Post on 24-Jul-2015
Diálisis Peritoneal
Historia El lavado peritoneal
aparece con Hales 1744 para mejorar l ascitis
recurrente
130 años después Weber comprueba el efecto atrayente de agua de soluciones
hipertónicas y absorción de sustancias
1923 Putnam define la fisiología y
transporte peritoneal como membrana viva capacitada para
diálisis
Las primeras experiencias de
diálisis se realizan en 1923-1945
llamada Diálisis Interna
Durante los años sesenta se
mantuvo el uso de catéteres temporales
1973 Tenckhoff inicio el
desarrollo del catéter
permanente
Diálisis
Proceso mediante el cual se extraen las toxinas que el riñón no elimina ya sea por infección, porque no funcione o por otra
causa desconocida
Fundamentos
Peritoneo como Membrana de Base
Sangre Capilar
Membrana
Peritoneal
Vasos Linfatico
s
Liquido de
Diálisis
La interacción entre estas y las variaciones impuestas por la pauta de diálisis configuran la operatividad de
este sistema terapéutico, que supone el paso de sustancias de la sangre al
líquido peritoneal y viceversa.
Mesotelio peritoneal
intersticio
Endotelio Capilar
Mesotelio e Intersticio
Constituida por una monocapa de células mesoteliales con aspecto de mosaico poligonal en el que afloran
microvellosidades.
Zona laxa entre los capilares constituida:
Proteoglucanos Redes de colágeno
Estas células descansan sobre una membrana
basal
Acido hialurico
Flujo Sanguíneo o Microcirculacion
Retorno Venoso
Vena Porta Vena Cava Superior
A. Intercostales
A. Epigástricas A. LumbaresIrrigación
Arteria Mesentérica Superior Peritoneo Parietal
Capilares Permeables
25%
Peritoneo 10%
Postcapilares 7-20 um
Capilares diámetro 5-
6 um
Visceral 90%
Teoría de los Poros
Poros Pequeños
‘El transporte de solutos es restrictivo, según el
tamaño molecular’
Agua, Moléculas Pequeñas y Medianas
y la Albumina
Poros Grandes
‘Presiones Hidrostáticas’
Macromoléculas
Poros Trancelulares
‘Las Membranas Celulares Permeables a Sustancias Liposolubles,
pero no al Agua’
Permite el paso de agua sin solutos, las
Acuaporinas y las Proteínas 28 KD
Vasos Linfáticos y Transporte Linfático
Los terminales linfáticos de las de la zona subdiafragmática tienen mayor capacidad de absorción
con estomas de 20 µm, siendo los principales responsables de absorber el líquido, células y
detritus sobrantes.. La Absorción Linfática se mantiene
durante la DP:
Se reabsorbe mas por los linfáticos
subdiafragmática
La reabsorción es constante en el
tiempo
Influida por la presión
intraabdominal y la postura
Reabsorbe todos los solutos por
retroconveccion
Principios Fisiológicos.
La dialisis peritoneal
aprovecha un dializador natural,
formado por:
La red capilar peritoneal.
El intersticio.
El mesotelio.
La cavidad peritoneal.
Sometido a un medio articicial, como es el
liquido de dialisis.
El paso de liquidos y solutos por capilares, intersticio y
peritoneo
Se comporta de acuerdo
con las leyes de Starling
Modificadas profundamente
por la fuerza osmotica
Del liquido de dialisis (glucosa al
1.36-3.86%).
El dializador lo constituye
La interfase capilares y el
liquido peritoneal,
Considerandose las
estructuras intermedias
como
Una membrana semipermealbl
e para
La sustancia osmotica glucosa.
En realidad, la glucosa pasa en parte la barrera
peritoneal, con lo que
A lo largo de las horas, pierde su
concentración y su fuerza osmótica.
Así, la membrana peritoneal es parcialmente
semipermeable.
Estas variaciones de la sustancia osmótica determinan
las variaciones del volumen peritoneal:
Aumento rapido en los primeros 60-90 minutos de un recambio,
La reabsorcion linfatica.
Finalmente, disminucion,
cuando predomina
La estabilizacion cuando la tasa
de ultrafiltracion y
La reabsorcion linfatica se igualan y
La transferencia total de solutos es la suma de los solutos transferidos
por difusión y por convección,
Pero la difusión (paso de sustancia por diferencia de concentración) en el doble sentido:
De sangre a peritoneo (urea,
creatinina, K+, proteínas) y de
peritoneo a sangre (lactato, glucosa,
Ca2+) es el mecanismo
fundamental.
Aspectos Clínicos.
Por lo que es dificil encontrar una unica toxina representante
Para una completa y correcta prescripcion de dialisis.
La uremia conlleva pérdida de las
múltiples funciones de los riñones,
Para prescribir HD en pacientes menores de 70 anos,
Pero su alteracion y validez en DP no esta demostrada mediante un estudio prospectivo.
El modelo cinético de la urea es un
método reconocido
Aplicando sus principios a la DP, estos pacientes estarían infradializados,
Ya que su KT/V urea es mucho mas bajo en valores absolutos que
El minimo considerado como aceptable en HD.
Nolph y cols.
concluyeron que a
igual KT/Vurea
La eliminacion total semanal de urea
Es mayor en DPAC que en
HD.
Diagnostico
Cinética de la Urea
Cinética de la Creatinina
Función Renal Residual
Albumina Plasmática
Proteína C Reactiva
Se basa en la suma de los aclaramientos peritoneales y
renales de la urea en 24 horas dividido por el volumen de distribución de la misma.
Cinética de la Urea
Cinética de la Creatinina
Se realiza por el aclaramiento
total de la creatinina
expresado en 1/semana/1,73
m2
Función Renal Residual
Permanece durante largos
periodos de tiempo
Se preserva mejor en la hemodiálisi
s
Aclara moléculas de peso molecular medio y solutos pequeños (urea-
creatinina)
Albumina Plasmática y Proteína C reactiva
Albumina Plasmatica
Constituye un factor de riesgo Morbi-Mortalidad
Su valor predictivo depende: de la
adecuación de la diálisis y estado
nutricional
Proteína C Reactiva
Cuando esta elevada es un parámetro de mortalidad en
diálisis
Relación entre parámetros nutricionales y Adecuación
La perdida de función determina
mayor carga calórica peritoneal, consecuencia de la cual disminuye el
apetito
Mejor diálisis (mas función renal)
Mayor ingesta Proteica
Menor frecuencia de complicacione
s
Complicaciones
No Infecciosas
Mal posiciones
Fuga Inicial
Fuga Tardía
Atrapamiento del catéter
Infecciosas
Peritonitis
Extrusión
Peritonitis
Es una de las complicaciones
mas importante de la DP
Con la propia técnica y es la mas cuestionada en su
desarrollo.
Los aparatos para hacer la conexión,
indicados en pacientes:
Poca destreza manual, dificultades visuales no mejoran claramente la
incidencia de peritonitis.
Vías de Contaminación
• 2/3 de las infecciones por S. E pidermidis
Vía Intraluminal
• Aparecen S. Viridam o Mycobacterium Tuberculosis .
• Forma típica es peritonitis Linfomonocitaria (neutrofica)
• Se realiza por Biopsia PerinealVía Hematogena
• Puede causar peritonitis por germen S. aureus y Pseudomona.
Infección de Orificio o del Túnel del Catéter
• Aparece en sujetos multitratados con antibióticos o inmunodeprimidos
• El Microorganismo mas Frecuente es del Genero Cándidas
• TX: resulta difícil por lo que se considera extracción del catéterInfecciones Fúngicas
• No hay detección del germen causal de la infección
• Se debe diferenciar de la peritonitis Eusinofila
Infecciones Estériles
Guía de Signos para Peritonitis
Dolor Abdominal
Rebote Doloroso
Fiebre
Nauseas y Malestar Gral.Vomito
Diarrea
Shock
Presencia de 100 o mas células/mm3, 50% de neutrofilos con un recambio de 3-4 horas.
Liquido Turbio
Diagnostico
Cultivo Microbiológico con Antibiograma
Tinción de Gram del Liquido: en un 20-30% de los casos ayuda al DX de hongo
Obtención de Mejores Resultados
Tomar muestra con suficiente Permanencia intraperitoneal sin antibióticos
Usar doble cantidad de Inoculo peritoneal en faseos de
hemocultivo 10ml
Centrifugación de 50ml de liquido de diálisis
No Infecciosas
Escape o Fuga Inicial
Fuga Tardía
Atrapanamiento del Catéter
Las Mal Posiciones
La Extrusión
Muchos Px. En DP permanecen 10 años con el mismo cateter,
lo que sugiere que dificilmente el material
del cateter cause intoleracia.
Farmacodinámica Y Farmacocinética
Formas De Actuar De Fármacos Dialíticos:
Reducción
Aumento
Disminución De La Ultrafiltración
Aumento De La Ultrafiltración
Aumento De La Ultrafiltración Linfática
Aditivos Soluciones Dialíticos:Acido Hialurónico
N-Acetilglucosamina
Condroitin Sulfato
FosfatidilcolinaSulfosuccinato Sódico
Citocalasina D
Antioxidantes
Principios Generales DPEliminación Peritoneal De Medicamentos
Reducción De Las Dosis En Fármacos De Excreción Renal
Medicamentos De Doble Eliminación
Hipoalbuminemia En Farmacocinética
Cargas De Elementos Indeseables En Fármacos
Interferencias En Uso De Múltiples Fármacos
Diferencias Entre DPA y DPCA
Factores De Administración Farmacológica PeritonealAbsorción De Moléculas
Excelente Para Procesos Peritoneales
No Bueno En Procesos Sistémicos
Fisiopatología De La Respuesta Peritoneal
Contaminación Bacteriana
Contacto Con Soluciones Poco Biocompatibles
Respuesta Peritoneal Ante La Agresión
Mecanismos De Defensa PeritonealEquilibrio Del
Inoculo
Capacidad De Defensa
Peritoneal
Peritonitis Infecciosa
Inflamación Peritoneal
Esta constituye un estado de inflamación aguda, con
participación de células mesoteliales, vasculares, intersticiales y leucocitos, que son activados por los
mediadores de la inflamación.
Reclutamiento y activación de
leucocitos
Daño tisular
Resolución de la inflamacióny regeneración
tisular
Tipos de catéter
Uno o dos manguitos
Trayecto parietal curvo
(cuello de cisne)
Catéter tipo
Missouri
Trayecto Intraperitone
al
Preesternal
Es la pieza clave para el
intercambio reiterativo de
liquido del peritoneo
Como Se Realiza El Proceso?
El catéter semirrígido se coloca por punción después de una incisión mínima en la piel, con
o sin líquido peritoneal administrado previamente por una cánula de calibre 16-18.
El catéter crónico (en general, de dos manguitos) precisa
una colocación más cuidadosa.
A) Semiquirúrgica: Incisión de piel y
hemostasia cuidadosa, sobre el músculo recto
anterior (línea paramedia) o
sobre los oblicuos (para catéter
recto), hasta llegar a la fascia anterior
muscular.
Punción con trócar a ciegas con punta
dirigida hacia pelvis menor para
entrar en peritoneo; luego
introducir el catéter.
B) Quirúrgica: hasta la fascia muscular. Disección muscular
hasta la fascia posterior.
Apertura cuidadosa de la fascia y del
peritoneo subyacente.
Comprobar que el
peritoneo está libre de
adherencias e introducir el
catéter.
La implantacion puede ser asistida por:
Laparoscopia.
La posición de los manguitos es importante, debiendo quedar el profundo sobre la aponeurosis posterior o en el interior del músculo y el subcutáneo, a 2-3 cm
del orificio externo.
La posicion final del manguito interno, cuando el paciente hace vida normal, es la que
determina la direccion aproximada que sigue la
punta.
La salida del catéter ha de ser cráneo-caudal (cuello cisne) o
lateral (catéter recto),
Ajustada al diametro del cateter.