¿Estoy ofreciendo a mis pacientes con Insuficiencia Cardíaca el mejor

tratamiento?Lluís Cuixart (Médico de Familia)

Roman Freixa (Cardiólogo)Maria Jesus Gallardo (Médico de Familia)

Los ponentes declaran no tener conflicto de intereses a la hora de realizar la siguiente presentación.

La Epidemia de Insuficiencia Cardiaca

1. Dickstein Eur Heart J 2008;29:2388-442. 2. Go et al. Circulation 2013;127:e6-e245. 3. Allender et al Coronary Heart Disease Statistics 2008. 4. Hung et al Hong Kong Med J 2000;6:159-62. 5. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1-90. 6. Kearney et al Lancet 2005;365:217-23

IC: Una enfermedad progresiva con alta mortalidad

Tasa Hospitalización por ICC

28%

IC: causa más frecuente hospitalización en >65 años

El 50% de las personas hospitalizadas morirán en los siguientes 5 años

Declive crónico

Mortalidad

Episodios agudos

Progresión de la enfermedad

Función y Calidad de Vida

(QoL)

Juntos lo haremos mejor !!!

La Epidemia de Insuficiencia Cardiaca

Caso Clínico 1

Paciente de 65 años•AP:

• HTA, no Diabetes, Dislipemia.• Cardiopatía isquémica crónica.

• Infarto de Miocardio anteroseptal antiguo• Insuficiencia cardíaca. FEVI 33%

•Motivo de consulta:• Empeoramiento de la disnea de esfuerzo CF II. • No ángor.

•Exploración física:• IY negativa. Sin crepitantes. • Soplo sistólico en ápex II/VI. Sin tercer ruido. Sin megalias. Sin edemas.

• ¿Cómo clasificamos al paciente?

• 1. Insuficiencia cardiaca con FE reducida• 2. Insuficiencia cardiaca con FE intermedia• 3. Insuficiencia cardiaca con FE normal• 4. Insuficiencia cardiaca de etiología isquémica

Caso Clínico 1

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379579/4fa851918b93983cce5ab331ae5dba74

INSUFICIENCIA CARDIACA

Función Ventricular

Función sistólica reducida (IC-FEr < 50%) Función sistólica intermedia (IC-FEi 40-49%)Función sistólica conservada (IC-FEc > 50%)

Etiología IsquémicaNo isquémica

Clase Funcional

IIIIIIIV

Pronóstico de la IC en relación con la clase funcional NYHA:

1.0

0.9

0.8

0.7

Tiempo (meses)

0.6P<0.001

NYHA II

Prob

abili

dad

de su

perv

iven

cia

en re

laci

ón

Con

la c

lase

func

iona

l NYH

A

0 3 6 9 12 15

NYHA IV

NYHA III

NYHA: New York Heart AssociationMuntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861–6

Mortalidad total NYHA II del 7.1%, NYHA III del 15.0% NYHA IV del 28.0%

Diagnóstico Insuficiencia Cardiaca

Ponikowski P, 2016 ESC Guidelines HF. Eur J Heart Fail. 2016;18:891-975

INSUFICIENCIA CARDIACA CON FE REDUCIDA DE ETIOLOGÍA ISQUÉMICA Y CON DISNEA DE ESFUERZO CF II-III

• Tratamiento: • Furosemida 40 mg.• Ramipril 10 mg.• Bisoprolol 5 mg.• AAS 100 mg.• Atorvastatina 40 mg.

Caso Clínico 1

• ¿Qué te parece el tratamiento?

• 1. Correcto. El tratamiento de la ICFr CFII es beta-bloqueantes, IECAS (ARA-2) y diuréticos. Podemos aumentar furosemida según síntomas.

• 2. Hay que añadir digoxina porque el paciente presenta disnea.• 3. Hay que sustituir el IECA por una ARA2 (en la ICFr)• 4. Hay que añadir ARM (en la ICFr CF II)

Caso Clínico 1

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379580/4214327c473e9613bb39b9e6007b48da

Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida: 30 años de progreso.

McMurray. European Heart Journal 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehv565

Tratamientofarmacológico

La mortalidad en IC sistólica se mantiene alta a pesar de terapias consolidadas que mejoran la supervivencia

§ Las tasas de supervivencia en IC crónica han mejorado con la introducción de nuevas terapias1

16%(4.5% ARR; media de seguimiento de 41.4

meses)

SOLVD-T1,2

34%(5.5% ARR; media de

seguimiento de 1.3 años)

CIBIS-II3Red

ucci

ón d

el ri

esgo

rela

tivo

de m

orta

lidad

vs

plac

ebo

30%(11.0% ARR; media de

seguimiento de 24 meses)

RALES4

17%(3.0% ARR; media de seguimiento de 33.7

meses)

CHARM-Alternative5

IECA* β-bloqueante* ARM* ARA II*

1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17;–50;

5. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402

§ Sin embargo, se mantiene una mortalidad significativa: ~50% de pacientes muere a los 5 años del diagnóstico6–8

El paciente persiste en CF II bajo tratamiento: Furosemida 40 mg. Ramipril 10 mg. Bisoprolol 5 mg. Espironolactona 25 mg AAS 100 mg. Atorvastatina 40 mg.

• ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento?

• 1. Sustituir Ramipril por Sacubitril/Valsartan• 2. Sustituir Ramipril por Valsartán.• 3. Añadir Ivabradina.• 4. Implantar dispositivo para Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC).

Caso Clínico 1

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379583/d9fcb59d52f9dfd7408791ded4fe08c8

§ LCZ696: aumento de péptidos natriuréticos (inhibiendo Neprilisina) con supresión simultánea del SRAA

LCZ696 nueva alternativa a los IECAs en pacientes con IC crónica con disfunción sistólica

SNS

SRAA

VasoconstricciónPresión sanguínea

Tono simpáticoAldosterona

HipertrofiaFibrosis

Ang II AT1R

SÍNTOMAS Y PROGRESIÓN IC

FRAGMENTOS INACTIVOS

Sístema PN

VasodilataciónPresión sanguíneaTono simpáticoNatriuresis/diuresisVasopresinaAldosteronaFibrosisHipertrofia

RPNs PNs

EpinefrinaNorepinefrina

Receptoresα1, β1, β2

VasoconstricciónActividad SRAA

VasopresinaFrecuencia cardiaca

Contractilidad

LCZ696

Inhibidores de la neprilisina

Inhibidores SRAA (IECA, ARA II, AA)

β-bloqueantes

McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;

Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85

PARADIGM-HF Resultados: objetivo primario

Primera hospitalización por IC Muerte por causa Cardiovascular

RR 20%RR 21%

Incremento de la supervivencia en comparación con IECA / ARAII

McMurray et al EHJ 2015; Claggett et al. NEJM 2015

Tratamientofarmacológico

Inicio tratamiento Sacubitril/ Valsartan:

IC crónica, FEVI<35%, NYHA II-IV, Tratamiento óptimo estable en 4 semanas previas.

Paciente con IC sistólica (FEVI 30%) , NYHA II y tratamiento óptimo máximo tolerado . TA 110/60 mmHg, FC 105 lpm

• ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento?

• 1. Añadir Valsartán (IECA + ARA-2).• 2. Sustituir Ramipril por Valsartán.• 3. Añadir Ivabradina.• 4. Implantar dispositivo de TRC.

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379581/7f7074eb63c8e9c0edfd9159f2f72c17

Tratamientofarmacológico

Paciente con IC sistólica (FEVI 30%) , NYHA II y tratamiento óptimo máximo tolerado . TA 110/60 mmHg, FC 65 lpm

• ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento?

• 1. Añadir Valsartán (IECA + ARA-2).• 2. Sustituir Ramipril por Valsartán.• 3. Añadir Ivabradina.• 4. Implantar dispositivo de TRC.

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379582/34f5fed5b0d6642507b0a9d270552d54

Terapia de Resincronización Cardiaca

Terapia de Resincronización Cardiaca

IC conocida estable. Retrasar la progresión de la enfermedad.

IC con FEVI preservadaDe momento, ningún tratamiento ha resultado eficaz en reducir mortalidad o

retrasar la progresión de la enfermedad.

IC con FEVI reducida

IC diagnosticada Tratamiento etiológico.

Tratamiento no farmacológico.Controlar Factores de Riesgo.

Diuréticoen todos los

pacientes con signos y síntomas

de congestión

Ejercicio físico aeróbico

(excepto CF IV)

NHYA I-II

IECA (ARA II) Betabloqueante

NYHA II-IV y FEVI

<35%

- Antagonista Aldosterona

- Continúa sintomático:- Sacubitril/Valsartan en lugar de IECA (ARA II)- Ivabradina en RS con FC>70 lpm- Valorar Digoxina, Hidralazina + nitratos- Valorar DAI/TRC, trasplante cardíaco

Control TAIECA o ARA II

BetabloqueanteDiuréticos

Control FC en FA BetabloqueanteVerapamil o Diltiazem

Control Ritmo

- Cardioversión eléctrica / Farmacológica- Mantener Ritmo sinusal- Anticoagulación en Fibrilación auricular

Comorbilidades EPOC, SAHS, Obesidad, Insuficiencia renal, Anemia

EAP - Cardiologia

Descartar factores precipitantes (incumplimiento, infecciones, anemia, isquemia, arritmias, fármacos)

ARA-II Antagonistas del Receptor Angiotensina-II. IC Insuficiencia cardíaca. FC Frecuencia Cardíaca. FE Fracción Eyección. FEVI Fracción Eyección Ventrículo Izquierdo. EAP Equipo Atención Primaria. DAI Desfibrilador Automático Implantable. TRC Terapia de Resincronización Cardíaca. IECA Inhibidor Enzima Convertidor Angiotensina. EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. NHYA New York Heart Association. RS Ritmo sinusal. SAHS Síndrome Apneas Hipopneas del Sueño

Random effect network meta-analysis for all-cause mortality

Burnett H. Circ Heart Fail. 2017;10:e003529

Importance of beta-blocker dose in prevention of ventricular tachyarrhythmias, heart failure hospitalizations, and death in primaryprevention implantable cardioverter-defibrillator recipients: a Danishnationwide cohort study

Ruwald AC. Europace 2018;0:1–8

36HR: hazard ratio; CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardíaca; bid: dos veces al día.

1. Vardeny O, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(10):1228-34.

PARADIGM-HF: eficacia según dosis

97/103

49/51

DURANTE LA FASE DE DOBLE CIEGO DEL PARADIGM-HF, SE PERMITIÓ TITULAR EL FÁRMACO DEL ESTUDIO A DOSIS DEL FÁRMACO MÁS BAJAS.

100 % de dosis objetivo

Nivel dosis 2: 50 a < 100 % de dosis objetivo

Nivel dosis 1: < 50 % de dosis objetivo

Nivel dosis 0

Dosis objetivo: dosis de dosis de 200 mg de sacubitrilo/valsartán (LCZ696) bid, o 10 mg de enalapril bid.* Temporal o permanente.

LCZ696 Enalapril

49/51 mg bid

97/103 mg bid

5 mg bid

10 mg bid

24/26 mg bid 2,5 mg bid

Discontinuación* Discontinuación*

RIESGO DE MUERTE CV O PRIMERA HOSPITALIZACIÓN POR IC SEGÚN DOSIS DE ENTRESTO®.1

Sacubitril/Valsartan (LCZ696) demuestra mayor beneficio que Enalapril, incluso a dosis más bajas de ambos fármacos.1

A favor LCZ696 A favor Enalapril

Caso Clínico 2

Paciente varón de 73 años•AP:

• Sin AMC. No fumador, ni enolismo.• Dislipemia, DM tipo 2. No HTA.

• Miocardiopatía dilatada (MCD) no isquémica con severa disfunción ventricular. FEVI 25%.

• Ingresa por empeoramiento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo y DPN

• EF: TA 115/76 mmHg, Signos de bajo gasto cardiaco y congestivos • Analítica troponina I (-) y NT-proBNP de 3347pg/mL. FG 52

mL/min/m2. Ionograma normal• Ingreso en el Hospital, requiere tandas de Levosimendan iv• Seguimiento en UIC

Caso Clínico 2

• Tratamiento:

• Espironolactona 50 mg/24h• Ramipril 2,5 mg cada 24 horas• Ivabradina 7.5 mg cada 12h• Bisoprolol 2,5 mg/24h 0-1-0• Furosemida 40 mg 1-0-0• Metformina 850 mg/12h 1-0-1• Exenatida 2 mg semanal• Atorvastatina 40 mg/24h 0-0-1

IC sistólica no isquémica, persiste en CF II-III

• ¿Te plantearías algún cambio terapéutico?

• 1. No, el paciente refiere estar mejor.• 2. Ajustaría la dosis de diuréticos al mantenerse en CF II.• 3. Cambiaría Ramipril por Sacubitril/Valsartán al mantenerse en CF II.• 4. Añadiría al tratamiento que lleva Sacubitril/Valsartán al mantenerse en

CF II.

Caso Clínico 2

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379584/1841c8e48fd288f63006c829303f9ccf

Tratamientofarmacológico

• ¿Para pautar la dosis de inicio de Sacubitril/Valsartán, qué variables debemos tener en cuenta?

• 1. Presión arterial, FGe, potasio sérico.• 2. Tratamiento previo con inhibidores del eje SRAA y la dosis.• 3. Contraindicaciones.• 4. Todas las anteriores.

Caso Clínico 2

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379585/53ebce4b944e8d88886e0152b95eb45d

Titulación

IECA Esperar 36 horas

Sacubitril / Valsartán

Día 2/3

Desde dosis diariatotal de >10 mg de enalapril o equivalente*

Desde dosis diaria total de ≤10 mg de enalapril o equivalente*

49mg/51 mgcada 12 horas

97mg/103 mg cada 12 horas

En 2-4 semanas

49mg/51 mgcada 12 horas

97mg/103 mg cada 12 horas24 mg/26 mg

Cada 12 horas

En 3-4 semanas En 3-4 semanas

ARA II CAMBIO DIRECTO

Sacubitril / Valsartán

Día 2/3

Desde dosis diaria total de >160 mg de valsartán o equivalente*

Desde dosis diaria total de ≤160 mg de valsartán o equivalente*

49mg/51 mgcada 12 horas

97mg/103 mg cada 12 horas

En 2-4 semanas

49mg/51 mgcada 12 horas

97mg/103 mg cada 12 horas24 mg/26 mg

Cada 12 horas

En 3-4 semanas En 3-4 semanas

*DOSIS EQUIVALENTES

Dosis equivalentes a 10 mg diarios de Enalapril de los IECAshabitualmente prescritos

Benezepril 20 mgCaptopril 100 mgCilazapril 2,5 mgFosinopril 20 mgLisinopril 10 mgPerindioril 4 mgQuinapril 20 mgRamipril 10 mg

Dosis equivalentes a 160 mg diarios de Valsartán de los ARA II habitualmente prescritos

Candesartán 16 mgLosartán 50 mg

¿ Cómo iniciar Sacubitril / Valsartan ?

Inicio Intervalo de 36 horas entre la discontinuación de IECA y el inicio de Sacubitril / Valsartan

Dosificación

Población Dosis inicial

Dosis habitual 49/51 mg cada 12 h

Situaciones especiales:•Dosis baja IECA / ARA II•IECA / ARA II naïve•FGe 30-60 mL/min/m2

•Insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B)•Edad avanzada

24/26 mg cada 12 h

Titulación Doblar dosis cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo de 103/97 mg cada 12 horas

Contraindicaciones

PAS <100 mmHG

> 5,4 mmol/l

Con inh SRAA o hereditario

(Child Pugh C)

Insuficiencia renal terminal o diálisis

Segundo y tercer

trimestre

Hipersensibilidad conocida a los principios activos o los excipientes

• ¿Qué dosis de Sacubitril/Valsartán indicarías a este paciente?

• 1. Sacubitril/Valsartán 24 mg/26 mg/ 24 horas• 2. Sacubitril/Valsartán 49 mg/51 mg/ 12 horas• 3. Sacubitril/Valsartán 24 mg/26 mg/ 12horas• 4. Sacubitril/Valsartán 97 mg/103 mg/ 12 horas

IC sistólica no isquémica CF II-IIITA 115/76 mmHg FG 52 mL/min/m2 Ionograma normal.

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379587/22f96137371bda287d5102e40fe1d8cb

Titulación

• ¿Qué hacemos si el paciente presenta hipotensión sintomática?

• 1. Retirar inmediatamente Sacubitril/Valsartán. • 2. Considerar ajuste de dosis de diuréticos y otros antihipertensivos

concomitantes.• 3. Recomendar que tome más sal con la dieta y beba algo más de agua.• 4. Retirar Espironolactona.

Caso Clínico 2

https://manage.eventmobi.com/en/ars/results/question/22158/379586/2bd8e80715d6a60c30b221162766da7b

Hipotensión

Sintomática 588 (14,0) 388 (9,2) < 0,001

Sintomática PAS < 90 mmHg. 112 (2,7) 59 (1,4) < 0,001

Espaciar la toma de fármacos hipotensores.Ajustar la dosis de diuréticos, hipotensores concomitantes.Tratar otras causas de hipotensión (p.e. hipovolemia).Reducir o discontinuar temporalmente la titulación.

Hipotensión

McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004

Sacubitril/Valsartan Enalapril

Suspender tratamientoAngioedema

Ajustar medicamentos concomitantes: • Suplementos de K+, diuréticos ahorradores de K+.

Considerar reducir la titulación: • Si K+ sérico 5-5.4mmol/l → reducir la dosis a la mitad• Si K+ sérico >5.4 mmol/l → discontinuar temporalmente la

titulación. No debe iniciarse tratamiento si niveles de K+> 5,4 mmol/l.

Control analítico.

Hiperpotasemia

Revisar causas como hipovolemia o deshidratación.Revisar consumo de AINES’s, aminoglicósidosConsiderar reducir la titulación:

- Si creatinina sérica 3-3,5 mg/dl → reducir dosis a la mitad- Si creatinina sérica aumenta un 100% o >3,5 mg/dl →

discontinuar temporalmente la titulación.Control analítico.

Empeoramiento de la función renal

CAMBIO EN LA TFGe SEGÚN TRATAMIENTO1**

EnalaprilSacubitril /Valsartan

Enalapril

Sacubitril /Valsartan

Caso Clínico 2

Visita abril 2018 Refiere disnea clase funcional I. Mejoría clínica significativa.Ecocardiograma (abril 2018) VI dilatado y mejoría de la FEVI 38% Recientemente ha realizado excursión de 2 horas por la montaña.

• Tratamiento: Sacubitril/Valsartan 97/103 mg cada 12h, Espironolactona 25 mg/24h Ivabradina 7.5 mg cada 12h Bisoprolol 2,5 mg/24h 0-1-0 Furosemida 40 mg 1-0-0 Metformina 850 mg/12h 1-0-1 Exenatida 2 mg semanal Atorvastatina 40 mg/24h 0-0-1

Conclusiones.• La IC es una enfermedad prevalente, con elevada morbilidad y

mortalidad.• IC: Función Ventricular, Etiología y Clase funcional• Diagnóstico clínico + Ecocardiograma. PN valor predictivo negativo• Tratamiento IC sistólica: IECA (ARAII), BB, Antagonista Aldosterona,

Sacubitril/Valsartan. • Asociación de fármacos a las dosis máximas toleradas• Suspender IECA 36 horas antes inicio Sacubitril/Valsartan• Titular dosis cada 2-4 semanas con objetivo 97/103 mg/12h• Ojo: Hipotensión, Potasio y Función renal (similar IECA)