Rolando Sepúlveda CortésInterno MedicinaServicio Psiquiatría13 de junio de 2011

HipócratesAforismos, IV, L

“Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo global, de la atención, la actividad psicomotora y puede llegar

a fluctuar en su sintomatología dentro de un mismo día”

“Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa, específica y demostrable”

Lipowski, 1990

- Estado confusionalagudo.

- Insuficiencia cerebral aguda.

- Psicosis postoperatoria.

- Encefalopatía.

Generalidades

• Síndrome psiquiátrico más

frecuente en hospitales generales.

• 25% muere en plazo breve.

• A pesar de la alta morbimortalidad se ha estudiado poco.

• Con frecuencia NO es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos).

Definición

Afección frecuentemente reversible y transitoria del metabolismo cerebral, de inicio agudo o subagudo, que se manifiesta por un amplio número de anomalías neuropsiquiátricas.

Criterios diagnósticos DSM IV TR

• A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad deatención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar,mantener o dirigir la atención.

• B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteraciónperceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa oen desarrollo.

• C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

• D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de laspruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológicodirecto de una enfermedad médica.

Epidemiología

• 10-15% de pacientes hospitalizados en servicios de medicina y cirugía.

• 60% de los pacientes en UCI 65 años.

• Entre el 14 y el 24% de los ancianos al momento de la hospitalización.

Epidemiología

• 25% de los ancianos con cirugía ocular.

• Post quirúrgicos la incidencia es entre 10 y 52% (cirugías de cadera y procedimientos de urgencia).

A mayor edad mayor delirium.

Factores predisponentes

Edad avanzada (> 60 años)

niños pequeños

Intervenciones cardíacas

QuemadosLesión cerebral

previa

Abstinencia de sustancias

SIDA

Potencialmente cualquier patología

podría producirlo.

Factores precipitantes

Cirugía

Traumatismos.

Infecciones.Restricciones

físicas.

Deficiencias visuales o auditivas.

Factores precipitantes

Medicamentos

Inmovilidad

Restricciones físicas

Enfermedades agudas

Suspensión de estimulantes

Factores precipitantes

• Medicamentos

• Inmovilidad

• Restricciones físicas

• Enfermedades agudas

• Suspensión de estimulantes

• Factores ambientales

• Hipoxemia

• Alteraciones

metabólicas

• Anestesia general y

prolongada

Fisiopatología

Modelo Reserva Cerebral:

- Capacidad de adaptación del SNC frente a la agresión externa.

- La respuesta depende de las condiciones individuales (edad, nutrición, comorbilidad, genética)

Neurotransmisores

• dopamina endógena agitación, ilusiones

• Ach endógena desorientación

déficit de memoria

alucinaciones

• Serotonina, histamina, glutamato, GABA.

• Triptófano, citokinas, endorfinas.

Alteración de la Atención

• Problemas para seguir la conversación con el evaluador.

• Es necesario repetir o reformular las preguntas al paciente.

• El paciente se distrae con estímulos irrelevantes.

• El paciente está centrado en una tarea y no le presta atención al entrevistador.

• Prueba: Contar de 7 en 7.

Alteración de la Atención

AmbienteAmbiente

Normal delirium

Alteraciones de Memoria

• Hay afectación memoria reciente y a corto plazo.

• Se le dice al paciente 3 palabras que luego de 5 minutos debe repetir.

• Dificultad para recordar las instrucciones que se le da o eventos ocurridos en el hospital.

Desorientación

- En el tiempo: fecha, día, mes, año, estación del año.

- Espacio: Nombre del hospital, piso, ciudad, país.

- Persona: su nombre.

Alteraciones del LenguajeSe le pide al paciente que:

• Nombre objetos (ej un lápiz, un reloj).

• Repita una frase.• Siga instrucciones: “Tome

un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa”.

• Lea y obedezca instrucciones escritas con letra grande que se le alcanzan en un papel: “Cierre los ojos”.

• Que escriba una oración que el paciente quiera.

Alteraciones de la Percepción

• Ilusiones.

• Alucinaciones

– visuales

– táctiles

– olfatorias

– auditivas.

Alteraciones Psicomotoras

Retardo: Hipoactivo: somnolencia, apatía,confusión

– Inactividad; el paciente se mueve o habla muy lentamente, permanece el una misma posición por largo rato.

Agitación: Hiperactivo: agitación, hipervigilancia, hiperactividad motora

Inquietud, se aferra a las sábanas, mueve las manos, cambia frecuentemente de postura, reacción exagerada ante los estímulos, necesidad de vigilancia o contención mecánica.

Alteraciones del

Pensamiento

– Tangencial

– Circunstancial

– Incoherente

– Desorganizado

–Delirios: • Ideas delirantes de tipo

paranoide no sistematizadas y poco congruentes con el humor.

Alteraciones

Emocionales

• Labilidad afectiva: – se pueden presentar

oscilaciones rápidas en su estado emocional

– Personal se suele fijar más en esto que en cualquiera de los elementos anteriores sin reconocer el delirium.

– 20% pacientes cuyo motivo de consulta era depresión

Características Clínicas

Anomalías psicomotoras

Alteración de la memoria

– Gravemente alterada la capacidad de registrar nueva

información

Características Clínicas

Alteraciones neurológicas

– Agrafia: indicador más sensible de delirium

– Temblor

– Mioclonías

– Asterixis

– Alteración de reflejos

– Alteración del tono muscular

MMSE

• La prueba más ampliamente usada.

• Puntaje: 0-30.

• Puntaje < ó = 24 falla cognitiva:– Delirium.

– Demencia.

• Puntaje puede resultar deficiente en individuos de inteligencia limitada o bajo grado de instrucción.

Diagnóstico Diferencial

NormalNormalAfectada AfectadaMemoria

Normal, generalmente

Normal, generalmente

Anormal en 80-90%

Anormal en 80-90%

EEG

FrecuentePoco frecuenteMenos común

ComúnPsicosis

AfectadaAfectadaNo muy afectada

AfectadaAtención

Normales, aunque podrían alterarse en estado agudo

Generalmente normales

Conservadas hasta estadios avanzados

AlteradasConciencia y orientación

VariableVariación diurna

ProgresivoFluctuanteCurso

VariableVariableInsidiosoAgudoInicio

EsquizofreniaDepresiónDemenciaDELIRIUM

Etiología

• Con mucha frecuencia es multifactorial.

• Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos.

• En un caso dado, suelen haber entre 2 y 6 factores que lo favorecen.

• Aunque parezca clara determinada etiología, es necesario seguir buscando otras posibles causas.

Etiología

infeccionesabstinenciaalteraciones metabólicas agudastraumatismospatología del SNC

hipoxiadéficitsendocrinopatíasavetóxicos o fármacosmetales pesados

Más frecuentes

Fármacos– Empleo usual.– Intoxicación.– Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.

Post quirúrgicoAlteraciones bioquímicas y metabólicasEnfermedades intercurrentes:

– Infecciones

– Fiebre.Enfermedades auto inmunes.

Causas

Neurológicas

• Demencia

• Ictus

• TEC

• Infecciones

Cardiopulmonares

• IAM

• ICC

• TEP

• Neumonía

• EPOC

Gastrointestinales

• Encefalopatía hepática

• Impactación fecal

Causas

Genitourinarias

• Uremia

• Infección

• Retención urinaria severa

Infecciosas

• Potencialmente cualquiera

Metabólicas

• Trastornos electrolíticos

• Malnutrición

• Deshidratación

• Hiper/hipotiroidismo

• Hiper/hipoglucemia

Actitud DiagnósticaHistoria

– Obtenerla del paciente y los cuidadores

– Revisar uso de medicamentos, alcohol…

– Buscar precipitantes/predisponentes

Exploración– Valorar el estado mental– Exploración física y neurológica

cuidadosa– Buscar signos de causas

frecuentes

Exámenes de Laboratorio

• Hemograma

• Bioquímica función hepática, renal.

• Análisis de orina, sedimento, tóxicos.

• Electrolitos

• EKG. Rx tórax. EEG. TC o RNM craneal.

Exámenes de Laboratorio

• Examen del LCR

• Gases.

• Hormonas tiroideas.

• B12, folato.

• VIH, hemocultivos.

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.

El tratamiento del delirium es el de

las causassubyacentes.

Tratamiento

• Manejo sintomático

• Haloperidol

– Joven: leve 2 mg

mod 5 mg

grave 10 mg

– Adulto Mayor: leve 0.5 mg

mod 1 mg

grave 2 mg

Tratamiento

• En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan

posibilidades para su uso neurolépticos atípicos

• Risperidona 0.5 4.5mg por noche

• Quetiapina 25 a 100mg por noche

• Olanzapina 2.5 a 15 mg por noche

• BZD NO son recomendadas a excepción de abstinencia de alcohol,

efecto paradojal en el anciano, de ser necesarias, preferir

lorazepam 4.0mg IM o EV

Tratamiento

Manejo ambiental

Estrategias de reorientación:

– Uso de reloj y calendario en habitaciones

– Objetos familiares del paciente

– Iluminación nocturna

– Lentes , audífonos

Tratamiento

–No juntar dos pacientes con delirium o confusionales.

–Utilizar cuartos independientes.

–Evitar sobreestímulos o deprivación.

–Ventana en la habitación.

–Orientación día / noche.

–Retirar objetos innecesarios

–Educar al personal y/o cuidadores

Curso y Pronóstico

• mortalidad (10 a 65%)

• Prolongación de la hospitalización

• Mayor institucionalización

• Declinamiento funcional y cognoscitivo.

Curso y Pronóstico

• Posibilidades:

– Recuperación total

– Progresión a estupor y coma

– Convulsiones

– Sd. cerebrales crónicos

– Muerte

– Morbilidad asociada

• Fracturas

• Hematomas subdurales

Curso y Pronóstico

• Paciente con delirium emplea 4 veces más

tiempo en recuperarse luego del alta

• A futuro más propenso a:

– Fallecer

– Perder la independencia

– Deterioro cognitivo

Los síntomas cardinales del delirium son:

a) Alucinaciones visuales y compromiso de conciencia

b) Agitación, oscuridad de conciencia y delirio poranoide

c) Alucinaciones y delirios

d) Compromiso de conciencia

e) Hiperactividad autonómica y desorientación

El tratamiento más adecuado en la agitación en un paciente con delirium es:

a) Clorpromazina 50mg EV y Lorazepam 4.0mg IM

b) Haloperidol 2.5 mg IM y Lorazepam 2.0mg IM

c) Haloperidol 5.0mg EV y diazepam 10mg EV

d) Clorpromazina 50mg IM

e) Haloperidol 10mg IM

El tratamiento del delirium debe apuntar a:

a) Controlar la agitación, lograr la orientación del paciente

b) Identificar y tratar la causa de base

c) Tratar la causa de base y manejar las alteraciones conductuales

d) Referir precozmente a un servicio de psiquiatría

e) Identificar el estresor ambiental o familiar que lo provocó

La etiología más frecuente de los cuadros de delirium es

a) Infecciones

b) Intoxicaciones

c) Multicausal

d) Traumatismos

e) Enfermedades metabólicas

El delirium se caracteriza por:

a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y acentuación matinal.

b) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación matinal

c) Inicio agudo, lucidez de la conciencia, acentuación nocturna

d) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y alucinaciones visuales.

e) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación nocturna.

¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos cursa con alteración de conciencia?

a) Esquizofrenia hebefrénica

b) Manía

c) Esquizofrenia paranoide

d) Esquizofrenia simple

e) Delirium

El fármaco de elección en el tratamiento inicial del delirium es:

a) Clorpromazina

b) Amitriptilina

c) Lorazepam

d) haloperidol

e) clonazepam

Referencias

- Marta Moreno, Javier. Abordaje práctico del delirium, Editorial Masson, 2004.

- Mingote Adán, José Carlos. Delirium, asistencia clínica, Guía práctica de psiquiatría clínica, Editorial Díaz de Santos, 2002.

- Gutiérrez, Ma. José, Delirium, Clase Psiquiatría, Medicina UFRO 2010.

- Tammy T. Hshieh, et cols. Cholinergirg Deficiency Hypothesisin Delirium: A Synthesis of Current Evidence, J Gerontol A BiolMed Sci, 2008.

- González, Matías, et cols. Delirium : A predictor of mortlity in the elderly, The European Journal of Psychiatry, jul-sept 2005