Standards of Medical Care in Diabetes 2013

Yesid Yamá CuásquerUniversidad de NariñoMedicinaVII Semestre

Diabetes Mellitus

Hiperglicemia

Defectos en la secreción

Acción de la insulina

Combinación.

Diabetes Mellitus

Síntomas Hiperglicemia:

P-P-PPerdida de peso

Visión borros

a

Crónico:Alt. CrecimientoInfecciones

Diabetes Mellitus

> IncidenciaComplicaciones Largo Plazo

Diabetes Mellitus

Control Glicemi

a

Bajar Peso

Ejercicio

Ag. Farmacológicos

Epidemiologia

• Prevalencia DM2 en Colombia:

• 7.4% en hombres y 8.7% en mujeres

• 2000 - 2030 en américa latina aumento 148%, y en población general un 40%.

• Prevalencia DM1 en Colombia año 2000 0.07% (92% > 15 años)

Epidemiologia

Clasificación

Diabetes Mellitus Tipo 1

5-10% Diabéticos

Sujetos jóvenes

Otras enfermedades autoinmunes:

cetoacidosis

Enf. Graves

Tiroiditis de HashimotoMiastenia

gravesAnemia

perniciosa

Vitíligo

Diabetes Mellitus Tipo 1

Insulin and type 1 diabetes: immune connectionsSloboda . Et al. European Journal of Endocrinology 2013)

Diabetes Mellitus Tipo 1

Genetics of Type 1A Diabetes. Patrick Concannon et al. N Engl J Med 2009;360:1646-54.

Diabetes Mellitus Tipo 1

Insulin and type 1 diabetes: immune connectionsSloboda . Et al. European Journal of Endocrinology

2013)

Diabetes Mellitus Tipo 1

Diabetes Mellitus Tipo 2

Causada por:disminución de secreción de insulina disminución de la sensibilidad a ésta.

Las primeras fases excesiva hiperglucemia postprandial.

La DM2 afecta 90-95% diabéticos.

NO tto Insulina para supervivencia

Diabetes Mellitus Tipo 2

Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Faramarz Ismail-Beig. N Engl J Med 2012;366:1319-27.i

Otros tipos específicos

Alteración de la glucosa durante el embarazo y desaparece tras el parto. Aproximadamente el 7% (200.000 Casos al año)

Diabetes Gestacional

Categoría riesgo incrementado para DM

Categoría riesgo incrementado para DM

Criterios diagnósticos de diabetes

Criterios actuales para el diagnostico de DMG

Cualquier edad con sobrepeso u obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥25 kg/m2), y que presentan uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes

En personas sin estos factores de riesgo, las pruebas deben iniciarse a los 45 años.

Razonable repetir cada tres años.

Para detectar diabetes o evaluar el riesgo de diabetes, tanto la A1C como la GA o la PTGO de 75 g a las 2 h.

Análisis de diabetes en pacientes asintomáticos

Diabetes Tipo 2:

Adolescentes y niños con

sobrepeso, o con 2 o mas factores de

riesgo para diabetes.

Larga fase presintomatica

diagnosticado en complicaciones

¼ todos pctes en EE.UU. Puede ser no diagnosticado.

Análisis de diabetes en pacientes asintomáticos

Diabetes Tipo 1: síntomas agudos de diabetes y ↑↑↑ niveles glucosa

en sangre

medición de autoanticuerpos

contra los islotes

(+) hay que prevenir el

desarrollo de cetoacidosis diabetica

Eficacia terapéutica modesta

Análisis de diabetes en pacientes asintomáticos

Intolerancia oral a la glucosa , glucemia en

ayunas alterada o un A1C de 5,7-6,4%, Bajar de

peso 7% PC.

Incrementar la actividad física a 150 min/semana de

actividad moderada.

• Tratamiento con metformina para prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes con ITG , GAA o una A1C de 5,7-6,4% ,

• IMC >35 kg/m2, edad <60 años y mujeres con DMG previa.

• Control anual para pacientes con prediabetes.

Prevención y retraso de DM Tipo 2

DIABETES CARE

Evaluación Inicial

Clasificar Diabetes.

Complicaciones ?

Control Factores Riesgo

Auto-monitoreo de glucemia 3 o más veces por día

Guía Tto < inyecciones de insulina

Evaluación Técnica

El Monitoreo continuo de glucosa (CGM), en regímenes intensivos de insulina ↓ A1C

Monitorización Glucosa

Manejo

Control A1C

A1C

2 veces al año (control

glicemico estable)

Evaluar en cambio de

terapeutica, no objetivos

glicemia

Objetivos Glucemia en Adultos

• ↓ Risk enfermedad macrovascular. <7%

• no hipoglicemia, otros<

• Hipoglicemia severa• Lim. Esperanza vida• Complicaciones vasc.• comorbilidades

< 8% DCCTUKPDS

Mjor control glicemico

↓ Complicacion

es Microvascula

res, Neuropaticas

A1C

Objetivos Glucemia en DMG

Fifth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus

Mujeres con DM 1 y 2 + embarazo, recomiendan los siguientes objetivos:

Tratamiento intensivo con insulina (tres o más inyecciones diarias de insulina o infusión de insulina subcutánea continua, o tratamiento con bomba de insulina.

Insulinas de acción corta e intermedia.

Mejores resultados microvasculares. Y macrovasculares a largo plazo.

Enfoque Terapéutico

Tratamiento Diabetes Mellitus tipo 1.

Tratamiento Diabetes Mellitus tipo 2.

Síntomas marcados o

↑glucemia /A1C,

• insulina, +/- agentes adicionales

1-Tto con metformi

na + hábitos de vida

Enfoque Terapéutico

DMG

Estándares glucémico más estrictas,

dieta más complejas y exigentes, la insulina

Tto Comorbilidades Medicamentos teratogénico.

sobrepeso, obesidad, la pérdida de peso

moderada (7% IMC). (están en riesgo de

diabetes)Dieta baja en

carbohidratos o baja en grasas y restricción de las calorías pueden ser

eficaces en el corto plazo >2 años.

Balance Energético

150 min / semaeróbica de moderada intensidad (50-70% F.C. máx.)

Diabetes tipo 2 entrenamiento de resistencia tres veces por semana.

Actividad Física

Neuropatía Periférica

Neuropatía Autonómica

Examen pies diariamente

Lesión No actividad

No Aeróbico Vigoroso-Resistenci

a

Hemorragia Vitreo

Función Cardiaca

HipoT Ortostática

Termorregulación

Retinopatía

Actividad Física

consciente Tto glucosa (15-20 g), continua -15min repetir.

glucagón riesgo

importante de hipoglucemia

grave

Objetivos Glucémicos

Glucemia < 70 mg/dL. Alt. estado de conciencia:

Hipoglucemia

No controlarEstilo de vida Tto

farmacológico.

Adultos con IMC > 35 kg/m2 y diabetes tipo 2

Cirugía Bariatrica

Vacuna contra la Influenza > 6 meses de edad.

• Revacunación > 64 años de edad previamente inmunizados,

• < 65 años de edad si la vacuna >5 años.

• Síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, y inmunodepresión.

vacuna anti-neumocócica > 2 años de edad.

Vacuna Hepatitis B 19 – 59 años

Inmunización

Pérdida de peso

Hábitos alimentarios,

Dieta DASH ↓ingesta de alcohol

↑actividad física.

Control de la T/A

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

< 130 80

130 - 139 80 – 89

≥ 140 ≥ 90

Estilo de vida x 3 meses,

agentes farmacológicos.

i-ECA / ARA.

No tolerada sustituir

Diurético tipo

tiazida.

Control de la T/A

TFG ≥ 30 ml/min

TFG < 30ml/min

• Diurético de asa

C.I. embarazo.

• En la terapia farmacológica múltiples (dos o más agentes a dosis máxima)

Ácidos grasosOmega-3FibraActividad física

Grasas saturadasGrasas transColesterolPérdida de peso

Control de Dislipidemias

Estatinas

• ECV manifiesta.• Sin enfermedad cardiovascular > de 40 años

• factores de riesgo

• LDL < 100 mg / dl (2,6 mmol / l).

No E. C/V

• LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l),

• Estatina ↑ dosis

E. C/V

↓ LDL de un 30-40%

Control de Dislipidemias

• Abandono Tabaco.

No Tabaco

Aspirina (75-162 mg / día) prevención primaria en ↑ riesgo cardiovascular (riesgo a los

10 años > 10%).

♂> 50 años♀> 60 años

antec. Familiareshipertensión, tabaquismo, dislipidemia albuminuria

Agentes Antiplaquetarios

• 1 año post IAM.

alergia a aspirina clopidogrel (75 mg / día).

Enfermedad Coronaria

Sx Coronaria Agudo 19 al 23%

PTOG en IAM y sin diabetes diagnosticada,• 65% alt. glucemia

Euro Heart Survey• 22% diabetes no diagnosticada en evento coronario agudo.

Screening y Tto Nefropatía

Optimizar el control de la glucemia y P/A.

Excreción de

albúmina en la orina

• Anual en Diabétes tipo 1 > 5 años

• Diabétes tipo 2 a partir del diagnóstico.

Creatinina sérica por lo menos una vez por año

• Estimar TFG • Estadío de

enfermedad renal crónica

Screening y Tto Nefropatía

Diabetes tipo 2,

hipertensión

Micro-albuminuria,• i ECA• ARA

Macro-albuminuria ins. Renal

Diabetes tipo 1 ,

hipertensión

Albuminuria

• IECA. • ARA

Screening y Tto Nefropatía

Screening y Tto Retinopatía

• Glucémico. • Presión arterial.

Optimizar control

Diabetes tipo

1

• Fondo de ojo y control inicial por el oftalmologo 5 años pos

Diabetes tipo

2

• Fondo de ojos y exámen por oftalmólogo, post-diagnóstico.

• uno o más exámenes normales.

c/ 2-3 años

> frecuencia progresiva.

Screening y Tto Retinopatía

• Edema macular, • Retinopatía diabética no proliferativa severa (RDNP),

• Retinopatía diabética proliferativa (RDP).

Oftalmólogo

Fotocoagulación con láser.

• No aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.

Aspirina

Dllo/ Progresio

n1 Trimestre1 año post- parto

Screening y Tto Neuropatía

Signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular

Diabetes tipo 2 Dx

Diabetes tipo 1, 5 años

Control de la glucemia, retrasar

moderadamente la

progresión

taquicardia en reposointolerancia al ejercicio.hipotensión ortostática

Síntomasestreñimiento.

gastroparesia,

disfunción eréctil.

Cuidado de Pies

Inspección,

Eval. pulsos

• 10-g monofilamento• vibraciones con diapasón 128 Hz

• sensación de pinchazos, • reflejos en el tobillo,• umbral de percepción de vibraciones).

Sensibilidad

superficial y

profunda

Examen Pies

Objetivos Glucemia Adolescentes

Niños y Adolescentes

• Anual microalbuminuria,

• 10 años de edad

• Diabetes 1, 5 años.

Nefropatía:

Objetivo < 130/80 mmHg < Percentil 90 para edad,

sexo y talla.

TtoEstilo de vida x 3-6 mes. I ECA Tto inicial.

sistólica o diastólica > percentil 95 para su edad, sexo y talla o >130/80 mmHg).

Hipertensión:

Dislipidemia:

Historia familiar de• Hipercolesterolemia (colesterol total >240 mg / dl)

• Evento cardiovascular antes de los 55 años• Desconocida

Perfil de lípidos en ayunas en niños > 2 años de edad,

En la pubertad (> 10 años).

Retinopatía: 1- Examen

oftalmológico 10 años de edad, diabetes

durante 3-5 años.

seguimiento anual.

Enfermedad

Celíaca:

Diabetes tipo 1

Transglutaminasa tisular

Acs antiendomisi

o.

• Diabetes tipo 1

• Peroxidasa tiroidea

• Acs tiroglobulina

Hipotiroidismo:

Cuidados en el Anciano

objetivos adultos más jóvenes.• funcionales, • cognitivamente

intactos• esperanza de vida

prolongada

GRACIAS

MEDICINA-UDENAR