Diego Andrés Rojas TejadaResidente AnestesiologíaUniversidad del Cauca

MEDICINA PERIOPERATORIA

Caso clínico Mujer de 40 años de edad quien tubo intento

suicida al lanzarse de una altura de 3 metros, presenta trauma en tejidos blandos, fractura en piso de la órbita, es valorada por cirugía maxilofacial quien considera llevar a cirugía para corrección quirúrgica de fractura

No hay evidencia por tomografía de lesión intracraneana.

Antecedentes personales: Hemofilia tipo A

Al examen físico TA: 120/70, FC: 83 pm, FR 16 pm, Peso 61 kg.Equimosis periorbitoria con edema leve, hemorragia subconjuntival, dolor a la palpaciónORL: NormalExtremidades con equimosis en miembros superiores e inferioresNeurológico sin déficit

Diagnósticos:1. Fractura del piso de orbita2. Trauma de tejidos blandos3. Hemofilia tipo A Plan:1. Ayuno2. Consentimiento informado3. Cruce y reserva de plasma fresco congelado y glóbulos rojos

Anamnesis Antecedentes de sangrado

Eventos desencadenantes

Manejo recibido

Antecedente de trasfusiones

Paraclínicos Cuadro hemático, hemoclasificación

aPTT y PT

Niveles de factores: Factor VIII, Factor IX, o factor XI según el caso

Inhibidores del factor deficiente

Virus de VIH, virus de hepatitis A, B, y CJ Emerg Trauma Shock. 2011 Apr-Jun; 4(2): 292–298.Trauma, and ShockRevisiting hemophilia management in acute medicine

Plan anestésico1. Ayuno

2. Consentimiento informado

3. Cruce y reserva de plasma fresco y GR

Preoperatorio Programar cirugía en horas de la mañana si

es posible

Confirmar en farmacia la disponibilidad del factor

Confirmar la reserva en banco de sangre Medidas de bioseguridad necesarias

Preoperatorio Valoración por hematología

Lee JW. Von Willebrand disease, hemophilia A and B, and other factor deficiencies. Int Anesthesiol Clin 2004;42:59-76

Intraoperatorio Vigilancia con tromboelastograma

El nivel de factor plasmático aumenta aproximadamente 2% por cada U/kg

Vida media de 8 horas

Simioni P, Spiezia L, Meneghetti L, et al. Potential role of thromboplastographyin the monitoring of acquired factor VIII inhibitor hemophilia A: Report on 78 year old woman with life threatening bleedings. Clin Appl Thromb Hemost 2008.

Alternativas terapéuticas COMPONENTES PRESENTES AUSENTES

Crioprecipitado VIII, Factor Von Willebrand,Fibrinógeno, XIII

Factor IX, XI

Crioprecipitado pobre en plasma

Factor VII, Factor IX, X y XI

Factor VIII

Plasma fresco congelado

VIII, IX

Kasper CK. Hereditary plasma clotting factor disorders and their management. Fifth edition, WFH 2008.

Alternativas terapéuticasMEDICAMENTO ACCIÓN DOSIS

Desmopresina Aumenta el nivel de Factor VIII y de Von Willebrand

0.3 μg/kgPico acción 90 minutos

Acido tranexamico En pacientes con déficit de F XI

3-4 g al día

Inhibidores Complicación severa

Medición en unidades Bethesda

BU/mL es capaz de neutralizar 0.5 unidades de factor VIII o IX

Los inhibidores deben ser medidos antes de cirugía y cuando la respuesta clínica es subóptima

Manejo anestésico Técnicas de bioseguridad

Monitoria no invasiva

CVC niveles superiores al 80% y guía ecográfica

Acceso venoso único para los factores

Sin contraindicación de anestésicos

Ewenstein BM, Valentino LA, Journeycake JM, et al. Consensus recommendations for use of central venous access devices in haemophilia. Haemophilia 2004;10:629-648

Infecciones

Hematomas

Neumotorax

Niveles de factor VIII y IX superiores a 30%

Manejo anestésico Evitar zonas de presión

Precaución con movimientos forzados de las articulaciones

Evitar la intubación nasotraqueal

Intubación oral atraumática

Manejo anestésico Mantener tensión arterial y frecuencia

cardiaca dentro de la normalidad

Evitar la extubación despierto

Inducción lenta

Evitar succinil colina Hemofilia e Anestesia, Revista Brasileira de Anestesiologia, Vol. 54, Nº 6, Novembro - Dezembro, 2004

Analgesia y anestesia regional Sin suficiente soporte Anestesia neuroaxial factor de100%

para la punción y retiro de catéter Factor mayor al 60% si el bloqueo es en

un sitio no comprimible Mayor de 30% para bloqueos donde un

posible hematoma puede ser comprimible

Kang SB, Runmball KM, Ettinger RS, et al. Continuous axillary brachial plexus analgesia in a patient with severe hemophilia. J Clin Anesth 2003;15:38-40.

107 anestesias neuroaxiales 53 punciones lumbares en urgencias 35 raquideas para cirugía de ortopedia 11 peridurales para cirugía de ortopedia 7 analgesia obtetrica 1 peridural para cirugía abdominal

Consideraciones en la embarazada APTT normal, la anestesia regional no

está contraindicada

Nivel de factor bajo y APTT prolongado debe evitarse

Desmopresina es una alternativa

Factor de coagulación al inicio del embarazo a la semana 28 y 34 y antes de un procedimiento invasivo

Monitoría fetal invasivas y partos instrumentados en fetos masculinos

Seguimiento por especialistas del recién nacido afectado

Generalidades Ligadas al sexo

Tipo A: alteración en el factor VIII Tipo B: alteración en el factor IX Clínicamente difícil distinguir

Clasificación

Manifestaciones Sangrados espontáneos:

Articulaciones Músculos Órganos internos

Hemorragias profusas Traumatismos Cirugía de urgencia

Conclusiones Una patología con poca evidencia de peso para

manejo anestésico

Complicaciones de un manejo inadecuado pueden ser fatales

Manejo de múltiples especialidades

Una adecuado apoyo de laboratorio y banco de sangre

Gracias