Dr. Ariel Barrios Rayo

RII

Medicina Interna

Paciente masculino de 64 años, hipertenso, tratado con enalapril 20mg cada 24 horas.

Refiere que hace 2 horas inicia con disminución de la fuerza muscular en MSI yMII que le imposibilita la marcha, asociado a esto refiere cefalea holocraneal de intensidad 8/10

E.f.: P/A 150/90 mmHg

Fc: 115x´

Al examen físico se evidencia corazón arrítmico y asincrónico con el pulso, sin evidencia de soplos, una disminución de la fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo en 3/5.

comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en cerebral con la consecuente afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular.

En 1990, la enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa de muerte a nivel mundial

Actualmente la cifra de muertes por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes.

Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, después de la cardiopatía isquémica y el cáncer, y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 años.

Modificables:

HTA

DM

Hipercolesterolemia

Obesidad y sedentarismo

Consumo de alcohol, tabaquismo y drogas adictivas

Anticonceptivos orales

No modificables:

Edad

Sexo

Raza

Predisposición genética

Evento cerebrovascular isquémico

Accidente isquémico transitorio (AIT): cuando los síntomas de focalización neurológica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio súbito que por lo general dura menos de 15 minutos.

Déficit isquémico neurológico reversible (RIND): la duración del déficit persiste por más de 24 h, pero los síntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 días, sin secuelas.

ECV establecido: el déficit neurológico de origen vascular persiste y no se modifica por más de tres semanas desde su instauración y deja secuelas.

ECV estable: el déficit neurológico persiste sin

modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotídeo) o 72 horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ECV establecido.

ECV en evolución o progresivo: la focalización

neurológica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clínica en 24 a 48 horas.

ECV con tendencia a la mejoría o secuelas mínimas:

son casos con un curso regresivo de modo que la recuperación al cabo de 3 semanas es mayor al 80%.

ISQUÉMICO (85%): trombótico o embolico

HEMORRÁGICO: intraparenquimatoso, subdural, epidural o subaracnoideo

Causas de hemorragia espontanea están:

Primarias:

85% Rotura espontánea Pequeños vasos , Arteriolas dañadas por Hipertensión Arterial y Angiopatía amiloidea

Secundarias:

Coagulopatía

Trauma

Malformación arteriovenosa

Trombosis de senos venosos durales

Angioma cavernoso

Aneurisma cavernoso

Neoplasma intracraneal

Fistula arteriovenosadural

Infarto cerebral con conversión hemorrágica

Abuso de cocaína y vasculitis

Algunas Características Clínicas que nos orientan a ECV Hemorrágico:

a) Vómitos

b) PA sistólica > 220 mmHg

c) Cefalea intensa

d) Coma o reducción de la conciencia

e) Progresión plazo de minutos/Hrs

Su presencia nos hará sospechar evento Hemorrágico pero ninguna es específica.

Incidencia mundial de HIC 10-20 casos/100.000 habitantes/año

Factores mayores de riesgo edad, sexo, HTA y alcohol

Incidencia es 2-3 veces mayor raza negra que la blanca

91% de las HIC presentan HTA al ingreso

Hipertensos conocidos 72%

TOMOGRAFIA Sensibilidad y especificidad 100%. Es de elección para

HIV

RESONANCIA MAGNETICA Cronicidad del hematoma Lesiones subyacentes ( tumores, abscesos ) Angio- RMN MAV, Aneurisma ARTERIOGRAMA HSA asociada Alteraciones vasculares Hemorragia en sitios no habituales

(A,B,C)

INDICE DE SEVERIDAD DE HEMORRAGIA CEREBRAL

Score de Glasgow < 9 puntos: Intubación

CONTROL FUNCIÓN RESPIRATORIA

Hipoxia: Gasometría arterial

O2 S02 > 95%.

pCO2 entre 35 - 45 mmHg

PVC : 8 – 12 cm H2O

PPC : 70 – 110 mmHg

Mantener PAS < 150 MMHG

A) PAS > 200 mmHg ( PAM > 150 mmHg ) reducción agresiva de la PA con medicamentos IV, con monitoreo cada 5 minutos

B) PAS > 180 mmHg ( PAM > 130 mmHg ) y PIC elevada vigilancia de la PIC y reducción de la PA con medicaciones IV ( PPC 60 mmHg )

c) PAS > 180 mmHg ( PAM > 130 mmHg) no hay elevación PIC reducción modesta de la PA con medicaciones IV, monitoreo cada 15 minutos

Labetalol : 5 - 100 mg / h, bolo de 10- 40 mg o infusión (2- 8 mg / min )

Esmolol: 500 mcg / kg carga 50 - 200 mcg / kg / min mantenimiento

Nitroprusiato sodio : 0.5 - 10.0 mcg / kg / min

Nicardipina: 5 mg / h aumentar 2.5 mg / h cada 15 min máximo 15 mg / h

Hidralazina : 10 - 20 mg cada 4 a 6 horas

Enalaprilato: 0.625 – 1.2 mg cada 6 horas según sea necesario.

Glucosa 80 - 110 mg/dl.

Hiperglicemia al ingreso:

Factor de mal pronóstico para morbimortalidad en HIC .

Se recomienda insulina en infusión para mantener niveles < 180mg/dl.

Evitar hipoglucemia

Convulsiones clínicas

Paciente con cambio de estado mental + EEG anormal

No Profilaxis anticonvulsivante ( excepto HSA )

En HIC y alteración del estado mental no relacionado con el grado de alteración, realizar monitoreo EEG continuo

Hemorragia cerebelosa + deterioro neurológico Y/o compresión del tallo, Y/O Hidrocefalia con obstrucción ventricular (Clase I Nivel de evidencia B)

El tratamiento inicial con drenaje ventricular solo no es recomendado

Si coagulo lobar > 30 ml y 1 cm de profundidad la evacuación estándar x craneotomía debe considerarse. (Clase IIb Nivel de evidencia B)

Ante un paciente con sospecha de ECV (isquémico), se realizarán los siguientes procedimientos:

Historia del paciente y tiempo de síntomas Examen físico: ABC, SV, examen físico completo Examen neurológico, escalas y SCORES Acceso a especialistas Laboratorios: TAC Cerebral sin contraste /

Angioresonancia Magnética Cerebral(difusión) según disponibilidad, química sanguínea, hematología, tiempos de coagulación y marcadores cardiacos.

Los 5 hallazgos repentinos:

Debilidad repentina

Dificultad para hablar repentina

Perdida visual repentina

Mareo repentino

Cefalea severa repentina

FAST

Detección

Aviso

Asistencia

Arribó

Interrogatorio

Decisión

Droga

Disposición

Tratamiento de la hipeglicemia

Tratamiento de la fiebre

Tratamiento de la HTA

Si el paciente se encuentra dentro del periodo de ventana

La isquemia no es extensa con riesgo de conversión hemorrágica

NIHSS menor a 25

Edad menor a 80 años y cumple con criterios hemodinamicos

UTILIZACIÓN DE Rtpa, si está disponible y si ventana de tiempo es menor de 4.5 horas

Infusión a0.9 mg/Kg: administrar el 10% en bolus en un minuto, el resto durante 60 minutos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA rTPA

> 18 años

Sx. < 4.5 horas

DX. ECV isquémico

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA rTPA TCE < de 3 meses SX de HSA Punción arterial < de 7 días Neoplasias, MAV, aneurismas Cirugía intracerebral ó intraespinal recientes Sangrado interno activo plaquetas < 100,000 Heparinas dentro de las 48 de síntomas uso de anticoagulantes con INR >1. 7 Ó TP > 15

segundos Glicemia < 50 mg/dl

ÍNDICE DE BARTHEL:

Se utiliza para seguimiento (intrahospitalario), antes del egreso, a los 3 meses, a los 6 meses y al año después del evento. La interpretación sugerida por Shah et al sobre la puntuación del IB es:

paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuñado. El día 5 de octubre de 2009 concurre su hermana al centro de salud solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy débil. El día anterior un servicio de emergencia domiciliaria constató cifras de Presión Arterial elevadas (200/120 mmhg) y fue medicado con diurético.

Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clínica para conocer contexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se halló diagnóstico de Hipertensión arterial (HTA) hace 7 años medicado con Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/día; Diabetes Mellitus del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1 gr /día. Además: ácido acetilsalicílico (AAS) 250 mg/día, y analgésicos (paracetamol) según necesidad. Cursó internación por lesiones de pie diabético en julio del 2009 con ectomía de 1º dedo del pie derecho por lesión de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia leve de ventrículo derecho con fracción de eyección 59%.

Analizando sus antecedentes médicos, se destaca la presencia de factores de riesgo cardiovasculares: Hipertensión Arterial y Diabetes; y complicaciones crónicas de esta última que condujeron al paciente a requerir internación e intervención quirúrgica. Por lo registrado, se desconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.

Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolución intensa y generalizada, y dificultad para la deambulación con imposibilidad para la bipedestación. Refiere además haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 días atrás, acompañado de desviación de comisura labial (no logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolución. Niega registros febriles, náuseas, vómitos.

orientado en tiempo y espacio

TA180/90 mmHg

FC: 100 l/m

Tº: 36,5 ºC

pupila derecha hiporreactiva.

Paresia miembro inferior derecho.

GRACIAS