QUE SE HACEN ASÍ COMO AFECTAN EL RENDIMIENTO FÍSICO.
ALERTA
• EL ESTRÉS ES UN ESTIMULO QUE RESULTA EN UN CAMBIO FÍSICO DE LOS NIVELES DE ALERTA EN EL CUERPO.
• ALERTA SE REFIERE A LA VIGILANCIA DE UN INDIVIDUO Y DIRECTAMENTE AFECTA LA FORMA EN QUE SE PROCESA LA INFORMACIÓN.
• EN LOS PILOTOS, EL NIVEL DE ALERTA QUE SE EXPERIMENTA, AFECTA EL RENDIMIENTO EN CUALQUIER SITUACIÓN
FATIGA
• LOS EFECTOS PROLONGADOS DE ESTRÉS Y ALERTA PUEDEN RESULTAR GENERALMENTE EN FATÍGA, ASÍ COMO EN DISMINUCIÓN DEL RENDIMIENTO.