Cáncer Cervico-uterino: Problema importante de salud pública.

América Latina y el Caribe: Tasas de incidencia y mortalidad, más altas del mundo, sólo superadas por las de África Oriental y Melanesia.

- Mortalidad en Estados Unidos y

Europa es menor.- España 2.7 por 100.000 - Europa 2.9 - Holanda 5.5- America del Sur 11.9- Chile 2.8

CUELLO UTERINO

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL

PARED CERVICAL:

tejido conectivo denso y

Solo 10% fibras musculares

lisas

OCI: borde superior del canal cervical

OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transición entre epitelio estratificado de la porción vaginal y el epitelio cilíndrico del canal endocervical.

CANAL CERVICAL:

secretor de moco

‘plicae palmatae’

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

Cuello uterino normal

Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal

•EPITELIO ESCAMOSO: •Epitelio plano poli estratificado con 7-10 hileras de células que se dividen en 3 Estratos:

•1.Basal (parabasal)•2.intermedio•3.superficial

EPITELIO CERVICAL

Epitelio cilíndricoSe trata de un epitelio monoestratificado

concélulas cilíndricas altas que reviste la superficie del conducto endocervical y todas sus formaciones glandulares.

Zona de transformación Es una zona de alta actividad celular en la que

asientan la mayoría de las lesiones pre invasoras e invasoras.

En su definición, se trata de la porción del cérvix que originariamente tenía epitelio cilíndrico y ahora tiene epitelio escamoso.

HUESPEDCUELLO UTERINO (ZONA DE TRANSFORMACION)

DISPLASIA:

- TRASTORNO DE LA DIFERENCIACION DEL EPITELIO PAVIMENTOSO DE LA SUPERFICIE Y DE LAS GLANDULAS.

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 10 Ed. Panamericana 2010. pág 1209

DESENCADENANTE PAPILOMA VIRUS HUMANO

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 10 Ed. Panamericana 2010. pág 1211

VPH existen mas de 100 tipos:

16,18,31,33,35,45,56: LIEC-AG y CA invasor

16 y 18: -90% cáncer invasor y -80% lesiones pre

invasoras

Historia natural de lainfección por VPH

Primeralesión

Respuestainmunitaria

Aprox. 9meses

INFECCIÓN

Incubación(1-8 meses)

Crecimiento activo(3-6 meses) Contención

del huésped(3-6 meses)

Estadioavanzado

Remisiónclínica

sostenida

Enfermedadpersistente orecidivante

VIRUS INTENTA REPLICAR Y SOBREVIVIR

UTILIZA PROTEINAS SINTETIZADAS POR 8 GENES E1 A E7 L1 Y L2

E6 Y E7 INACTIVAN A GENES REPRESORES CELULARES PRB P53

SE GENERA DESORDEN CELUAR Y REPLICACION DE PVH USANDO L1 Y L2

80 TIPOS ALTO RIESGO 16, 18,31

LLEGADA DEL PAPILOMA ( LATENTE Y AÑOS)

INGRESO A ZONA DE TRANSFORMACION

REPLICCION DE PVH Y ALTERACION DEL ORDEN GENETICO NORMAL

DE CELULA NORMAL HACIA CELULA ANORMAL DE ALLI A DISPLASIA EN AÑOS CANCER.

PVH PRODUCE PROLIFERACION ATIPICA SE SUSTITUYE EL EPILTELIO DEL ESTROMA

ATIPIA CELULAR PLOMORFISMO HIPERCROMATISMO

ATIPIA ARQUITECTURAL PERDIDA DE MADURACION

ACTIVIDAD PROLIFERATIVA FIGURAS MITOTICAS

La neoplasia cervical se desarrolla en individuos susceptibles en respuesta a infección por HPV de alto grado

Descritivo Displasias NIC Bethesda

Serie ordenada de cambios epiteliales que pueden progresar desde episodios fisiológicos (metaplasia escamosa) hasta cambios displásicos que conducen al desarrollo de cáncer cervical

Vida intrauterina: epitelio cilíndrico

Edad reproductiva: epitelio escamoso

Metaplasia escamosa

La unión de los epitelios se llama escamocolomnar: mas Fc. neoplasias

Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE)

LIE Bajo Grado: NIC I y/o VPH LIE Alto Grado: NIC II y NIC III

( CACU IN SITU)POSTERIORMENTE LA PREGRESION ES A

CANCER INFILTRANTEECI , EC II, ECIII, EC IV

Mujer > 25 – 65 â Edad Hombre c/ VPH IVSA < 18 â Múltiples parejas

sexuales Promiscuidad Tabaquismo

Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual

Nunca citología Multipariedad inmunodepresión Infecciosos: VPH

trichomona (55 %)

Mujer > 25 – 65 â Edad Hombre c/ VPH IVSA < 18 â Múltiples parejas

sexuales Promiscuidad Tabaquismo

Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual

Nunca citología Multipariedad inmunodepresión Infecciosos: VPH

trichomona (55 %)

DISPLASIANINGUNA MANIFESTACION

INFECCIONES GINECOLOGICAS CLINICAS A REPETICION

SANGRADO POST COITAL

LO IMPORTANTE ES DETECTAR A LAS PACIENTES EN ESTADO DE DISPLASIA POR QUE SE CURAN

Citología exfoliativa cervical con tinción de papanicolao

Colposcopia y LEC: visualiza la superficie epitelial cervical

Cepillado de canal: se emplea cuando no se visualiza el límite escamo-columnar y cuando falta correlación citocolposcópica

Conizacion: biopsia Estudio serologico : antigeno del

carcinoma de células escamosas (Ag-ccs)

EL DIAGNOSTICO ES CLINICO PATOLOGICO LA DETECCION TEMPRANA ES CON

PAPANICOLAU ,CITOLOGIA EN FASE LIQUIDA COLPOSCOPIA DETECCION DE VIRUS DE PVH

LA TOMA DE BIOPSIA ES MANDATORIA LAS DISPLASIAS SE CURAN

PAPANICOLAU

Especificidad alta 90%

Sensibilidad 55% al 80%

40% falsos positivos y negativos

Falsos negativos 2/3 a error en la

Lectura resto fallo en la toma de la muestra

Aceptado Ventajas terapéuticas Costo – efectividad Ausencia riesgos Reproducible Precisión

› (Especificdad, Sensibilidad, VPP, VPN) Económico

› Toma de de muestra adecuada

› Interpretación anatomopatológica

consensuada

› Seguimiento

1- Condiciones para toma de muestra adecuada (1): Realizar antes exámen bimanual. Ecto/Endocervix: Fijación. Evitar contaminación de la muestra con

lubricante. No menstruación ó metrorragia. Evitar muestra con flujo patológico. Tratar

primero Evitar RS y duchas vaginales 48 hs antes de la

muestra

Inicio: (Recomendación de tipo A)

› A los 3 años del inicio de RS en

adolescent4es

› 21 años

( lo que resulte primero)

Vida sexual:

ANTES DE 30 AÑOS

› Anualmente (Pap convencional)

Cada 2 años (Pap líquido)

DESPUES DE LOS TREINTA AÑOS

› Cada 2 ó 3 años:

3 Pap consecutivos normales

› Anualmente:

Pap patológico

EN LOS AÑOS 50 A 70 EL PAPANICOLAU AYUDO A DISMINUIR EN 70% EL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

ACTUALMENTE PAPANICOLAU EN FASE LIQUIDA MEJORA ESPEFICICIDAD Y SENSIBILIDAD

ES EL ESTANDAR MUNDIAL

NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES POR PAPANOCOLAU

SISTEMA DE CLASIFICACION DE BETHESDA

-1961 EN EL CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGIA EN VIENA SE ESTABLECE LOS TERMINOS CARCINOMA INVASOR, CARCINOMA IN SITU, DISPLASIA.

1967 RITCHARD EN NUEVA YORK ESTABLECE LOS TERMINOS NICI NIC II Y NIC III

1997 EN MARYLYN EEUU SE ESTABLECE EL SISTEMA DE BETHESDA CON EL TERMINO DE LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Y ALTO GRADO

Anormalidad de célula epitelial

Anormalidad de célula epitelial

Glandular

Glandular

Células glandulares Atípicas(AGC)

Células glandulares Atípicas(AGC)

Endocervical

Endometrial

Favorece neoplasia

Endocervical

Endometrial

Favorece neoplasiaAdenoca in situ

(AIS)Adenoca in situ

(AIS)Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Ca de cel escamosasCa de cel escamosas Escamocelular

Escamocelular

Escamosa

Escamosa

Células escamosas atípicas (ASC)

Células escamosas atípicas (ASC)

ASCUSASCUS

ASC-HASC-H

Lesión intrapitelialde Bajo grado

(LSIL)

Lesión intrapitelialde Bajo grado

(LSIL)

VHP NIC I

VHP NIC I

Lesión intrapitelialde Alto grado

(HSIL)

Lesión intrapitelialde Alto grado

(HSIL)

NIC II, III in situ

NIC II, III in situ

SISTEMA DE BETHESDA: SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de Interpretación de resultadosresultadosAPGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio endo-cervical, incremento de

metaplasia escamosa

LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO

CONTAMINACION POR PVH NIC I LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO

GRADO NICII NICIII CA IN SITU CANCER INVASOR

Colposcopio: Es un microscopio de campo

estereoscópico, binocular, de baja resolución, con una fuente de iluminación potente, que se emplea para el examen visual del cuello uterino bajo aumento como auxiliar en el diagnóstico de las neoplasias cervicales.

Indicación común es un resultado positivo en las pruebas de tamizaje por ejemplo, citología positiva, inspección visual con ácido acético (IVA) positiva.

Elemento clave: Observación de características del epitelio cervical después de la aplicación de Solución salina isotónica, Solución de ácido acético 3%-5% y solución yodoyodurada de Lugol.

Cambios acetoblancos en el Cérvix después de la aplicación del ácido acético son útiles para dirigir las biopsias.

Cambios de color del cervix tras aplicación de Lugol dependen de la presencia o no de glucógeno en las células epiteliales.

Zonas con glucógeno: Color castaño oscuro o negro;

Zonas sin glucógeno: Incoloras, pálidas o color amarillo mostaza o azafrán.

Cuello uterino de aspecto sospechoso Citología que muestra carcinoma invasor NIC 2 o NIC 3 en la citología Anomalías de bajo grado (NIC 1) que

persisten durante más de 12 a 18 meses en la citología

NIC 1 en la citología Calidad insatisfactoria persistente en la

citología

Infección por papilomavirus humanos oncógenos (VPH)

Acetopositividad en la inspección visual con ácido acético (IVA)

Acetopositividad en la inspección visual con ácido acético y lente de aumento (IVAA)

Resultados positivos en la inspección visual con solución yodoyodurada de Lugol (IVL)

Hinselmann (1925) fue el primero en describir el equipo colposcópico básico y su uso.

La distancia entre el objetivo y la paciente es entre 200 a 300 mm

Instrumental:

Solución Salina: - Para estudiar minuciosamente la

arquitectura vascular subepitelial. Acido Acético 3 a 5%: - Coagula y despeja el moco.- Causa hinchazón del epitelio

cilíndrico y escamoso anormal.

- Causa precipitación reversible de proteínas nucleares y citoqueratinas.-En epitelio normal (núcleos escasos) ocurre poca coagulación; en zonas de NIC coagulación máxima (> proteínas nucleares)-Por lo que el patrón vascular queda oculto y se vuelve difícil de ver, toma color blanco.

Solución de Lugol: Fundamento:-Epitelio escamoso=Glucogeno=Se pinta-NIC y Ca invasor=No

glucógeno=Amarillo-Epitelio cilíndrico=No glucógeno

Epitelio escamoso original. Epitelio escamo columnar. Zona de transformación normal.

Procedimiento en el cual se extrae una amplia biopsia en forma de cono que incluye el orificio exocervical y proporciones variables del conducto endocervical

****indicada cuando la colposcopia no es concluyente

Estudio serologico: Ag – ccs

50% mujeres con tumores cervicales primarios

75% con enfermedad recurrente

TIENE UN VALOR EN RESPUESTA AL Tx Y COMO PRONOSTICO DE RECURRENCIA (aun no es de amplio uso clínico)

CAPTURA DE HIBRIDO PVH DETECCION DE VIUS DE PVH POR PCR PRUEBAS QUE DETECTAN EL ADN VIRAL UTIL PARA DIAGNOSTICO EN

TRATAMIENTO DE CONSERVACION UTIL PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES

CON DIAGNOSTICO POSITIVO PREVIO DE DISPLASIA O CANCER.

Repetir citología c/4-6 meses

Test de DNA para HPV

Negativo

ASC > o =

Repetir citología C/4-6 meses

Negativo

Screening de rutina

ASC > o = Colposcopia

HPV positivo

Para tipos de alto riesgo

HPV negativo

Para tipos de alto riesgo

Repetir citología a los 12 meses

No cáncer/CIN

Si cáncer/CIN

Manejo

HPV negativo o desconocido

HPV positivo para tipos de alto

riesgo

Repetir citología C/ 12

meses

Citología C/6 & 12 meses o Test para HPV C/12 meses

ASC o HPV (+): Repetir

Colposcopia

Negativo : Screening de

rutina

Examen por Colposcopia

Biopsia confirmatoria CIN

(O cualquier grado)

No se identifica

lesión

Manejo Citología + HPV

No cambios

Cambios en diagnósticos

Manejo Citología a los 6

&12 meses o Test para DNA de HPV

cada 12 meses

Recomendación: • Colposcopia + Legrado Endocervical

• > 35: Legrado endometrial

• 15-30% de tener LIE Alto Grado.• Colposcopia.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories

2006 LIE de bajo grado: 2006 LIE de bajo grado: conductaconducta

Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

• La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-24 años.

Examen por Colposcopia

Colposcopia satisfactoria y lesión identificada Legrado endocervical “aceptable”

Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada Legrado endocervical “preferida”

Colposcopia no satisfactoria Legrado endocervical “preferida”

Manejo

Repetir Colposcopia

Screening de rutina

LIE de bajo grado LSIL- Manejo

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories

2006 LIE de alto grado: 2006 LIE de alto grado: conductaconducta

• 70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia.

• 1-2% de tener lesiones invasivas

Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical

Cytological Abnormalities

Recomendación: • Colposcopia + legrado endo-cervical• Obviar cuando se planea Conización

Examen por Colposcopia con evaluación endocervical

Ver y tratar: aceptable si la lesión es identificada

Colposcopia satisfactoria

Cono diagnostico Manejo

No CIN o solo CIN 1 en biopsia

CCV 6-12

Biopsia confirmada

CIN 2, 3

No cambios

Cambios en los DX

Manejo

Colposcopia insatisfactoria

Biopsia confirmada CIN (cualquier grado)

Lesión no identificada

Revisión del

material Manejo

No cambios

Cambios en los DX

Cono diagnostico

Manejo

LIE de alto grado HSIL- Manejo

1. LIEC-BG o NIC 1 tratamiento de procesos infecciosos

concomitantes y repetición de citología y colposcopia

Observación y seguimiento colposcopico cada 6 meses

2. NIC II y NIC III: Terapia ablativa o escisión

a) Criocirugías: 95% casos satisfactorios éxito: 90% NIC I y II, 80% NIC III

b) Cirugía con láser: 95% NIC I, II, III

3. Escisión quirúrgica con asa diatérmica

4. Cono cervical: sirve como Dx y tratamiento del carcinoma in situ y carcinoma microinvasor y con deseo de preservar la fecundidad efectividad: 87 – 97 % casos

Carcinoma microinvasor 5-40% de los casos Riesgo de residiva

Hacer citología cada 3 meses

Histerectomía

LIEC-AG Carcinoma in situ Carcinoma invasor