¿CUÁNDO ESTÁN INDICADOS LOS ATB EN

LA GEA?

R1 MFyC: Maria Bellido y Sabrina CuevasTutora: Mª José Monedero

CS Rafalafena

1. INTRODUCCIÓN

GEA: Inflamación y/o disfunción del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que se manifiesta por diarrea acompañada o no de vómitos y dolor abdominal.

- Problema de salud frecuente- Distribución mundial (variaciones

nacionales, locales y estacionales)- Habitualmente es un proceso benigno

y autolimitado

2. ETIOPATOGENIA

a) Factores Ambientales:Guarderías, hospitales, residenciasEstacional: invierno, verano

b) Factores del Huésped:Edad, hábitos higiénicos, acidez gástrica,

motilidad intestinal, flora bacteriana, inmunidad intestinal

c) Factores microbianos:Toxinas (enterotoxinas, citotoxinas,

neurotoxinas), factor de fijación, invasividad, resistencia antibiótica

3. CLASIFICACIÓN

Duración: Aguda: 7-14 días Crónica: 2-3 semanas

Mecanismo de producción: No Inflamatoria o Secretora:

Producida por enterotoxinas o tóxicos Aumento de secreción intestinal Heces acuosas abundantes Riesgo de deshidratación

Inflamatoria o Disentería: Producida por citotoxinas o gérmenes invasivos Proceso destructivo (sobretodo en colon) Fiebre, dolor abdominal y heces con sangre, moco y/o

leucocitos Manifestaciones extraintestinales

4. ETIOLOGÍA

Gérmenes más frecuentes en GEA Inflamatoria:Salmonella sppShigella sppCampylobacter JejuniE. Coli enterohemorrágicoClostridium DifficileYersinia Enterocolítica

Gérmenes menos frecuentes:E. Coli enteroinvasivo, Listeria

Monocytogenes, Entamoeba Histolytica, Vibrio Parahemolyticus, Aeromonas Hydrophila, Plesiomonas spp, Trichinella Spiralis, Strongyloides Stercolaris, etc.

5. CLÍNICA

IMPORTANTE: distinguir entre las dos formas de presentación!!!

Para una correcta evaluación del paciente, se debe investigar sobre: Cuando y cómo se inició el cuadro Viajes recientes Estancia o trabajo en centros institucionales Consumo de alimentos no-seguros, o natación o ingesta de agua

no potable Visitas a granjas o contacto con animales con diarrea Contacto con otras personas enfermas Tratamientos: ATB, antiácidos, agentes inh de la motilidad

intestinal, etc. Enfermedades predisponentes (SIDA, inmunosupresión,

gastrectomizados) Relaciones homosexuales Situaciones ocupacionales (manipulador de alimentos) Manifestaciones extraintestinales: Sde de Reiter se asocia a

diarrea por Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia; la tiroiditis, pericarditis y glomerulonefritis se asocian a Yersinia; el SHU se asocia a infección por Shigella o E Coli enterohemorrágico

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Coprocultivo– Sospecha de diarrea inflamatoria– Enfermos con FR para bacteriemia complicada– Diarrea crónica– Tratamiento ATB previo– PMN en heces– VIH– Homosexualidad– Viaje reciente a zona de riesgo

• Parásitos en heces

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS

Coprocultivo Muestra con escobillón:

Destape el tubo. Saque el escobillón de la bolsa, cogiéndolo por el tapón, sin que la punta toque en ninguna parte.

Aplique el escobillón a la muestra de heces. Si hay moco o sangre, conviene elegir estas partes.

Introduzca el escobillón inmediatamente en el tubo y ciérrelo.

Entréguelo en el centro que le corresponda durante el horario de extracciones.

Muestra con bote: Recoger con un

depresor las heces recién emitidas, preferentemente de las porciones con moco, pus o sangre, y colocar en el frasco estéril.

Las muestras serán del tamaño de una nuez o si son líquidas, 5-10 ml.

Cierre bien el bote y guárdelo en la nevera

Entréguelo en el centro que le corresponda durante el horario de extracciones.

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS

Estudio de parásitos Materiales: 3 frascos con líquido conservante y una

cucharilla en la tapa. Si no se dispone de ellos, servirán tres frascos estériles.

3 días antes de recoger la muestra: dieta blanda sin hortalizas, verduras ni frutas. No administrar medicamentos con caolín, carbón vegetal, sales de magnesio, aceites laxantes, ni supositorios.

No orinar al hacer la deposición (orine primero). Se recogen tres muestras en días alternos. Recoger con

la cucharilla las heces recién emitidas, cerrar el frasco y agitarlo. Llevar al centro que corresponda durante el horario de extracciones.

Anotar fecha en el frasco y conservaren el frigorífico a 4º C hasta completarlas muestras.

7. TRATAMIENTO

a) Medidas no farmacológicas Lavado de manos Rehidratación oral

SRO recomendado por la OMS: 1l agua + 3.5 g de NaCl + 2.5g NaHCO3 + 1.5g KCl + 20g glucosa

En niños y ancianos se recomiendan soluciones comerciales ya preparadas

Aporte calórico adecuado Iniciar la ingesta lo antes posible Aumento del aporte de líquidos, ingesta de alimentos blandos

en pequeñas tomas y frecuentemente

b) Tratamiento farmacológico

Inhibidores motilidad intestinalAntieméticosAntiespasmódicos

Antibióticos

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A HOSPITAL

Sospecha de bacteriemia Diarrea inflamatoria aguda con

FR para bacteriemia complicada Imposibilidad de hidratación oral Deshidratación grave Sospecha de intoxicación

alimentaria Sociopatía

¿QUÉ HACER DESDE AP?

Valorar antecedentes

y situación clínica

¿Está indicado el

Coprocultivo?No

Sí

Tratamiento Sintomático

NO ATBNO Pruebas

Dx

Tratamiento ATB Empírico

No curación

Curación

Volver a evaluar

MANEJO DE LA GEA INFECCIOSA

RecomendaciónGrado

evidencia

Iniciar rehidratación (si es posible vía oral) A

Evaluación clínica e historia epidemiológica A

Realizar coprocultivos cuando esté indicado B

Instaurar tratamiento selectivo para: - Diarrea del viajero - Shigellosis - Infección por Campylobacter

AAB

Evitar tratamiento con agentes Inhibidores de la motilidad intestinal ante diarreas de características invasivas

C

Administrar vacunas a viajeros que viajen a zonas donde es endémica la Fiebre Tifoidea

B

BIBLIOGRAFÍA Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición.

Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Protocolo de actuación ante un paciente con fiebre y

diarrea. Moreno Camacho, A; Benito Hernández, N; Gatell Artigas, JM.

Protocolo diagnóstico y terapéutica del paciente con diarrea. Galán Sánchez, F; Telle Pérez, F; Tejada Cabrera, M; Rodríguez Ramos, C.

Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 2ª edición. Infecciones gastrointestinales. López González, E; Ansa Echevarría, X; Buendía Romero, A; Candela Delegido, V; Marin Lluch, P; Ruiz Jiménez, C.

Practise guidelines for the Management of Infectius Diarrhea. Guerrant R.L., Van Gilder T., steinerT., Tielma N., Slustetsker L., Tauxe R., Henessy T., Griffin P.M.

http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/gea.htm

GRACIASGRACIAS

Características D. Inflamatoria D. No Inflamatoria

Leucocitos en heces Positivos Negativos

Presentación Clínica

Numerosas deposiciones de pequeño volumen

Sangre, moco y pus

Dolor abdominal intenso

Afectación sistémica

Voluminosas deposiciones de heces acuosas

A veces, náuseas y vómitos

Dolor abdominal moderado

Escasa afectación sistémica

Localización preferente Colon Intestino Delgado

Causas

Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,

E. Coli enterohemorrágico, Clostridium Difficile,

Entamoeba Histolítica

Virus, E. Coli enterotoxigénica, Vibrio

Cholerae, Staphylococus Aureus, Clostridium Perfringens, Giardia

Lamblia, Cryptosporydium

Microorganismo y período de incubación

Síntomas y Duración Origen

1 a 6 horas- S. Aureus- B. Cereus

-Náuseas, vómitos y diarrea (<24h)

-Náuseas, vómitos y diarrea (12h)

Jamón, aves de corral, patatas, huevos, mayonesa, pastas de crema

Arroz frito

8 a 16 horas- C. Perfringens

- B. Cereus

-Dolor abdominal, diarrea y vómitos ocasionales ( <24h)

-Dolor abdominal, diarrea y raramente vómitos

Carne de vacuno, aves de corral, legumbres

Carne de vacuno, vegetales, guisantes, cereales

>16 horas- Salmonella- Campylobacter- Shigella- Y. Enterocolítica- V. Parahemolyticus- Virus Norwalk- Rotavirus

-Diarrea inflamatoria, fiebre (3-5 días)-Diarrea inflamatoria, fiebre (3-5 días)-Diarrea inflamatoria, fiebre (4-7 días)-Diarrea inflamatoria, fiebre (1-21 día)

-Diarrea con sangre (4-7 días)

-Diarrea (12-48 horas)-Diarrea (3-7 días)

Carne de vacuno, aves de corral, huevos y lácteos

Aves de corral

Patatas, lechuga y vegetales crudos

Agua, aves de corral y carne

Mejillones, crustáceos

>5 días-C. Difficile- G. Lamblia

-Diarrea, fiebre (duración variable)

-Diarrea y pérdida de peso (7-14 días)

Secundaria a ATB

Agua

ENFERMOS CON FR PARA BACTERIEMIA COMPLICADA

• Edad > 50 años• Valvulopatías• Aneurismas arteriales• Síndromes mielodisplásicos y

linfoproliferativos• Insuficiencia renal crónica• Diabetes Mellitus• Conectivopatías• Fármacos inmunodepresores

TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO

Indicaciones:- Fiebre con escalofríos- Afectación del estado

general- Deshidratación grave- Sde disentérico- Edad > 65 años- Enfermedad crónica

debilitante- Inmunodepresión- Patología vascular- Prótesis ortopédica- Diarrea del viajero

Pautas:- Ciprofloxacino 500mg

c/12h 3-5 días (también Levofloxacino 500mg c/24 o Norfloxacino 400mg c/12h)

- Trimetropin/Sulfametoxazol 160/800mg c/12h 3-5 días

- Metronidazol - 500mg c/8h 10 días

(hasta el resultado de la toxina de C. Difficile)

- 250mg a 750mg c/8h 7-10 días (en caso de G. Lamblia)