DIURÉTICOS - FLUIDOS DE REANIMACIÓN

Ignacio Alvarez Amuchastegui

2ª Catedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

HOJA DE RUTA

DIURÉTICOS• Lo que ya sabemos• Casos clínicos• Furo, mitos y verdades

FLUIDOS• Qué usamos• Coloides vs Cristaloides• Otros fluidos

SAFE• Contexto• Diseño• Resultados• Discusión

PREGUNTAS• Dudas• Comentarios• Ideas

1- DIURÉTICOS

DE ASA

Nombres

Indicación clínica

Dinámica

Cinética

Sodio

Potasio

Protón

Calcio/magnesio

Otros EA

TIAZIDAS ANTIALDOSTERÓNICOS

• CASO 1: Daniel 30 años

• AP: Sin antecedentes de relevancia

• EA: Se midió la TA varias veces con valoresaltos, refiere comer sin sal

• EF: TA 150/90 - FC 70 - Sat 99%aa - resto normal

• LAB: Normal

• ECG: Normal

• ETT: Normal

VITALES LABO

TA 180/80 Hto 36

FC 110 GB 5400

Sat 86%aa Na 130

T 36ºC K 3.5

FR 25 Cr 2

CASO 2: Daniel 60 años con antecedentes de amiloidosis cardíaca, múltiples internaciones por EAP, consulta por disnea súbita CF IV, posterior a trasgresión alimentaria.

Examen físico: R1R2 en 4 focos, soplo mitral 3/6, bien perfundido, pulsos conservados, edemas MMII 2/6, Yugulares 3/3 sin colapso, Regular mecánica, crepitantes diseminados

Diuréticos de asa:• Furosemida, Torasemida, Ácido Etacrínico• ICC-EAP, cirrosis hepática, nefrótico

• Inhiben NKCC2, aumentan PG• VO-EV, VDO depende, alta UAP, OAT, ERSC-hepático-glucu.

• HIPERNATREMIA, hipokalemia, alcalosis, hipoCa, hipoMg• Ototoxicidad, deshidratación, hipovolemia• Ácido úrico, glucemia, lípidos

Diuréticos de asa (cont.)Perlitas:

• En embarazo y lactancia no son seguras• Furosemida estructuralmente similar a sulfas• Torasemida: Metabolismo hepático• Acido Etacrínico: distinta a sulfas• Interacción con AINEs, Ototóxicos y Digital

1- DIURÉTICOS – Furo: mitos y verdades

Insuficiencia renal:• La furosemida da IR• Está contraindicada en IR• Ayuda al riñón en IR

1- DIURÉTICOS – Furo: mitos y verdades

• Hidratación EV + furosemida previene IRA• Furosemida “funciona” mejor con albúmina• ¿Bolo o infusión contínua?

Y VA EL TERCERO…

• EA: Disnea progresiva hasta CF 2EF: Normotenso, Sin signos de fallo de bomba.

• LAB: K normal, Cr normal.

MORTALIDAD

• CASO 3: Daniel 60 años

• AP: Tratamiento con IECAs, BetaBloq, Aspirina, NYHA III

2- FLUIDOS DE REANIMACIÓN

¿Qué le pasamos?

Se encuentran con esto…

Variable Cristaloides Coloides

Nombre S. Salina (0,9%) Ringer L Albumina 4%

Osmolaridad + = -

Sodio ++ - =

Potasio + +

Calcio -

Cloro ++ = +

Lactato +++

pH 5 6,5 6,9

Gelatina/Almidón• Mas IR

• Mas coagulopatía

Sangre• Caro

• TACO/TRALI

Dextrosa• No expansión

• Masc. de 45 años, shock séptico severo en la guardia - TA 60/40• Na 141 / K 3.8 / Cl 100 / CO2 17 / Urea 70 / Crea 2,1

• Fem. de 49 años, dolor abdominal y vomitos (1 sem) - TA 80/50• Na 130 / K 4,1 / Cl 64 / CO2 35 / Urea 167 / Crea 8

• Fem. de 76 años institucionalizada - TA 80/40 - Confusión • Na 167 / K 6 / Cl 124 / CO2 21 / Urea 300 / Crea 3,5

Hipotensos – Depleción de volumen – Necesitan fluidos¿Podemos usar el mismo fluido en todos los casos?

A tener en cuenta…• Son drogas (4D’s: droga, dosis, duracion, de-escalation)

• Indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos… ojo con la sobrecarga de volmen (peores otcomes)

• Componente: cristaloides vs coloides. Sintéticos vs derivados sanguíneos. Balanceadas vs no balanceadas.

• Osmolaridad, tonicidad, pH, electrolitos y componentes metabólicamente activos.

• Factores clínicos: insuficiencia hepática o renal, leak capilar, estado ácido base, niveles de albúmina, balance.

A tener en cuenta… (cont.)

• Correción del volumen intravascular en caso de hipovolemia

• Cristaloides… SAFE

• Albúmina se puede usar en pacientes con hipoalbuminemia

• NUNCA usar dextrosa para expandir

• Solucion salina en grandes cantidades: acidósis hipernatremica hipercloremica, insuficiencia renal, peores outcomes.

SAFE (Albúmina vs SF - 2004)6S (HES vs Ringer - 2012)CHEST (HES vs SF - 2013)

SALT-ED (SF vs RL o Plasmalyte - 2018)

3- SAFE

The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) Study investigators are as follows: Writing Committee — S. Finfer (Chair), R. Bellomo, N. Boyce, J.

French, J. Myburgh, and R. Norton. Et al

3- SAFE – Diseño

✓ Ensayo clínico randomizado, doble ciego, multicéntrico

✓ Australia y Nueva Zelanda✓ 2001-2003

3- SAFE – Diseño: PICO

Población Adultos en UTI con requerimiento de fluidos

Intervención* Albúmina 4%

Comparación* Solucion Salina 0,9%

Outcome (eventos) Primario: muerte por cualquier causa a los 28 dias

*Según requerimiento y asociados a fluídos de mantenimiento y reemplazo, hemoderivados, alimentación parenteral y enteral a discreción para ambas ramas

3- SAFE – Diseño

Outcomes secundarios:• Tiempo de sobrevida• Proporción de pacientes en categorías de SOFA Score• Tiempo de ventilación mecánica• Tiempo de terapia de reemplazo renal• Tiempo de estadía en unidad cerrada• Tiempo de estadía hospitalaria

• Subgrupos… (trauma – sepsis – distrés respiratorio)

SOFA = Sequential Organ Failure Assessment

3- SAFE – Diseño

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

• Mayores de 18 años • Admisión a UTI

+• Requerimiento de reanimación

con fluidos según: ✓ Jucio clínico ✓ 1 criterio obj: diuresis,

TA, TAM, FC, FR, relleno capilar, PVC, Wedge

• Cirugía cardíaca, trasplante hepático o quemaduras

• Reacción adversa a albúmina • Req plasmaféresis • Mal pronóstico 24 horas • Muerte encefálica probable

3- SAFE – Resultados: tabla 1

• n = 7000 (3499 albúmina - 3501 cloruro de sodio) • 59 años +/- 19 • 40% mujeres • 28% guardia - 18% piso - 11% derivaciones - 23% quirófano de

urgencia - 20% quirófano programados • 17% trauma - 18% sepsis - 2% distrés respiratorio • 65% asistencia ventilatoria mecánica • SOFA: 0 = 56% / 1 = 32% / 2 = 10% • Terapia reemplazo renal 1,3%

EVENTO ALBÚMINA (RA) CLORURO DE SODIO (RA)

RIESGO RELATIVO

P VALOR

Muerte 28 días 20,9 21,9 0,99 (0,91 – 1,09) 0,87 (¿importa?)

EVENTO ALBÚMINA (RA) CLORURO DE SODIO (RA)

RIESGO RELATIVO

P VALOR

Muerte 28 días 20,9 21,9 0,99 (0,91 – 1,09) 0,87 (¿importa?)

EVENTO ALBÚMINA (RA) CLORURO DE SODIO (RA)

RIESGO RELATIVO P VALOR

TEC 25% 15% 1,62 (1,12 – 2,34) 0,009 (¿importa?)

3- SAFE – Discusión

4 - PREGUNTAS

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNialvarezam@gmail.com

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