Post on 11-Aug-2015
DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre: J.L.M. Domicilio: Cton. San Andrés, San
Miguel. Edad: 25 años. Sexo: masculino Expediente: 11388 Escolaridad: Educación básica Ocupación: jornalero. Datos aportados por: Paciente Confiabilidad: aceptable
PRESENTE ENFERMEDAD Paciente con antecedente de etilismo crónico desde
hace 5 años, crápulas cada 2 semanas a 1 mes, ultima desde hace 6 días, con ingesta de 6 cervezas/dìa y licor blanco aproximadamente medio litro/dìa, suspendió hace 2 días; Refiere también ingreso previo por hipocalemia hace 1 año, dado de alta con “Ultra K” 15 ml v.o. c/8 horas, suspendió hace 10 meses.
Hoy con historia de 2 días de inicio de malestar general, astenia, parestesias y calambres en extremidades, sensación de angustia y dificultad para conciliar el sueño, este dìa síntomas se exacerban por lo que decide consultar.
Niega alucinaciones, ilusiones, no vómitos, no dolor abdominal, no fiebre, no convulsiones, no historia de HTDS u otros síntomas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Etilismo ya descrito Ingreso previo por Hipocalemia hace 1
año. No HTA-C, no DM-2 No Tabaquista No alérgico a medicamentos. Ocupación: jornalero.
ECOLOGICO SOCIAL
Residencia en área rural. Vivienda de construcción mixta, letrina
de fosa; agua potable para consumo, no dan otro tratamiento.
Posee animales domésticos: gallinas, vacas, cerdos.
Ocupación: jornalero
APARIENCIA GENERAL
Paciente masculino cursando la tercera década de la vida, edad cronológica coincide con edad aparente, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, deambula, con temblor en extremidades, pálido 1/4+ , hidratado.
SIGNOS VITALES
TA: 130/80 mmHg
FC: 110 lat/min
FR: 18 Resp/mi
n
Tº: 37ºC
T: 1.71 mts. Peso: 65 kg IMC: 22.4 HGt: 144 mg/dl
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
Cabeza: Normocráneo. Ojos: PIRLA, CAE: No secreciones, membrana
timpánica translucida. FN: tabique en posición central, no
secreciones, no sangrado. Boca L y M: húmedas, no hiperemia de
amígdalas, no placas purulentas. No hipertrofia parotidea.
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
Cuello: simétrico, no ingurgitación yugular, no adenopatías, tiroides no palpable.
Tórax: simétrico, no observo arañas vasculares, no ginecomastia, BEC, MV presente y normal, no ruidos adventicios, CVRR, no soplo no frote.
Abdomen: simétrico, plano, no circulación venosa complementaria, peristaltismo P Y N, BD , no dolor, Hígado y bazo no palpables, No se palpan otras masas, no signos de irritación peritoneal.
GE: masculinos, vello púbico de distribución masculina adecuada.
Extremidades: simétrica, normotróficas. No adenopatías axilares ni inguinales, no edema de miembros inferiores.
TR: adecuado tono de esfínter, ampolla rectal vacía, sale guante teñido de heces amarillas.
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
NEUROLOGICO
Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona.
Juicio y raciocinio conservado. No alucinaciones, no ilusiones. Nervios craneales sin anormalidades. No rigidez de nuca, Brudzinsky negativo,
Kernig (-), Babinsky (-). Romberg (-)
ROT TONO FUERZA SENSIBILIDAD
MSD 2/4+ NORMAL 5/5 + NORMAL
MSI 2/4 + NORMAL 5/5 + NORMAL
MID 2/4+ NORMAL 5/5 + NORMAL
MII 2/4 + NORMAL 5/5 + NORMAL
EXAMENES DE LABORATORIO
08-11-2012
Glóbulos blancos 14,100
Neutrófilos 82.0%
Linfocitos 10.7 %
Hemoglobina 9.6 g/dl
Hematocrito 29.8%
Plaquetas 256,000/mm