Post on 04-Mar-2020
Cuidados de Enfermería en niños
sometidos a Ventilación Mecánica
Lizcette Rojas Bolvarán
Enfermera Clínica
UPC pediátrica
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
Introducción
La Ventilación Mecánica se ha transformado en una herramienta de uso frecuente en la Unidades de Paciente Crítico Pediátrico, con un uso descrito sobre un 20% de los pacientes ingresados a una UCI pediátrica, llegando a cifras mayores a 50% de los ingresos en época de infecciones (SOCHINEP, 2017).
Su uso en pediatría ha tenido un crecimiento cada vez mayor, debido a un mejor conocimiento de cómo interactúa con la fisiología del paciente pediátrico (SOCHINEP, 2017).
Los ventiladores tuvieron una rápida evolución, llegando actualmente a los respiradores inteligentes. Todo este avance tecnológico exige cada vez más conocimiento de los profesionales de salud, necesitando de indicaciones correctas y conscientes acerca de su utilización (Schwonke, 2014).
Introducción
Es necesario que el equipo de enfermería, entienda que el ventilador es solamente un aparato mecánico que no posee sentido crítico para decidir la conducta o cuidado más adecuado (Schwonke, 2014).
En esta presentación se realizará una revisión de los Cuidados de Enfermería en niños sometidos a esta terapia.
La presentación se desarrollará en base a la Teoría de Enfermería de Patricia Benner, específicamente los Nueve dominios de la práctica enfermera del cuidado a enfermos graves, algunas de las cuales se muestran a continuación.
Introducción
1. Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
2. Proporcionar medidas de comodidad a los pacientes en estado muy grave3. Cuidar a la familia del paciente4. Prevenir los peligros por causas tecnológicas5. Asegurar la calidad y solventar las crisis6. Poseer el conocimiento práctico hábil, y la formación
y consejo de los demás.
Para Recordar
• Las metas y objetivos de la ventilación mecánica son:
- Sostener el intercambio de gases
- Disminuir el trabajo ventilatorio
- Permitir el mejor confort para el paciente
- Disminuir los efectos perjudiciales pulmonares, hemodinámicos y sistémicos
Para Recordar
Indicaciones generales
Hipoventilación alveolar
Falla en la oxigenación arterial
Cuadro Obstructivo Grave
Apnea o paro respiratorio
Enfermedad Neuromuscular
Disminución de consumo metabólico: Shock
Shock cardiogénico TEC grave Politraumatismo complicado Sustitución del trabajo
Respiratorio Estabilización pared torácica Cirugía, procedimientos en UCI
Cuidados de Enfermería
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Alteración del patrón ventilatorio, relacionado con problemas neurológicos, cardíacos, respiratorios, entre
otros; manifestado por polipnea, uso musculatura accesoria, ausencia de tos o deglución, compromiso de
conciencia, desaturación, cianosis, llene capilar mayor de 3 segundos, finalmente requerimiento de ventilación
mecánica invasiva.
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Valoración
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Respiratorio
Intervenciones
Vía
aér
ea a
rtif
icia
l - Mantener la permeabilidad TET, aspiración SOS.
Coordinación con Terapista o Kinesiólogo
Sistema aspiración abierto o cerrado (estudios, ambos
iguales).
Secreciones mucosas, purulentas,
Hemáticas
Abundantes
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Intervenciones
Rx. TóraxCapnografía Sistema de fijación
Volumen de oclusión mínimo
Técnica de fuga mínima
Cuffómetro
RespiratorioV
ía a
érea
art
ific
ial
Posicionamiento del TET
Cambio de posición del TET
Evaluación de cuff
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Respiratorio
Intervenciones
Monitorización de saturación
Monitorización Capnografía
• EtCO2 (CO2 final de espiración)
• Relación PaCO2-EtCO2 (diferencia de 3-5 mmHg)
• Capnograma
- Cardiopatía
- Neumonía grave
- Hipercapnia permisiva
- Normocapnia
Capnograma
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Respiratorio
Intervenciones
Au
scu
ltac
ión
Ruidos normales
Ruidos agregados
Monointubación
Neumotórax
Eval
uar Frecuencia
respiratoria
Presencia de cianosis
Patrón respiratorio
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
RespiratorioIntervenciones
Parámetros ventilatorios
Modo ventilatorio
PEEP, Volumen Corriente
Frecuencia Respiratoria, FIO2,
Tiempo Inspiratorio, Presión de Soporte.
Dependen de patología de paciente (pulmón sano, obstructivo, restrictivo)
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes estables.
Respiratorio
Intervenciones
Vigilancia de alarmas
Evaluar gráfica del ventilador
• Respuesta del paciente a la programación
• Acoplamiento del paciente
• Presencia de Fuga
• Desconexión
• Atrapamiento aéreo
Tos del paciente
Secreciones en vía aéreaAgua en tubuladuras
Desconexión del paciente
Atrapamiento aéreo
Asincronía
Fuga
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
RespiratorioIntervenciones
• Temperatura 40°C.
• Apagar base calefactora cuando se desconecta paciente.
• No colocar calefactor externo sobre sonda de temperatura.
Calefactor
• Bajo nivel del paciente
• Libre de condensación
Circuito
• Nivel de agua
• Sistema servo-controlado
• - permite trabajar con volúmenes corrientes bajos
• - disminuye el espacio muerto
Humidificación
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
RespiratorioIntervenciones Destete
Lo antes posible (durante el día)
Evaluar si paciente está preparado
Suspender sedo-analgesia
Suspender alimentación 2-6 hrs antes
Estabilidad hemodinámica
Estabilidad respiratoria Resolución o mejoría
evidente de la causa de intubación
Protección de vía aérea Descanso adecuado
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
RespiratorioIntervenciones
Aplicar protocolo de destete de
enfermería
Prueba de ventilación espontánea
Prevención de extubación accidental
Contención de paciente Cambio de fijación de TET
antes de iniciar el proceso
Destete
Intolerancia: Frecuencia respiratoria sobre 35 o menos de 8 Uso de musculatura accesoria Saturación menor de 90% Hipotensión Compromiso conciencia
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
RespiratorioIntervenciones
Equipo de seguridad a
mano
Comunicar y explicar al
paciente, si es posible, el
procedimiento
Comunicar a la familia y explicar
procedimiento
Ambú conectado a red de oxígeno
Equipo de aspiración Monitorización Mantener cerca carro de PARO o
equipo de reintubación
Destete
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
RespiratorioIntervenciones
Oxígenosuplementario
Administrar nebulización u
otros medicamentos
según indicación
Evaluar tolerancia al
procedimiento
Destete
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
RespiratorioIntervenciones
Aunque los protocolos pueden usarse para guiar la extracción del ventilador, los mejores métodos incluyen el trabajo en equipo, la evaluación consistente de los parámetros del paciente y el ajuste basado en estos cambios
Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
CardiovascularIntervenciones
Monitorización no invasiva
siempre
Evaluación de frecuencia
cardíaca, presión arterial
Monitorización invasiva sólo si lo
requiere por hemodinamia (uso de DVA)
Requerimiento de volumen (efecto presión positiva)
Dolor? Falta se sedación?
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Cardiovascular
Intervenciones
Requerimiento de transfusión de GRControl de Temperatura
No olvidar la disminución del retorno venoso debido a la presión positiva
-Administración de volumen según indicación médica
- Evaluación de perfusión, coloración de mucosas
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
NeurológicoIntervenciones
Evaluación de nivel de sedo-analgesia
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Neurológico
Intervenciones
Otras herramientas
• Índice biespectral (BIS)
• Signos vitales
• Presencia de lágrimas
• Desacople del ventilador
Inicio de BIC sedo-analgesia
• Según indicación
• Administración de bolos extras SOS.
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Neurológico
Intervenciones
Inicio de neuro-paralización
• Uso VAFO
• Paciente no se acopla a pesar de optimización de terapia anterior
Implementación de protocolos de
enfermería para sedación y analgesia
• Disminuye días ventilación mecánica
• Delirium
• NAVM
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Gastrointestinal Intervenciones
• disminuir distensión
• monitorización de la secreción gástrica
• úlceras de estrés se asocian a menudo a la VM
Empleo de SNG
• Alimentación enteral
temprana
• necesidades individuales
• favorecer el tránsito intestinal
• prevenir la retención gástrica.
Soporte nutricional adecuado
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
IntervencionesRenal
•si condición lo permite
•Retención de líquido riesgo de edema pulmonar, fracaso de weaning
• Infusión continua de diuréticos según indicación (furosemida)
•Horaria
•Catéter urinario permanente
Monitorización de diuresis
Vigilar débito
Pesar al paciente
Balance hídrico estricto
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Músculo esqueléticoIntervenciones
Prevenir LPP
• Aplicar escalas para medir riesgo de UPP
• Braden Q
• Cambios posición
• Uso colchón antiescara
• Rotar dispositivos
Cambios de posición
• favorecer movilización de secreciones
• prevenir UPP
• sólo si hemodinamia y ventilación lo permiten
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Músculo esqueléticoIntervenciones
Ejercicios pasivos. Enfermería
Ejercicios activos. Kinesiólogos
“Movilización temprana”
• Favorece rehabilitación de músculos respiratorios (destete)
• Optimiza el transporte de oxígeno
• Favorece la distribución de líquido corporales y la función de los órganos
Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas de soporte vital en pacientes inestables.
Exámenes
Radiografía de tórax TET, sobredistención
pulmonar, neumotórax, atelectasias.
Gases arteriales.
Acidosis disminuye la contractibilidad
cardíaca, hipercapnia permisiva
ph sobre 7,2
Hematocrito
ElectrolitosEcocardiograma.
Prevenir los peligros por causas tecnológicas
Prevención NAVM
- Higiene de manos
- Cabecera 30-45°
- Aseo bucal
- Circuito bajo nivel de paciente
- Cambio circuito no rutinario
- Interrupción de sedación (protocolo)
Prevención de LPP
- Cambio de posición según estabilidad del paciente
- Rotación de saturómetros, CUP, TET, SNG
- Uso de colchón antiescaras
- Protección de zonas de apoyo
- Cuidados de la piel (evitar resequedad, humedad excesiva)
Prevenir los peligros por causas tecnológicas
Alarmas
Monitor multiparámetros
Alarmas de ventilador mecánico
DONE
Prevención
-ITS/CVC
ITU/CUP
Manejo adecuado de los dispositivos
Higiene de Manos
Personal capacitado
Extubación accidental
Optimización de sedo-analgesia
Contención SOS
Sistema de fijación de TET
Revisión de ambúconectado, sistema de aspiración y mascarilla
Proporcionar medidas de comodidad a los pacientes en estado muy grave
Coordinar los procedimientos para
favorecer un adecuado descanso y mínima
estimulación.
Cambios de posición para liberar zonas de
apoyo.
Programación adecuada de alarmas para
disminuir estímulo auditivo
Favorecer la permanencia de los
padres lo que ayuda a disminuir la ansiedad
No traccionar dispositivos
Procurar sedoanalgesiaadecuada
Ambiente térmico adecuado
Frente a procedimientos,
resguardar privacidad, dentro de lo posible.
Cuidar a la familia del paciente
• Informar la evolución del paciente a la familia
• Comunicar resultados deseados y progresión
• Reforzar la necesidad de múltiples evaluaciones y procedimientos
• Explicar necesidad de elementos invasivos
• Permitir permanencia de los padres
• Evaluar necesidad de apoyo social, psicológico, espiritual, facilitador intercultural
• Mantención de lactancia materna (lactario)
• Permitir la expresión de dudas, temores u otros en un ambiente de respeto
Asegurar la calidad y solventar las crisis
- Los 7 correctos en la administración de medicamentos- Calibración de los dispositivos las veces que sean necesarios- Manejo de dispositivos según norma de IAAS- Movilización temprana- Uso de protocolos de sedo-analgesia o destete
Poseer el conocimiento práctico hábil, y la formación y consejo de los demás
- Equipo de Enfermería capacitado en el uso de la ventilación mecánica- Trabajo en coordinación junto a médicos y terapistas ventilatorio o
Kinesiólogos- Intercambio de conocimientos entre los diferentes actores del equipo de
salud
Conclusión
Los avances de la tecnología en salud son un constante reto para el trabajo de enfermería.
La terapia respiratoria, a través de la ventilación mecánica, no es la excepción y requiere de una constante capacitación del equipo de enfermería
Hay cuidados de enfermería que se mantienen en el tiempo, pero otros como la monitorización de la gráfica ventilatoria y la capnografía, son nuevas herramientas que permiten optimizar dicho cuidado.
Por último, el intercambio de conocimientos y el trabajo en equipo coordinado permite realizar cuidados de mejor calidad que beneficia directamente al paciente y su familia.