Demencia y sndrome confusionalSomos nuestra memoria, somos ese quimrico museo de formas inconstantes, ese montn de espejos rotos Borges, Jorge Luis (1899-1986)

DEMENCIA1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Concepto. Epidemiologa. Clnica. Diagnstico. Clasificacin. Factores de riesgo. Diagnstico diferencial. Tratamiento.

Demencia: Concepto Deterioro de funciones cognitivas global, especialmente de la memoria y capacidad de aprendizaje. Dficit adquirido y persistente (la mayora de veces progresivo)

Demencia: Concepto Exige tener dficits cognitivos mltiples. Siempre ha de haber deterioro de la memoria y uno de entre afasia, apraxia, agnosia o alteraciones ejecutivas (abstraccin, planificacin, inicio, secuenciacin, control y detencin de una secuencia compleja).

Demencia: Concepto Un diagnostico de demencia requiere que los sntomas den como resultado un deterioro en el funcionamiento social y ocupacional, representando un declive significativo del nivel previo de funcionamiento

Demencia-Enfermedad de Alzheimer: Epidemiologa 10%-20% de la poblacin anciana, multiplicndose por dos en los mayores de 85 aos 350-400.000 casos de enfermedad de Alzheimer. Incidencia 1-3% de la poblacin general

Demencia: Clnica Cognitivosdeclive del nivel previo de funcionamiento

Conductuales y emocionales

Demencia: Funciones cognitivas alteradas

Memoria Lenguaje Praxias Gnosias Percepcin Atencin Funciones ejecutivas

Demencia: Sntomas conductuales y psquicos Determinan la calidad de vida del paciente y la de su cuidador. Presentes en un 70%-90% de los pacientes con demencia. Primera causa de burnout en cuidadores. Tratables. Aparecen en estadios medios o avanzados.

Demencia: Sntomas conductuales y psquicos Trastornos del comportamiento. Cambios de personalidad. Depresin. Delirios. Falsas identificaciones. Alucinaciones.

Demencia: Sntomas conductuales y psquicosTrastornos del comportamiento Vagabundeo o deambulacin constante Inquietud psicomotora (agitacin) Agresividad verbal (gritos, insultos) Agresividad fsica Trastornos sexuales (poco frecuentes)

Demencia: Sntomas conductuales y psquicosCambios de personalidad

Dependencia, desinhibicin, apata y egocentrismo. Tienden a aparecer precozmente

Demencia: Sntomas conductuales y psquicos

Depresin

Muy frecuente en la Demencia Vascular y en la DSTA. Suelen aparecer en estadios iniciales. Tambin relacionados con otros tipos de demencia como la asociada a enfermedad de Parkinson.

Demencia: Sntomas conductuales y psquicosDelirios Descritos en el 20%-70% de los pacientes con demencia Ms frecuentes: Robo, suspicacia, extraos en casa, celos y abandono por parte del cuidador Son predictores de agresividad verbal y fsica.

Demencia: Sntomas conductuales y psquicosFalsas identificaciones

Se han descrito en el 23-50% de los pacientes Encontramos: Delirio de Fregoli, Capgras, confusin entre la televisin y la realidad, huesped fantasma.

Demencia: Sntomas conductuales y psquicosAlucinaciones Principalmente visuales, seguidas de las auditivas. Especialmente frecuentes en la demencia por cuerpos de Lewy. Descartar enfermedad fsica concomitante.

Diagnstico de la Demencia Historia clnica. Examen fsico-neurologico. Exploracin neuropsicolgica. Exploraciones complementarias. Analtica general Neuroimagen (TAC/RM)

CLASIFICACIN1. Enfermedades neurodegenerativas. 2. Demencias secundarias. 3. Demencias tratables y no tratables.

Demencias Clasificacin Enfermedades neurodegenerativas

Enfermedad de Alzheimer. Demencia por cuerpos de Lewy. Demencia frontotemporal. Prionopatias. Asociada a otras enfermedades neurodegenerativas: Huntington, Parkinson, PSP

Demencias Clasificacin Secundarias Demencia Vascular. Binswanger Infarto de localizacin estratgica Multinfarto

A txicos. Alcohol Drogas de abuso (anfetaminas, cocana, pegamentos) Metales

Hidrocefalia normotensiva. Infecciosas. Sfilis Complejo Demencia-SIDA

Alteraciones endocrinas.

Dficits vitamnicos (B12 i Flico, D). Trastornos sistmicos: insuficiencia heptica, renal, vasculitis

Demencias Clasificacin Tratables

Enfermedades metablicas y carenciales. Intoxicaciones crnicas. Enfermedades infecciosas.

Demencia Senil Tipo Alzheimer OMS: dolencia degenerativa primaria de etiologa desconocida que presenta rasgos neuropatolgicos y neuroqumicos caractersticos. El trastorno se inicia de manera insidiosa y lenta, y evoluciona progresivamente durante aos Afecta aprox. al 10% de la poblacin entre 65-74 aos y el 35% de la poblacin de mas de 80 aos. Generalmente el tiempo medio de supervivencia desde que se diagnostica la patologa es de 8 aos (1-20 aos).

DSTA: NeuropatologiaMicroscpicosPlacas seniles: Acumulacin de -amilode sobre la neurona. Ovillos neurofibrilares: Acumulacin de fibrilas en forma de ovillos de la protena TAU anormal. Estrs oxidativo: Incapacidad mecanismos de defensa antioxidantes frente al elevado nmero de radicales libres Neuroinflamacin: Signos de reaccin inflamatoria en regiones vulnerables a cambios metablicos (aumento amiloide y degeneracin tejido)

Hipocampo y neuronas colinergicas temporales Crtex e hipocampo

Amyloid plaque

DSTA: NeuropatologiaMacroscpicos Peso cerebral reducido Atrofia y ensanchamiento de los surcos cerebrales (sobretodo lbulo frontal, temporal e hipocampo)

DSTA: Estadio I (1 a 3 aos) Memoria: alteracin memoria reciente. Visuoespacial: desorientacin topogrfica y dificultades para realizar construcciones complejas. Cambios Lenguaje: anomia, alteracin fluencias, dificultades en la comprensin y expresin de ideas complejas. Cognitivos Dificultad resolver problemas complejos Sistema motor: normal.

Cambios afectivos Cambios sociales

Apata Irritabilidad Depresin / ansiedad Sd. Frontal (no caracterstico) Derivados de los cambios afectivos y cognitivos

DSTA: Estadio II (2 a 10 aos) Memoria inmediata y remota Desorientacin en persona Afasia Apraxia Agnosia Alteracin razonamiento lgico Motor: enlentecimiento e intranquilidad.

Cambios Cognitivos

Dependencia de las AVD. Pueden aparecer sntomas psicticos y otros sntomas psiquitricos.

DSTA: ESTADIO III (8 a 12 aos) Prdida memoria global Apraxia total Agnosia grave Afasia global: mutismo Razonamiento lgico imposible Apraxia de la marxa Incontinncia doble Dependncia total

DSTA: Subtipos65 aos

Forma presenil

Forma seni

65 aos

ESTUDIOS DE FRECUENCIA Y DISTRIBUCIN

EDAD SEXO ETNIA EDUCACIN

Aumenta Ms en mujeres Ms raza negra (nacidos USA) Controversia

Dato ms consistente y estable Causas desconocidas Estudios hospitalarios: problemas de acceso a la red EURODERM: Solo en funcin del sexo: mujeres bajo nivel

Factores de riesgo genticos DTA familiar de inicio precoz, mutaciones autosomicas dominantes 1a gen APP (cromosoma 21) 2a gen de la presenilina 1 (cromosoma 14) 3a gen presenilina 2 (cromosoma 2)

Sd. De Down (trisomia 21) A los 50 aos lesiones tipo Alzheimer Mayor incidencia de afectados

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO (EURODERM)

Historia familiar de demencia

Disminuye con la edad de inicio. Aumenta con ms familiares afectados Ms riesgo en casos familiares Ms riesgo en casos femeninos y espordicos. No concluyentes Aumenta el riesgo en casos espordicos y en TCE recientes Riesgo en casos de inicio tardo Asociacin inversa Asociacin inversa

H Sndrome Down Edad materna>= 40 aos TCE Historia depresin H cefaleas y migraas Consumo de tabaco

Exposicin agentes txicosEnfermedades vricas

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DSTA: Abordaje farmacolgico Frmacos destinados a potenciar la transmisin colinrgica:Tacrina (Cognex) Donepezilo (Aricept) Rivastigmina (Exelon, Prometax)

Frmacos para tratamiento sintomtico Actualmente se buscan inhibidores selectivos de las enzimas que sintetizan la protena Amiloide

Enfermedad de Pick / Frontotemporal Demencia primaria, irreversible y no tratable. Suele aparecer entre los 45-60 aos. Riesgo mas elevado en hombres. Es menos frecuente que la DSTA (1:15)

Demencia Frontotemporal: neuropatologaMacroscpicos Atrofia simtrica de los lbulos frontales y temporales anteriores. Ensanchamiento del sistema ventricular frontal

Demencia Frontotemporal: neuropatologaMicroscpicosPresencia de cuerpos de Pick (neuronas abalonadas) siguiendo la distribucin macroscpica. Las clulas externas del crtex suelen ser las mas afectadas.

Cractersticas clnicasSobretodo aparecen alteraciones caractersticas del Sd. Frontal

Los primeros sntomas suelen ser alteraciones conductuales y cambios de personalidad

SINTOMAS Euforia insulsa, vaca y superficial, con escasa irradiacin afectiva. Contacto viscoso, perseverante, pegajoso y tendencia al chiste fcil y la desinhibicin

Demencia Frontotemporal: Subtipos

Demencia frontotemporal

Variante frontal Variante temporal Variante fronto-temporal

Frontotemporal: estadio I (1 a 3 aos) Personalidad: Cambios y desajuste sociolaboral. Funciones ejecutivas: dificultades para planificar, la flexibilidad y la realizacin de abstracciones. Memoria: relativamente preservada (variante frontal) Funciones visuoespaciales: relativamente preservadas Lenguaje: normal o anomia y alteraciones semnticas (variante temporal) Sd. de Kluver Bucy (variante temporal) Motor: Normal TOC.

Frontotemporal: estadio II (3 a 6 aos) Lenguaje: estereotipias verbales, alteraciones de la comprensin, mutismo. Funciones ejecutivas: perseveraciones y estereotipias motoras. Nula capacidad de planificacin. Memoria: Alteraciones en memoria reciente Hiperfagia Apata

Frontotemporal: estadio III (6 a 12 aos) Lenguaje: mutismo total o incoherente Memoria: alteracin memoria reciente y remota Funciones ejecutivas: dficit severos. Sindrome dorsolateral (o medial). Visuoespacial: alteraciones de todas las funciones Apraxia. Motor: sntomas extrapiramidales

Demencia Vascular La demencia vascular es un trastorno neuropsiquitrico complejo con manifestaciones cognitivas y conductuales resultante de mltiples lesiones isqumicas u ocasionalmente de lesiones hemorrgicas cerebrales Causa 15-30% de los trastornos cognitivos demostrado en series clinicopatolgicas. Es considerada la segunda causa de demencia

Demencia Vascular :Criterios DiagnsticosDV Definida: Criterios clnicos para DV probable + demostracin anatomopatolgica de lesin isqumica o hemorrgica descartndose otra causa de demencia DV Probable Demencia Enfermedad Cerebrovascular Comienzo de la demencia dentro de los 3 meses de un stroke Comienzo brusco y progresin fluctuante del dficit cognitivo DV Posible Demencia con signos focales pero sin imgenes que apoyen el diagnstico o sin una clara relacin temporal entre la demencia y el stroke o comienzo lento y curso lentamente evolutivo

Demencia Vascular:Los criterios diagnsticos incluyen: Distintos Mecanismos Compromiso de Grandes Arterias Enfermedad de Peq. vasos Eventos hemodinmicos Distintas Etiologas Distintos Smes Clnicos

Heterogeneidad en las manifestaciones cognitivas y conductuales

Demencia VascularEl trastorno cognitivo-conductual depende de: Tipo de vaso afectado Regin cerebral afectada Tamao de la injuria Tiempo entre la lesin y la evaluacin

Demencia VascularLas formas clnicas de la demencia vascular dependen de la localizacin de las lesionesDemencia Multi Infarto Estado Lacunar Enf Binswanger Demencia Talmica Sme Art. Cerebral Anterior Demencia Vascular Cortical Demencia por infato estrategico(Sme Gyrus Angularis) Smes Limtrofes

Demencia Vascular Demencia Multi-Infarto: Compromiso de estructuras corticales y subcorticales Estado Lacunar: ganglios basales, tlamo, s. blanca subcortical E.Binswanger: S. blanca hemisfrica Demencia Talamica: n. talmicos (ncleos paramedianos bilaterales) Sme. de la Art. Cerebral Anterior: regiones frontales mediales + regin cngulo. Demencia Cortical: Mltiples regiones corticales Demencia por infarto estratgico: giro angular der o izq. Sndromes Limtrofes: territorios limtrofes entre ACA/ACM o ACM/ACP.

Demencia por cuerpos de Lewy Demencia cortical que aparece por la presencia de los llamados de cuerpos Lewy en crtex. Puede dar una clnica parecida a la DSTA pero destaca: Fluctuacin estado de conciencia Fluctuaciones de las funciones. Alucinaciones (sobretodo visuales) desde fases tempranas Sintomatologa parkinsoniana. Muy grave con antipsicticos Progresin rpida.

What type of dementia is it? Demencia senil tipo Alzheimer Demencia Vascular Apata o depresin, enlentecimiento psicomotor, Focalidades neurolgicas,

Demencia por cuerpos de Lewy Instauracin rpida, Sintomatologa parkinsoniana sobretodo con medicacin neurolptica, fluctuaciones, alucinaciones visuales

Demencia Frontotemporal

Factores de riesgo Edad Genero Etnia Aos de educacin TCE HTA Colesterolemia Esquizofrenia (?)

Demencia: Diagnostico Diferencial DELIRIUM Agudo o subagudo Se asocia fundamentalmente a: Problemas medicos Intoxicacin o abstiencia de sustancias Deprivacin o sobrecarga sensorial

Se puede revertir si se controlan las causas Alteracin de nivel de conciencia

Demencia: Diagnostico Diferencial PSEUDODEPRESION Historia personal o familiar de trastorno depresivo Instauracin relativamente breve (semanas o pocos meses) Rpida progresin Cualquier sntoma depresivo precede a las alteraciones cognitivas Quejas desproporcionadas Quejas frecuentes de problemas de memoria no s Mejora con el reconocimiento Respuesta a antidepresivos Puede desarrollar una demencia en 3 aos.

Demencia: Diagnostico Diferencial ENVEJECIMIENTO Olvido benigno de la vejez Olvidos ocasionales sin repercusiones importantes Trastorno de memoria asociado al envejecimiento o deterioro cognitivo leve

Alteracin mas importante de la memoria a corto plazo Ausencia de alteraciones importantes en otras esferas cognitivas

Demencia: Diagnostico Diferencial Fingimiento y trastorno facticio Patrones de deterioro no uniformes a lo largo del tiempo. Clnica poco clara, con sntomas atpicos y fluctuantes.

Demencia abordaje terapeutico Tratamiento farmacolgico del dficit cognitivo Estimulacin cognitiva Tratamiento farmacolgico de los problemas psquicos y conductuales Manejo del entorno Soporte y fomracin a cuidadores y familiaresSe desaconseja el uso de frmacos anticolinergicos