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ECMO CUIDADOS DE ENFERMERÍA
MARISOL MIRANDA CLAVERÍA ENFERMERA MATRONA ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA UPC CLÍNICA INDISA
ECMO:
MEMBRANA DE OXIGENACIÓN
EXTRACORPÓREA.
ES EL SOPORTE TEMPORAL DE LA FUNCIÓN
CARDÍACA O PULMONAR, TOTAL O PARCIAL, A
TRAVÉS DE UN BYPASS CARDIOPULMONAR.
DEFINICIÓN
USADO EN PACIENTES CON FALLA CARDÍACA
O PULMONAR REVERSIBLE, DE ORIGEN
PRIMARIO O SECUNDARIO A PATOLOGÍAS
ASOCIADAS.
SU OBJETIVO ES GARANTIZAR UN APORTE
ADECUADO DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS.
DEFINICIÓN
HISTORIA DE ECLS
1960– KOLOBOW: Membrana pulmonar, dos finas paredes
de silastic-dacrón y fibra de vidrio.
1960_ SAXTORN Y DORMAN: Efectos biomecánicos sobre
la viabilidad celular.
1969: Primer implante de corazón artificial (Liotta)
1970: BERNSTEIN: Bomba centrífuga electromagnética.
1996 MENDLER: Rotaflow.
Sinard JM: Extracorporealmembraneoxygenation (ECMO):prolongedbedside cardiopulmonary bypass. Perfusion 1990. 5, 239-249
HISTORIA
A)Esperanza, primera paciente recién nacida tratada con ECMO en 1976. B) Esperanza con el Dr. Robert H. Bartlett
PROTAGONISTAS:
CONTENIDO DE OXÍGENO EN LA SANGRE.
GASTO CARDÍACO .
CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y DE SU
SATURACIÓN DE OXÍGENO.
FISIOLOGÍA
LA SANGRE ES DRENADA DESDE EL PACIENTE HACIA UNA BOMBA
EXTERNA LA CUAL IMPULSA LA SANGRE A TRAVÉS DE UN
INTERCAMBIADOR DE GAS (PARA LA OXIGENACIÓN Y REMOCIÓN DE
CO2) Y LUEGO ES TEMPERADA EN EL CALEFACTOR.
POSTERIORMENTE LA SANGRE RETORNA A LA CIRCULACIÓN DEL
PACIENTE.
ESTE MÉTODO REQUIERE EL USO DE ANTICOAGULACIÓN CON
HEPARINA, CONTROLADO SISTEMATIZADAMENTE Y EN FORMA
FRECUENTE POR EL TIEMPO DE COAGULACIÓN ACTIVADA (ACT).
FUNCIONAMIENTO
VENO-ARTERIAL (V-A), LA SANGRE ES DRENADA DESDE
LA AURICULA DERECHA (A TRAVÉS DE UNA CÁNULA
YUGULAR INTERNA) Y ES RETORNADA A LA AORTA
TORÁCICA .
EL ECMO VENO-ARTERIAL PROVEE SOPORTE PULMONAR
Y CARDÍACO.
FUNCIONAMIENTO
VENO-VENOSO (VV), LA SANGRE ES DRENADA DESDE LA
AURÍCULA DERECHA, UNA VEZ OXIGENADA SE MEZCLA
CON LA PROCEDENTE DEL RETORNO VENOSO DEL
PACIENTE, NORMALMENTE EN LA MISMA AURÍCULA
DERECHA.
FUNCIONAMIENTO
LOS ECMO VENO-VENOSOS PUEDEN FUNCIONAR
MEDIANTE EL EMPLEO DE DOS CÁNULAS O DE UNA
SOLA.
SÓLO PROVEE SOPORTE PULMONAR, POR LO QUE
REQUIERE BUENA FUNCIÓN CARDÍACA.
FUNCIONAMIENTO
V A
V V
V V
EVITA LA CANULACIÓN DE CARÓTIDA (EN NEONATOS).
MENOR TIEMPO DE CANULACIÓN.
MANTIENE FLUJO PULSÁTIL ARTERIAL.
SE PERFUNDEN CORONARIAS Y LOS PULMONES CON
SANGRE OXIGENADA.
MENOR RIESGO DE EMBOLISMO ARTERIAL.
MENOR RIESGO DE ATROFIA MIOCÁRDICA.
VENTAJAS ECMO V-V
NO PROVEE SOPORTE HEMODINÁMICO.
EL TRANSPORTE DE OXIGENO DEPENDE
FUNDAMENTALMENTE DEL GASTO CARDIACO DEL PROPIO
PACIENTE.
MENOR PAO2, POR LO TANTO SATURACIONES DE OXÍGENO
ARTERIALES MÁS BAJAS.
FLUCTUACIÓN DE LA PVC Y PRESIÓN ARTERIAL.
POSIBLE COMPROMISO DEL RETORNO VENOSO SISTÉMICO.
DESVENTAJAS ECMO V-V
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
ENFERMERAS
T.E.N.S.
PERFUSIONISTA CARDIOCIRUJANOS TECNÓLOGOS
INTENSIVISTAS
TERAPÉUTA RESPIRATORIO KINESIÓLOGOS
INTERCONSULTORES
PACIENTE Y FAMILIA
PSICÓLOGA
COMPONENTES DEL SISTEMA
CIRCUITO DE TUBOS EN EL QUE SE
INTERCALA UN OXIGENADOR DE
MEMBRANA DE SILICONA, UNA BOMBA QUE
IMPULSA LA SANGRE Y UN SISTEMA DE
CALENTAMIENTO DE LA SANGRE.
COMPONENTES DEL SISTEMA
TUBULADURAS
OXIGENADOR
BOMBA
SISTEMA DE CALENTAMIENTO
ELSO GUIDELINES (04/2009)
INDICACIONES
FALLA CARDÍACA O PULMONAR SEVERA, PESE AL
TRATAMIENTO CONVENCIONAL ÓPTIMO.
I.Ox. > A 40
IOX >40 EN 2 O MÁS MEDICIONES CONSECUTIVAS DE GSA
[IOX = PRESIÓN MEDIA VÍA AÉREA ÷ PAFIO2 X 100]
PAO2 <40 Mm Hg POR 4 HRS. EN 100% O2.
ACIDOSIS METABÓLICA INTRATABLE.
SHOCK REFRACTARIO.
FALLA CARDÍACA O PULMONAR PROGRESIVA INTRATABLE AÚN CON EL
TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO EN CURSO.
INCAPACIDAD DE DESCONECCIÓN DEL BYPASS CARDIOPULMONAR
DURANTE CARDIOCIRUGÍA.
INDICACIONES
ECMO SÓLO SE INDICARÁ PARA EL
TRATAMIENTO DE AQUELLAS
PATOLOGÍAS QUE PUEDAN SER
REVERSIBLES; BIEN CON TRATAMIENTO
MÉDICO O QUIRÚRGICO.
ABSOLUTAS
EVIDENCIA DE DAÑO CEREBRAL GRAVE O
IRREVERSIBLE.
DAÑO IRREVERSIBLE DE UN ÓRGANO CRÍTICO
(HÍGADO, MIOCARDIO, RIÑÓN).
COAGULOPATÍA INTRATABLE.
CONTRAINDICACIONES
A MAYOR EDAD MAYOR RIESGO.
PESO > 125 KG MAYOR DIFICULTAD DE
ALCANZAR ADECUADO FLUJO.
CO-MORBILIDADES NO FATALES PUEDEN SER
RELATIVAS CONTRAINDICACIONES (DBT Y
TRANSPLANTE RENAL COMPLICADO CON
NEUMONIA SEVERA).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
CUÁNDO SOLICITAR
CUALQUIER PACIENTE QUE NO PRESENTE
CONTRAINDICACIONES DE ECMO Y NO PUEDA
SER MANEJADO CON LOS MEDIOS PROPIOS DEL
CENTRO DEBERÍA SER VALORADO PARA SU
TRASLADO A UN CENTRO CON ECMO.
CENTRAL (ESTERNÓN ABIERTO)
PERIFÉRICO
FEMOROFEMORAL VV
YUGULOFEMORAL VV
YUGULAR VV (CÁNULA DE DOBLE LÚMEN)
FEMOROFEMORAL VA
FEMOROAXILAR VA
YUGULOCAROTÍDEO VA (NEONATOS)
TIPO CANULACIÓN
A MEDIDA QUE EL PACIENTE EVIDENCIA MEJORÍA EL
SOPORTE A TRAVÉS DE ECMO SE REDUCE
GRADUALMENTE.
CUANDO EL PACIENTE TOLERA UN MÍNIMO APOYO
DEL ECMO, SE PUEDE PROCEDER A LA
DECANULACIÓN.
EL TIEMPO DE DURACIÓN DE ESTA TERAPIA ES
LIMITADA.
MANEJO DE ECMO
OXIGENACIÓN
EN AUSENCIA DE FUNCIÓN PULMONAR EL ACCESO V-V
PUEDE SUPLIR TODOS LOS REQUERIMIENTOS METABÓLICOS
DE OXÍGENO, PERO LA SATURACIÓN ARTERIAL PUEDE SER
ENTRE 75-80% .
MANEJO DE ECMO
HEMODINÁMICAS
EN SOPORTE ARTERIO VENOSO LA SVO2 PUEDE SER USADA
COMO GUÍA DEL MANEJO HEMODINÁMICO.
EN ECMO VENO VENOSO NO HAY SOPORTE HEMODINÁMICO,
POR LO QUE EL PACIENTE PUEDE SER MANEJADO CON DVA,
HEMODERIVADOS, VOLUMEN.
EL ECOCARDIOGRAMA ES UN EXCELENTE MÉTODO PARA
EVALUAR Y GUIAR LA HEMODINAMIA DURANTE ECMO .
MANEJO DE ECMO
MANEJO VENTILATORIO LOS PULMONES NO SON USADOS PARA EL
INTERCAMBIO GASEOSO DURANTE ECMO, POR LO QUE
SE DEBE EVITAR MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO,
ALTOS NIVELES DE PEEP, ELEVADAS PRESIONES DE
INSUFLACIÓN, SIN EMBARGO SE HA DEMOSTRADO
QUE UNA MODALIDAD DE VMI ADECUADA FAVORECE
LA EVOLUCIÓN.
MANEJO DE ECMO
EXÁMENES DE LABORATORIO.
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS.
MONITORIZACIÓN INVASIVA.
VENTILACIÓN MECÁNICA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PREPARACIÓN DE LA UNIDAD.
ENTREGA DE PACIENTE.
PREVIO A LA INSTALACIÓN
OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN
EL SISTEMA ECMO PERMITE UNA ADECUADA OXIGENACIÓN SANGUÍNEA SIN
SOMETER AL PULMÓN A ELEVADAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO, NI
TAMPOCO A VOLÚMENES CORRIENTES, PRESIONES EN LA VÍA AÉREA O
PEEP ELEVADAS. POR LO TANTO, PERMITE UN “REPOSO PULMONAR”
EVITANDO TANTO EL VOLU COMO EL BAROTRAUMA, ASÍ COMO LA
TOXICIDAD SECUNDARIA A LA UTILIZACIÓN DE ELEVADAS
CONCENTRACIONES DE OXÍGENO.
POSTERIOR A LA INSTALACIÓN
SEDACIÓN Y ANALGESIA
MIDAZOLAM: 0.15-0.3 MG/KG/HORA.
FENTANILO: A 1 MCG/KG/HORA.
SI PRECISA RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR: CISATRACURIO VER PROTOCOLOS DE CADA CENTRO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
EVALUAR SEGÚN CADA CASO INDIVIDUALMENTE.
PROTEGER CONTRA GRAM NEGATIVOS Y GRAM
POSITIVOS.
EXTREMAR MEDIDAS DE PRECAUCIÓN DE
CONTACTO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ANTICOAGULACIÓN
TODOS LOS ENFERMOS EN LOS QUE SE IMPLANTA UN ECMO
TIENEN QUE ESTAR ANTICOAGULADOS CON HEPARINA.
(TANTO EL SISTEMA COMO LAS CÁNULAS ESTÁN RECUBIERTOS DE
HEPARINA, LO QUE PERMITE RETRASAR EL INICIO DE LA
ANTICOAGULACIÓN EN CASOS DE ALTERACIONES DE LA
COAGULACIÓN Y/O HEMORRAGIA ACTIVA DEL PACIENTE).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ANTICOAGULACIÓN
EL CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN SE REALIZA
MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE
COAGULACIÓN ACTIVADA (ACT).
NUESTRO CENTRO: 160-200.
CONTROL HORARIO.
TTPK 1,5-2 VECES EL BASE.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CONTROL HEMATOLÓGICO:
SE DEBE REALIZAR CONTROL ANALÍTICO CADA 6/8 HORAS Y
TRANSFUNDIR LOS HEMODERIVADOS NECESARIOS PARA
CONSEGUIR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:
HEMATOCRITO > 30%.
PLAQUETAS > 100.000.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CONTROL NEUROLÓGICO:
CADA DÍA DEBE DE REALIZARSE VENTANA DE
SEDACIÓN (A PARTIR DE LAS 12 HORAS DE INICIO
DE ECMO).
LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEBE DE SER
DIARIA Y ANTE DETERIOROS HEMODINÁMICOS.
SI ES NECESARIO CONTROL CON TAC CEREBRAL.
MANEJO DE ECMO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
RADIOGRAFÍA DE TORAX DIARIA Y SEGÚN CRITERIO CLÍNICO.
ECOCARDIOGRAMA MÍNIMO CADA 24 HRS.
ANALÍTICA: HEMOGRAMA Y PLAQUETAS CADA 12 HRS. BIOQUÍMICA
BÁSICA CADA 12 H. PROBNP, PROCALCITONINA, PCR DIARIA,
LÁCTICO Y ELP CADA 6/8 HORAS. ALBUMINA, P, MG CADA 48 HRS,
ETC.
GASOMETRÍA ECMO/PACIENTE.
ECO DOPPLER DE EXTREMIDADES.
ECO DOPPLER TRANSCRANEAL.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CONTROL SISTEMA ECMO: VERIFICAR CONEXIÓN A RED ELÉCTRICA.
REVISAR CIRCUITO (AL MENOS CADA 12 HORAS):
ACODADURAS EN CÁNULAS Y LÍNEAS.
FORMACIÓN DE TROMBOS Y FIBRINA EN CÁNULAS, LÍNEAS Y
OXIGENADOR.
RUIDOS Y FUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA.
CORRECTO FUNCIONAMIENTO DEL BYPASS.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CONTROL SISTEMA ECMO:
REVISAR MATERIAL (TODOS LOS DÍAS):
BOMBAS Y CIRCUITOS DE RECAMBIO.
BALAS DE AIRE Y O2 DE TRANSPORTE.
CLAMPS METÁLICOS.
BATERÍAS Y ENCHUFES.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
HEMORRAGIA
PULMONAR
DIGESTIVA
SITIO DE CANULACIÓN
ARRITMIAS CARDÍACAS
DAÑO CEREBRAL (HEMORRAGICO/ISQUÉMICO)
INSUFICIENCIA RENAL
COMPLICACIONES
CONVULSIONES (METABÓLICO/SNC)
SEPSIS SEVERA
EDEMA
HEMÓLISIS
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
ISQUEMIA DE EXTREMIDAD INFERIOR, PESE A CÁNULA DE RETORNO.
COMPLICACIONES MECÁNICAS
COÁGULOS EN EL CIRCUITO.
PROBLEMAS EN LA CÁNULA.
AIRE EN EL CIRCUITO.
FALLO EN EL OXIGENADOR.
MALFUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA.
ROTURA DE TUBOS DEL CIRCUITO.
COMPLICACIONES
DECANULACIÓN:
IMPLICA EL DESANGRAMIENTO DEL PACIENTE Y LA ENTRADA DE
AIRE EN EL CIRCUITO, POR TANTO HABRÁ QUE HACER PRESIÓN
SOBRE EL VASO DECANULADO, CLAMPEAR INMEDIATAMENTE
LA CÁNULA QUE PERMANEZCA BIEN COLOCADA, PARAR LA
BOMBA DEL ECMO Y VALORAR LA RECANULACIÓN DEL
PACIENTE Y EL PURGADO DE UN NUEVO SISTEMA PARA EL
CAMBIO RÁPIDO DEL MISMO .
COMPLICACIONES
CONTROL Y REGISTRO DE PARÁMETROS FISIOLÓGICOS: SIGNOS
VITALES, ACT, FLUJO DE ECMO, INGRESO Y EGRESO DE LÍQUIDOS,
NIVEL DE CONCIENCIA, PARÁMETROS DE VENTILADOR, ETC.
CONTROL Y REGISTRO ESCRITO DE PARÁMETROS BIOQUÍMICOS:
GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS, CUADRO HEMATICO, PRUEBAS DE
COAGULACIÓN, CULTIVOS DE SANGRE SEGÚN ESTÉN INDICADOS.
CONOCIMIENTO TÉCNICO CIENTÍFICO QUE LE PERMITA UNA
ACTUACIÓN PRECISA, OPORTUNA Y EFICIENTE ACORDE CON LA
SITUACIÓN DE CADA PACIENTE .
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: ELIMINAR BURBUJAS
DE AIRE, NO ADMINISTRAR MEDICAMENTOS POR VIA IM O
PUNCIÓN VENOSA.
OFRECER APOYO PULMONAR: EN COORDINACIÓN CON
TERAPEUTA RESPIRATORIO, CONSERVAR LAS VÍAS
RESPIRATORIAS LIBRES DE OBSTRUCCIONES, TUBO
OROTRAQUEAL EN ADECUADA POSICIÓN, ASISTIRLO DURANTE
LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CHEQUEAR SANGRE EN ORINA, HECES Y DEL MATERIAL QUE SALE DE
LAS SONDAS ENDOTRAQUEAL O NASOGÁSTRICA.
APLICACIÓN ESTRICTA DE TÉCNICAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
BRINDAR ASISTENCIA FÍSICA: CONSERVAR LA PIEL SECA, LIMPIA Y SIN
PUNTOS DE PRESIÓN, REALIZAR LOS CUIDADOS Y EL ASEO DE LA
BOCA, CAMBIOS DE POSICIÓN CADA UNA O DOS HORAS.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
APOYO A FAMILIA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
MEDIDAS FRENTE A EMERGENCIA
REVISIÓN DEL SISTEMA DOS VECES AL DÍA O EN CADA
TURNO.
CONTAR CON PERSONAL CAPACITADO EN ECMO.
SIMULACIÓN DE SITUACIONES DE URGENCIA.
PLANIFICACIÓN FRENTE A LA URGENCIA .
COORDINACIÓN CON SERVICIOS DE APOYO COMO
BANCO DE SANGRE Y PABELLÓN.
PUNTOS CLAVE SI LA EMERGENCIA SE GENERA EN ECMO VV EL SOPORTE DEBERÁ SER PRIMORDIALMENTE RESPIRATORIO .
SI LA EMERGENCIA ES EN ECMO VA EL SOPORTE ES TOTAL, POR LO TANTO SE DEBERÁ ACTUAR SEGÚN PROTOCOLO DE RCP AVANZADA
EL EMPLEO DE SISTEMAS DE ASISTENCIA
EXTRACORPÓREA SE CONSIDERA UN TRATAMIENTO
DE RESCATE DE USO EXCEPCIONAL EN CASOS
EXTREMOS.
CONCLUSIONES
ES EVIDENTE QUE EL EMPLEO DE UNA TÉCNICA DE
RIESGO ALTO DE COMPLICACIONES PARA EL
PACIENTE Y UN COSTE ELEVADO. ES POR ELLO QUE
HA DE SER SELECCIONADO CADA PACIENTE TRAS
AGOTARSE LOS TRATAMIENTOS CONVENCIONALES Y
DESCARTADAS LAS CONTRAINDICACIONES DEL USO
DE ECMO .
CONCLUSIONES
GRAN PARTE DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
CON ECMO SE BASA EN LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO
DE LAS UNIDADES.
ES NECESARIO LA CONCENTRACIÓN DE LOS
PACIENTES EN LAS UNIDADES SÓLO ESTRICTAMENTE
NECESARIAS, EVITANDO LA DISPERSIÓN DE CASOS Y
REDUCIENDO LOS RIESGOS Y EL COSTE DEL
PROCEDIMIENTO.
CONCLUSIONES
GRACIAS