Manejo global del paciente en Atención Primaria

NefrologíaHtal Dr. Molina OrosaLanzarote - 2012

HipertensiónArterial

Colesterol

Tabaco

Obesidad

Sedentarismo

Factores de riesgo Cardiovascular

Hiperglucemia

F.R.C.V Asociados

Dislipemia

NORMAL: Colesterol total < 200 mg/dl y LDL<130 mg/dl Trigliceridos < 150 mg/dl

Hipercolesteronemia Colesterol total ≥250mg/dl o LDL≥130 mg/dl

Hipertrigliceremia Triglicéridos ≥ 200 mg/dl

Dislipemia LIMITE

Muestra 12 h ayunas

Importancia del problema

Documento de abordaje de la dislipemia. Sociedad española de arterioesclerosis. Clin Invest Arterioscl. 2012; 24(2):102-107

Dislipemia en España: situación actual

Colesterol >250mg/dl: 20-25% pobl Colesterol > 200 mg/dl: 50-60% pobl Varia edad y sexo

Varia según Comunidades

MujerHombre

Colesterol

Edad

Prevalencia de dislipidemia ajustada por edad, sexo e índice de masa corporal, por comunidades autónomas, en España.Fuente. Vegazo O, et al. Prevalencia de dislipemia en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud: Estudio HISPALIPID.Med Clin (Barc). 2006;127:331-4.

Prevalencia comunidades

24,7%

21,4%18,5% 27,5%

26,7%

28%22,9%

25,4%

23,8%24,3%

22,8%25,2%

30.7%

23,2%

33,9%

<20%

20-21%

22-23%

24-25%

26-27%

28-29%

30-31%

>32%

No datos

Grado de control-RCV

15

58

2933

0

10

20

30

40

50

60

70

P. 2ª

P. 1º + 1FR

P. 1º + 2FR

Global

Control de la dislipidemia en pacientes adultos atendidos en consultas ambulatorias en España. Fuente: Banegas JR, et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis. 2006;188:420-4.

%

Grado de control-tiempo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 meses

%

Porcentaje de pacientes que alcanzan los niveles objetivo de colesterol LDL en Espa˜na. Estudio REALITY. Fuente: OlivaresQ, et al. Time to LDL-Cholesterol Goal Attainment in Spain. ISPOR; 2004.

Morbimortalidad estudio Framingham

0

25

50

75

100

125

150

<200 200-230 230-260 260-294 >295

Incid

en

cia

de c

. is

qu

ém

ica (

x 1

00

0)

Colesterol mg/dl

MORTALIDAD PROVINCIAL ISQUEMIA CARDIACA. AÑO 2008 .HOMBRES Y MUJERES TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

HOMBRES MUJERES

40.22-44.69 89.09-105.25

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)

Abordaje dislipemia

ATP III ( 2001, actualización 2004)

RIESGO CV META LDL* F. DESDE

ECV RCV >20% (Framg)

< 100 mg/dl =130 mg/dl

=2 FRRCV 10-20 %

< 130 mg/dl RCV 10-20; =130 mg/dl

RCV < 10; =160 mg/dl

0-1 FR < 160 mg/dl = 190 mg/dl

* Si supera objetivos, cambio en estilo de vida

Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias.

Rev Esp Cardiol. 2011;64(12);1168.e1-e60.

Comentario de las guías. Grupo trabajo Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2011 ;64 (12) ;1090-1095.

Puntos claves

1. El tratamiento de la dislipemia no debe considerarse como algo aislado, sino que debe entenderse dentro de la prevención integral de la enf cardiovascular de cada paciente ( CALCULO RCV ).

2. Objetivos terapeúticos estrictos basados en LDL y ya no opcionales .

3. Importancia del Estilo de vida, tanto en reducción de RCV global y en el control de la dislipemia.

4. Énfasis en las estatinas como tratamiento esencial.5. Tratamiento de dislipemia en situaciones especiales.

1.- RCV

SCORE

Framingham Clásica ( Anderson 1991 )

RCVBAJO < 10%RCVMODERADO<20%ALTO ≥20%

Programa RCV 2000 SCS

(HTA,Col,Tabaco,DM )

R.C.V MODERADO

Probabilidad de incidencia de eventoCV en 10 años:

RCV BAJO: < 10 %. RCV MODERADO: 10-19 %. RCV ALTO: ≥20 %. ECV.

2.- Objetivo LDL

Población Objetivo

RCV MUY ALTO-ECV establecida ( P.2ª)-D.M tipo 2-D.M tipo 1 con lesión organo diana (microalbuminuria)

-ERC ( FG < 45 ml/min )-RCV SCORE ≥ 10% ~ DRAGO RCV ≥30%

LDL-c < 70

RCV ALTO SCORE 5 a < 10% ~ DRAGO ≥20%FR individuales muy altos ( PA ≥180/100, LDL ≥240)

LDL-c <100

RCV MODERADO SCORE >1 a ≤5%~ DRAGO 10 a < 20%

considerar

LDL-c<115

Evidencia IA

Evidencia IIA

Evidencia IIC

Cada reducción de 40 mg/dl de LDL se asocia a una reducción del 22% en la mormimortalidad CV.

El mejor beneficio CV se consigue con LDL<70 o reducción del 50%: Objetivo RCV MUY ALTO Evidencia IA

No objetivos especificos HDL o TG, no evidencias beneficio CV su tratamiento.

3.-Importancia del Estilo de vida

Intervenciones sobre el estilo de vida para reducir Col total y LDL

Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A

Aumento de la ingesta de fibra ++ A

Utilización de alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles* +++ A

Reducción del exceso de peso corporal + B

Uso de productos con proteína de soja + B

Aumento de la actividad física habitual + A

Uso de suplementos de arroz con levadura roja + B

*Considerar los alimentos enriquecidos con fitosteroles ( 1-2g) para individuos con valores altos de Colesterol o LDL pero que el riego no justifique tto con estatinas: compuestos vegetales que se encuentran en ++ aceites vegetales, y en menos ctad en verduras, fruta fresca, frutos secos, cereales y legumbres.

Intervenciones sobre el estilo de vida para reducir concentraciones de TG

Reducción del exceso de peso corporal +++ A

Reducción de la ingesta de alcohol +++ A

Reducción de la ingesta de monosacáridos y disacáridos +++ A

Aumento de la actividad física habitual ++ A

Reducción de la cantidad total de la ingesta de hidratos de carbono ++ A

Uso de suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega3 ++ A

Sustitución de grasas saturadas + B

Intervenciones sobre el estilo de vida para aumentar las concentraciones de cHDL

Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A

Aumento de la actividad física habitual +++ A

Reducción del exceso de peso corporal ++ A

Reducción de la ingesta de hidratos de carbono y sustitución de estos por grasas insaturadas ++ A

Ingesta moderada de alcohol ++ B

Entre los alimentos ricos en hidratos de carbono elegir alimentos con bajo índice glucémico y alto contenido en fibra + C

Dejar de fumar + B

Reducción de la ingesta de monosacáridos y disacáridos + C

Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A

Recomendaciones dietéticas

Alimentos Preferiblemente Usar con moderaciónUsar ocasionalmente en

pequeñas cantidades

Cereales IntegralesPan, arroz y pasta, galletas y cereales refinados (no integrales)

Pasteles, bollos, empanadas, croissant

Verduras Verduras crudas y cocinadas Verduras preparadas en mantequilla o nata

LegumbresTodas (incluidas la soja y la proteína de soja)

Fruta Fruta fresca o congeladaFruta deshidratada, gelatina, mermelada, fruta enlatada, sorbetes, polos de fruta

Dulces y edulcorantes Edulcorantes no calóricosSucrosa, miel, fructosa, glucosa, chocolate, caramelos

Tartas, helados

Carne y pescadoPescado azul y magro, aves sin piel

Cortes magros de vacuno/ternera, cordero y cerdo; marisco

Salchichas, embutidos, panceta, costillas, vísceras

Productos lácteos y huevosLeche y yogur desnatados, clara de huevo

Leche, queso y otros lácteos bajos en grasa

Queso normal, nata, yema de huevo, leche y yogur entero

Grasas y salsasVinagre, Ketchup, mostaza, salsas sin grasa

Aceite vegetal, margarina blanda, salsas para ensalada, mahonesa

Mantequilla, margarina sólida, grasas trans, aceite de palma y de coco; manteca, tocino de cerdo, salsas elaboradas con yema de huevo

Frutos secos/semillas Todos Coco

Métodos de cocción A la parrilla, hervido, al vapor A la plancha, asado Fritos

4.- TTo Farmacológico colesterol

Las concentraciones de colesterol están determinadas por F. genéticos y F. ambientales, sobre todo hábitos alimenticios. Pero cuando esto no es suficiente, indicado plantear tto farmacológico.

La hipercolesteronemia puede ser secundaria a otras identidades, despistarlas antes de instaurar tto farmacológico: TTo causa

Hipotiroidismo ++ Síndrome nefrótico Embarazo Síndrome de Cushing Anorexia nerviosa Agentes inmunosupresores ( everolimus, sirolimus) Corticoides

Estatinas

El beneficio clínico de las estatinas es independiente del tipo de estatina, va a depender de su actividad para reducir LDL : calcular el porcentaje de reducción de LDL que se requiere para el objetivo e ir ajustando progresivamente.

Si no se logra el objetivo, usar combinación de fármacos

Efectos secundarios:

Interacción cp450 todas excepto pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina ( retrovirales, inmunosupresores CsA/FK..)

Músculo ( edad,sc peq, hipotiroidismo, ERC,M,acohol):Mialgias 5-10%, aumento CPK ( 5 veces limite superior x 2), unión con fibratos aumenta el riesgo (+++genfibrozilo: NO usar con estatina; si usar vigilando fenofibrato y separar )

Higado: 0.5-2% aumento GOT/GPT ( 3 veces limite superior x 2 ) D.M : la reducción absoluta de RCV con la estatina ofrece más beneficio

Tabla de Masana

Masana L,Plana N.Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010

F = Fluvastatina. P = Pravastatina. S = Simvastatina. A = Atorvastatina. R = Rosuvastatina. E = Ezetimiba

Porcentaje de descenso de LDL-c para cada dosis estatina

↓<19%

↓20-23%

↓24-28%

↓29-35%

↓36-41%

↓42-46%

↓47-50%

↓51-54%

↓55-57%

Atorvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Fluvastaina 20 mg 40 mg

Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg

Pravastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg

Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20mg 20-40 40 mg

Simvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40mg

Garcia-Sabina A et al. Consideraciones especificas en la prescripción e intercambio terapéuticode estainas. Farm Hopst 2011 ( en prensa)

RCV TOTAL(SCORE )%

LDL<70

LDL 70 a <100

LDL 100 a <155

LDL155 a < 190

LDL>190

<1 NO intervenir

NO intervenir Estilo de vida Estilo de vida

Estilo de vida+ Considerar TT

sino control

≥ 1 a < 5 % Estilo de vida

Estilo de vida

Estilo de vida

+ Considerar TT farmacológico sino control

Estilo de vida

+ Considerar TT farmacológico sino control

Estilo de vida

+ Considerar TT farmacológico sino control

> 5 a < 10 o RCV ALTO

Estilo de vida

+ Considerar

TT farmacológic

(* IAM )

Estilo de vida

+ Considerar

TT farmacológic

( *IAM )

Estilo de vida + Tto

Farmacológico inmediato

Estilo de vida + Tto

Farmacológico inmediato

Estilo de vida

+ tto Farmacológic

inmediato

> 10 o RCVMUY ALTO

.ECV

.DM2

.DM1+microal

.FG<45

Estilo de vida

+ Considerar

TT farmacológic

(* IAM )

Estilo de vida + Tto

Farmacológic inmediato

Estilo de vida + Tto

Farmacológico inmediato

Estilo de vida + Tto

Farmacológico inmediato

Estilo de vida + Tto

Farmacológico inmediato

RCV DRAGO(Framingh)

LDL<70

LDL 70 a <100

LDL 100 a <130

LDL130 a < 160

LDL>160

RCV MODERAD

Estilo de vida

Estilo de vida Estilo de vida

Estilo de vida ( 6 meses)

+ después tto Farmacológic

para LDL <130

Estilo de vida( 3 meses)

+ después tto Farmacoló para

LDL < 130

RCV ALTO.Tabla≥20%

.HTA +LOD

.PA≥180/110

.LDL≥240

Estilo de vida

Estilo de vida

Estilo de vida

+ tto

Farmacológic inmediato

Estilo de vida

+ tto Farmacológic

inmediato

Estilo de vida

+ tto

Farmacológic inmediato

.ECV

.DM 2

.DM 1+microal

.ERC ( FG<45)

.TABLA≥30%

Estilo de vida

( En IAM tto independient

del LDL )

Estilo vida + tto

Farmacol inmediato

Estilo de vida + Tto

Farmacológico inmediato

Estilo de vida + Tto Farmacológico

inmediato

Estilo de vida

+ tto

Farmacológic inmediato

DISLIPEMIA: Colesterol ≥250 mg/dl o LDL≥130 DRAGO: RCV MODERADO

Otros tratamientos Secuestradores de ácidos biliares: Colestiramina,

colestipol, colesevelam Reducen LDL 18-25% ( a dosis máx) Efectos gastrointestinales: limita su uso. Interactuan con el tto basal ( separar ) Se puede usar junto con estatinas

Inhibidores absorción colesterol: Ezetimida ( Ezetrol® ) Tto combinado estatina, reducción adicional LDL 15-20% No se han comunicado efectos secundarios graves No ajuste a FR ni hepática Fármaco de segunda línea para añadir a estatinas si no se logra objetivo LDL o no

se tolera estatinas a dosis altas

Acido Nicotínico ( + laropiprant : Tredaptive® ) Aumenta HDL 25% y reduce LDL 15-18%-Tg 20-40% Se puede usar junto con estatinas ( obj 2ª HDL ) Pacientes con HDL bajos, DM tipo2 y sd.metabólico, asociando a estatina Efectos 2ª: rubor++,hiperuricemia,hepatotoxicidad,acantosis nigricans.

En caso de intolerancia a estatinas se puede usar Ezetimida sólo o unido a secuestradores de sales biliares o al ac.nicotínico

F. Tratamiento Hipertrigliceremia Papel de los TG como FRCV polémico ,

parece que sí . Objetivo 2ª:

Calcular RCV y lograr 1ª objetivo LDL

Reforzar Medidas dietéticas con el fín de mantener TG ayunas < 150 mg/dl ( actividad física + perdida de peso reduce TG un 20-30%)

Considerar TTo. Fármacos sólo para: A pesar medidas dietéticas ,TG>200 + RCV ALTO o MUY ALTO.

Estatinas: Fármaco de elección para disminuir riesgo CV total y concentraciones moderadas de TG (atorvastatna, rosuvastatina y pitavastativa)

Fibratos: Reducen Tg 50% . Ef 2ª++ miopatias (+ en ERC, Gemfibrozilo NO unir a estatina), Ehepáticas, colelitiasis; aumenta Crpl y homocisteina.

Ac.Nicotínico: Aumenta HDL 25% + reduce LDL 15-18% e Tg 20-40% .Pacientes con HDL bajos, DM tipo2 y sd.metabólico. Se puede usar junto con estatinas. Efectos 2ª: rubor++, hiperuricemia, hepatotoxicidad, acantosis nigricans.

Ac. Omega 3: > 2 g/d, aceite pescado y dieta mediterránea

Si TG >880 mg/dl indicado tratamiento para prevenir la pancreatitis aguda:

Restricción ingesta calórica y grasas Abstinencia de alcohol Fenofibrato + ac.grasos omega 3(2-3g/d) o ac.

nicotínico. En DM con ADO y mal control, iniciar Insulina.

F. Tratamiento aumentar HDL

Las cifras de HDL son factor preditor RCV ( Tablas RCV)

Sin embargo, hasta la fecha no existe evidencia de que su aumento prevenga eventos CV. Ac nicotínico: ++↑ HDL Estatinas y Fibratos: +↑ HDL

Combinaciones de fármacos

Estatina + Ezetemida: ↓↓ LDL Estatina + Fibrato: ↓ LDL ,↓↓↓ TG ,↑ HDL Estatina + Ac.grasos:↓ LDL, ↓↓TG Estatina + a.nicotínico: ↓ LDL,↓TG,↑↑ HDL Estatina + Fibrato + ac.grasos Estatina + Ezetemida + ac.nicotinico Estatina+ Ezetemida + ac. Grasos: más segura

↓↓ LDL, ↓↓TG Estatina + Ezetemida + Fibrato ??

5.-Dislipemia en situaciones especiales.

Hipercolesteronemia familiar

AF AF de ECV prem o LDL≥240

2

AF AF con Xantomas o con niños< 18ª LDL↑

2

AP ECV prematura ( V <55 , M<60)

2

EF Xantomas tendinosos 6

EF Arco corneal en < 45a

4

LDL >330 mg/dl 8

LDL 250-329 5

LDL 190-249 3

LDL 155-189 1

HCF confirmada >8HCF probable 6-8HCF posible 3-5

Niños Medidas cambio estilo de vida y tto causas Indicado tto F si HCF, a partir 18a

Mujeres Prevención 1ª: Efecto protector del tto hipolipemiente en

mujeres sin ECV previa, no tan beneficioso que en los varones. Si debe considerarse en RCV Alto.

Prevención 2ª o RCV muy alto: SI Suspender estatina 3 meses antes de embarazo hasta

postlactancia. No ACO en LDL>160 o RCV Alto o ECV previa

Ancianos Dosificación baja, aumento gradual y cuidado interacciones

RCV DRAGO(Framingh)

LDL<70

LDL 70 a <100

LDL 100 a <130

LDL130 a < 160

LDL>160

RCV MODERAD

Estilo de vida

Estilo de vida Estilo de vida

Estilo de vida ( 6 meses)

+ después tto Farmacológic

para LDL <130( Mujer sin otro FR: no

tto ?)

Estilo de vida( 3 meses)

+ después tto Farmacoló para

LDL < 130

RCV ALTO.Tabla≥20%

.HTA +LOD

.PA≥180/110

.LDL≥240

Estilo de vida

Estilo de vida

Estilo de vida

+ tto

Farmacológic inmediato

Estilo de vida

+ tto Farmacológic

inmediato

Estilo de vida

+ tto

Farmacológic inmediato

.ECV

.DM 2

.DM 1+microal

.ERC ( FG<45)

.TABLA≥30%

Estilo de vida

( En IAM tto independient

del LDL )

Estilo vida + tto

Farmacol inmediato

Estilo de vida + Tto

Farmacológico inmediato

Estilo de vida + Tto Farmacológico

inmediato

Estilo de vida

+ tto

Farmacológic inmediato

DISLIPEMIA: Colesterol ≥250 mg/dl o LDL≥130 DRAGO: RCV MODERADO

Sd.metabólico y D.M Triada aterogénica: ↑ TG+↓ HDL+ ↑ apoB DM tipo 2: LDL < 70; sólo <40 años y sin otros FRCV , se puede LDL<

100. DM tipo 1 con microalbuminuria o ERC: LDL< 70; incluso si se parte

de dicho nivel, asociar estatina para reducir LDL 30%

Sd.coronario agudo Estatinas a dosis altas fase aguda Reevaluación de lípidos a las 4-6s y ajustar tto para LDL < 70

( Atención Primaria)

ERC Objetivo LDL < 70 ( FG <45 ) Eliminación H>R: atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina Fibratos aumentan Crpl y homocisteina . Riesgo miopatía. De elección

para TG, acidos grasos.

HIV

TARGA: ↑ LDL + ↑ TG +↑ resistencia insulina +↑ PA, aumenta RCV. Fumadores. Ateroesclerosis importante.

TTo estatinas : Pravastatina. Si no es tolerada, ezetimiba. Contraindicada: Simvastatina

6.- Seguimiento

Pérfil lipídico: 8 (+/-4) semanas tras tto. 8 (+/-4) semanas tras los ajustes de tto. Hasta

alcanzar objetivo. Una vez alcanzado objetivo, cada año.

Enzimas hepáticas: Antes de iniciar tto. 8 semanas tras inicio de tto o aumento de dosis. Posteriormente, anualmente ( si ↑< 3 veces )

Enzima muscular: Antes de iniciar tto. Si CPK >5 veces , no iniciar. No hace falta seguimiento, sólo si mialgias. Si en

pacientes de riesgo de miopatía ( polimedicados, ERC o In.hepatica ).

Aumento E.hepaticas

< 3 veces Continuar tto y repetir en 4-6 s

≥ 3 veces -Suspender o reducir y repetir en 4-6s-Reiniciar con dosis bajas tras normaliz

AumentoCPK

< 5 veces -Si no clínica, contin y repetir

≥5 veces -Suspender, revisar FR y CPK / 2 s-Esfuerzo, otras causas

Muchas gracias↓ 10% P.A + ↓ 10% Colesterol: ↓ 45% RCV global