Post on 22-Jan-2018
Disminución de riesgo Pre-Operatorio
Abraham Giraldo
Residente Cirugía General
FUSM
Generalidades
• Éxito en reparación de hernias– Ausencia de recurrencia
• 10-63% herniorrafia ventral
– Apariencia de la cicatriz
• Morbilidad peri operatoria (MPO)– ISO, ceroma, dehiscencia, isquemia local
• Causas de recurrencia de hernias
• Otros factores– Fumar, mal control metabólico, obesidad,
malnutrición
Generalidades
• Obesidad y fumar– FR independientes recurrencia de hernias
• Mal control glicemico– PreOP (30-60D), intra, POP – ISO
• Malnutrición– ISO y Recurrencia
• Mayoría son tradiciones y no tienen estudios que respalden – polainas, ropa Qx no salga de salas, uso de mascara Qx.
Fumar
• Disminución O2, deposito de colágeno, perfusión en herida
• Aumento de ISO, eventración en cirugía abdominal.
• 2 estudios Morbilidad
– 30 dias antes Cx – dejar de fumar 2%
– 30 dias antes Cx – usar parches de nicotina 2.3%
– 30 dias antes Cx – seguir fumando 12%
Control Metabólico y Nutrición
• Malnutrición esta asociada con MPO
• Albumina <3g/dl – NO es marcador de estado nutricional, pero si de MPO – Kudsk y col.
• Pacientes con Riesgo nutricional alto se benefician de terapia nutricional temprana, mas que los previamente bien nutridos.
– No claro en hernias, pero si en cirugía visceral
Control Metabólico y Nutrición
• Arginina, Omega 3, acido docosahexaenoicoeicosapentanoico por 5 días PreOPdisminuyen 50% riesgo MPO.
– Intestino alto (esofago, estomago, pancreas)
– Pacientes nutridos, y malnutridos.
– Disminucion de ISO, tiempo de estancia
• Disminucion Rta. Met. Stress, baja produccionde citoquinas inflamatorias
Control Metabólico y Nutrición
• Arginina
• Mejoría en cicatrización de herida, optimización de proliferación de linfocitos, mejorando la perfusión por acción de ON.
• Carga de CHO Pre Qx
– Disminución de resistencia a Insulina, en perdida de N2 en POP, mejor retención de función muscular.
Antibióticos
• Cefalosporinas 1G
• 30 min antes de la incisión
• No dar en el POP – se demostró que la profilaxis no sirve cuando la piel se cierra
• Dosis – cefazolina 2grs en IMC>30, >50 subir
• Pte portador de MRSA – vancomicina y malla biológica.
• Malla infectada – VAC o matriz dermica acelular
Glicemia Perioperatoria
• 3 periodos –
– 30-60 días antes Cx – HbA1c <7%
– 24hrs POP – hiperglicemia genera atenuamientode PMN
• Disminucion Quimiotaxis, formacion de Pseudopodos, fagocitosis, rafagas oxidativas – mata bacterias
• Año 2000 = 80-110 en POP inmediato en UCI –disminucion en mortalidad – FALSO
• Hiperglicemia = ISO – c / 40mg/dl – 30%
• 140-160mg/dl nivel optimo perioperatorio
Obesidad
• FR mas importante de todos en recurrencia de hernias incisionales.
• 40% ptes de Bypass abierto
• IMC > 50 – mejor no operar de forma electiva
• Solo operar la hernia ventral si se realiza Cxbariatrica abierta.
• Si es laparoscopica, no se debe operar.
Preparación de la Piel
• Se prefiere soluciones con alcohol.• Tijeras en vez de cuchillas – en el momento
quirurgico.• Barreras y sellantes de piel no son
recomendados.• Duchas con chlorhexidrina o betadina, no son
superiores a los jabones normales – cochrane2012
• Tto contra S. aureus sesible meticilina con mupirocina nasal BID, y duchas con chlorexidrinaSI es recomendado – NEJM 2010 Bode y col.
Otras Tecnicas
• Suturas con A/B - tricolsan
• Calentamiento del paciente PreOP
– Mejora la acción de los PMN
• Hiperoxigenacion Pre y Post OP
– Mejora la acción de los PMN y Macrofagos
– Cx colorectal
Conclusiones
• FR modificables tempranos:
– Suspender cigarrillo, control glucémico, uso de A/B preoperatorio, corte de vello, lavado con solución alcoholada, control y manejo de MRSA y MSSA
• FR modificables tardíos – Obesidad, estado nutricional.