ECOGRAFÍA DE EJERCICIO

Y ECO FARMACOLÓGICO

Lourdes García Bueno MIR III CardiologíaTutor: Jesús Peteiro

25/02/2009

1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos

La cascada isquémica

t

Heterogeneidad del flujo

Alteraciones metabólicas

Disfunción diastólica

Alteraciones motilidad regional

Alteraciones ECG

Dolor torácico

Secu

en

cia t

em

pora

l de

evento

s is

quém

icos

Reposo Estrés

SPECT

ECO DE ESTRÉS

ERGOMETRÍA

Eco con contraste

Doppler tisular

Orígenes de isquemia

Arterias coronarias epicárdicasEstenosis fijas

Estenosis dinámicas • Espasmo coronario

MiocardioHipertrofia de VIMiocardiopatía

dilatada

Enfermedad de pequeño vasoSíndrome XHTADiabetes

% Estenosis

Fluj

o co

rona

rio

40 100 70

Flujo basal Máximo flujo

Tipos de estrés

Ejercicio Cinta sin fin Bicicleta Bicicleta supina

Fármacos Inotrópicos

• Dobutamina Vasodilatadores

• Dipiridamol• Adenosina

FÁRMACOFÁRMACO VASODILATADOVASODILATADORR

INOTRÓPICOINOTRÓPICO

RECEPTOR DIANA Adenosina A2 Adrenérgicos α1, β1 y β2

MECANISMO Reducción de flujo Aumento de demanda

DIANA FISIOLÓGICA Arteriolas coronarias Miocardio

CÉLULA DIANA Células musculares lisas

Miocitos

ESTRÉS Dipiridamol Dobutamina

ANTÍDOTO Aminofilina Betabloqueantes

CONTRAINDICACIONES

-Asma -Bradiarritmias

-HTA-Taquiarritmias

Otros Estimulación con

marcapasos Estimulación atrial

transesofágica

Mecanismo de inducción de isquemia

EJERCICIO

DOBUTAMINA

-Inotrópico +

-Cronotrópico +

-Aumento de TA

Aumento de demanda 02

Robo vertical De epicardio a endocardio

Fenó

men

os d

e “rob

o”Robo horizontal

De arterias sanas a enfermas (colaterales)

-Vasodilatación arteriolar

-Disminución resistencias

-Disminución conductancia

DIPIRIDAMOL Disminución del flujo

Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. Beleslin et al;Circulation 1994;90,1168-1176

Metodología

ECG de 12 derivacionesMedición de TAEcocardiograma Planos:

• Paraesternal eje largo • Paraesternal eje corto• Apical 4 cámaras• Apical 2 cámaras• Apical eje largo

Adquisición de imágenes• Basales• Pico de ejercicio• Postejercicio inmediato (< 1-1’5 minutos)

eco

camilla

•Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

Eco de ejercicio

ELECCIÓN

Protocolos cinta sin fin Bruce Bruce modificado Bruce deportista Naugthon, Weber

Fase

de

recu

pera

ción

Tiempo (minutos)

3 6 9 12 15 18

BRUCE

- Estrés más fisiológico

- Correlación entre los síntomas y el ejercicio

- Capacidad funcional

- Respuesta de la FC y TA con el ejercicio

Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437

Protocolos bicicleta

Eco de estrés con dobutamina

Efectos secundarios Naúseas, escalofríos, cefalea,

ansiedad, urgencia miccional Cardiovaculares:

• Angina • Arritmias • Hipotensión

Contraindicaciones Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares HTA severa

Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Fa

se d

e re

cupe

raci

ón

Tiempo (minutos)3 6 9 12 15

4 x 0,25 mgAtropina

20 25

5

10

20

30

40D

obut

amin

a (μ

g/Kg

/min

)

Betabloq

Eco de estrés con dipiridamol

Efectos secundarios Cefalea, disnea, broncoespasmo Cardiovaculares:

• Arritmias• Angina• Hipotensión • Bradicardia-asistolia

Contraindicaciones Asma o broncoespasmo severo Trastornos de conducción

• Disfunción sinusal

• BAV de 2º o 3º grado Glaucoma Hipertrofia de próstata

Fase

de

recu

pera

ción

Tiempo (minutos)

4 8 10

4 x 0,25 mgAtropina

20

0,56 mg/Kg 0,28 mg/Kg

Aminofilina

Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437

Criterios diagnósticos

Eco de estrés diagnósticoMáxima carga o máxima dosisAlcanzar FC objetivo (85% FCMT según la edad)Positividad ecocardiográficaPositividad ECGDolor torácico sugestivo de angina

Eco de estrés no diagnósticoSíntomas de intoleranciaRespuesta HTA (TAS >220 mmHg o TAD >120 mmHg)Hipotensión sintomática ( TA >10 mmHg)Arritmias supraventriculares: TSV o FVArritmias ventriculares: EV frecuente, TV o FV

Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437

¿Qué hacemos en nuestro hospital?

•100•151 •138 •99 •144

•46 •33 •14 •46 •36

•980•1074

•912•948

•1060

•34

•12

•5

•6

•14

•115•140 •136•55

•109

•480

•270

•467•537

•660•633

•678 •708

•875•903

•0

•140

•280

•420

•560

•700

•840

•980

•1120

•1994 •1995 •1996 •1997 •1998 •1999 •2000 •2001 •2002 •2003 •2004 •2005 •2006 •2007 •2008

•36

•Eco farmacológico (n=1.362)•Eco-EJ (n=10.883)

•Eco-EJ + ATP (n=107)

Aplicación de nuevas tecnologías

Eco con contraste Eco 3D

Eco de perfusión

Aplicación de nuevas tecnologías II

Doppler tisular Strain y strain rate

Detección automática del borde endocárdico

1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos

Probabilidad pre-test

Eco de estrés

Probabilidad intermedia

EDADEDAD SEXOSEXO ANGINA ANGINA TÍPICATÍPICA

ANGINA ANGINA ATÍPICAATÍPICA

DOLOR NO DOLOR NO ANGINOSOANGINOSO

ASINTOMÁTIASINTOMÁTICOCO

30-39 años

Varón Intermedia Intermedia Baja Muy baja

Mujer Intermedia Muy baja Muy baja Muy baja

40-49 años

Varón Alta Intermedia Intermedia Baja

Mujer Intermedia Baja Muy baja Muy baja

50-59 años

Varón Alta Intermedia Intermedia Baja

Mujer Intermedia Intermedia Baja Muy baja

60-69 años

Varón Alta Intermedia Intermedia Baja

Mujer Alta Intermedia Intermedia Baja

Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria

1. Síndrome de WPW

2. Descenso ST basal >1mm

3. BRIHH con QRS>120ms

4. Ritmo de marcapasos

5. Tratamiento con digoxina

6. HVI con descenso ST<1mm

• Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente• ECG basal no interpretable

Clase I

• Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia• Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico• Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía• Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía• Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro

Clase IIa

Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológicoIncapacidad para realizar ejercicio

Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

• ECG basal no interpretable •Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente con una probabilidad intermedia o alta de enfermedad

Clase I

• Pacientes con deterioro de los síntomas después de la revascularización• Como alternativa a la prueba de esfuerzo en los centros que dispongan de las instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados

Clase IIa

Pronóstico y estratificación del riesgo

Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológicoIncapacidad para realizar ejercicio

Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

Valoración de valvulopatías

Estenosis aórtica EAo con bajo gradiente y

disfunción ventricular EAo severa asintomática

Insuficiencia aórtica Valoración de reserva contráctil

Estenosis mitral Estenosis severa asintomática Síntomas desproporcionados

Insuficiencia mitral Enfermedad mitral reumática IM severa con FE normal

AVA igual Aumento del GIMA

Aumento del AVA >0,2 cm2

GIMA similar

ECO CON DOBUTAMINA

EAO severaEAO no severa

• PSAP > 60 mmHg con el ejercicio• Ausencia de reserva contráctil

Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

Otras indicaciones

Valoración de viabilidad Evaluación de reserva contráctil

Valoración del riesgo preoperatorio Pacientes con riesgo cardiaco perioperatorio alto >5%

Evaluación del origen cardiológico de la disnea Ecocardiograma en reposo Detección HTP Detección de elevación de presiones de llenado con el ejercicio

Valoración de reserva coronaria Doppler pulsado en porción distal de DA Eco de perfusión

Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos

SIGNO DE ISQUEMIA EN ECO DE ESTRÉS

Empeoramiento en la contractilidad regional inducido por el estrés

siendo normal en reposo

Respuesta al estrés

Normocinesia Hipercinesia Hipocinesia Acinesia Discinesia

Engrosamiento 30-80% >80% <30% <10% NO

Movimiento 4-10 mm >10 mm <4 mm NO Hacia fuero

REPOSOREPOSO ESTRÉS BAJA ESTRÉS BAJA DOSISDOSIS

ESTRÉS ALTA ESTRÉS ALTA DOSISDOSIS

NORMAL NormocinesiaNormocinesiaHipercinesia

Hipercinesia

ISQUEMIA NormocinesiaNormocinesia

HipocinesiaHipocinesia

Acinesia

VIABILIDADAcinesia

HipocinesiaHipocinesia

NormocinesiaNormocinesiaHipo-acinesia

NECROSIS Acinesia Acinesia Acinesia

•Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. •Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

Valoración de la contractilidad

Contractilidad global (FEVI)Contractilidad segmentaria

- Normal = 1- Hipocinesia = 2- Acinesia = 3- Discinesia = 4

Índice de motilidad regional =Número de segmentos

Suma de puntos de cada segmento

Forma VI

Tamaño VI

Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437Braunwald Tratado de Cardiología 7ª edición

Respuesta isquémicaRe

poso

Pico

est

rés

Isquemia global severa sobre todo en DA con caída FE con EJC

Pico

de

estr

ésBa

sal

Post

est

rés

Isquemia DA y CX extensa con caída FE con EJCRecuperación en el post ejercicio inmediato

Criterios de mal pronóstico

•Anomalías contráctiles extensas en reposo (>4 segmentos)•FE basal < 40% •Isquemia extensa (>4 segmentos)•Afectación multivaso•Bajo umbral de isquemia •IMS elevado (>1.5) en estrés máximo•Anomalías contráctiles en reposo con isquemia “remota” •Aumento del volumen telesistólico con el estrés•No cambios o disminución de la FE con el estrés

Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

Causas de falsos negativos

Ventana subóptima Obesidad Enfermedad pulmonar Hiperventilación y movimiento torácico

Prueba inferior a submáxima Mala capacidad funcional Uso de betabloqueantes

No adquisición de imágenes en ejercicio máximoEnfermedad de 1 vaso Arteria circunfleja

Tratamiento antiisquémicoPresencia de HVI Mala interpretación

Ejercicio

Dobutamina

Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

Causas de falsos positivos

Espasmo coronarioRespuesta HTAMiocardiopatía hipertrófica – HVIAfectación microvascular HTA Síndrome X DM Miocarditis

Calcificación del anillo mitral o RVMMovimiento septal anómalo BRIHH Marcapasos

Error en la interpretaciónArtefactos

Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos

Fisiopatología

Aturdimiento miocárdico Isquemia agudo severa

Hibernación miocárdica Isquemia crónica

SIGNO DE VIABILIDAD EN ECO DE ESTRÉS

Mejora en la contractilidad regional inducido por niveles bajos de estrés

siendo anormal en reposo

Disfunción sistólica reversible

Recuperación funcional

Revascularización

Braunwald 7ª Edición

RESERVA CONTRÁCTIL-Mejoría del score de motilidad parietal-Incremento de FE>4%-Incremento del flujo aórtico >20%-Incremento del volumen latido >20%

Viab

le

Metodología

Eco de estrés con dobutamina Ejercicio, dipiridamol, estimulación con marcapasos

Dosis Bajas: inicio 2,5 μg/Kg/min, incremento a 5, 7’5, 10 y 20 Altas: continuar hasta 40 μg/Kg/min

Eco basal: sugieren ausencia de viabilidad Segmentos adelgazados < 6 mm e hiperrefringentes Segmentos acinéticos Patrón de llenado mitral restrictivo

Respuesta a la dobutamina Mejoría sostenida Respuesta bifásica : mejora a dosis bajas, empeora a dosis altas No mejoría Empeoramiento

•Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

Pronóstico según la viabilidad

7,7

16

3,26,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Viable revascul

Viable médico

No viable médico

No viable revascul

Mor

tali

dad

(%)

p < 0,0001

¿Influye el tipo de

respuesta?

Allman et al; J Am Coll Cardiol 2002;39,1151

Dob

utam

ina

baja

dos

isBa

sal

Dob

utam

ina

alta

dos

is

Necrosis extensa sin viabilidad en DA Respuesta bifásica en CX extensa

Defecto en DA en reposo

Aumento del defecto en DA y defecto en CX

con ejercicio

1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos

Superioridad frente a la ergometría

17

4354 59

0

20

40

60

80

Modelo clínico Modelo clínico +score de Duke

Modelo clínico +score de Duke + eco basal

Modelo clínico +score de Duke + eco basal + eco de estrés

p<0,0001

p<0,01

p<0,05Chi-cuadrado

11--10,64,92,32,02,11RR

7,7007,43,41,61,41,50,7Eventos, %/año

3371196144180117238731Pacientes, n

2-3102-3102-310Territorios en EE

Duke altoDuke moderado Duke bajo

Peteiro et al;Am Heart J 2006;151:1324

Valor diagnóstico según el tipo de estrés

Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Nedeljkovic et al.Cardiovascular Ultrasound 2006, 4:22

Sensibilidad y especificidad

similar

Sens

ibili

dad

Comparación con otras técnicas

En relación al SPECT

Mayor especificidad Menor sensibilidad

•80•86

•77•84 •87•89 •90•95

•0

•20

•40

•60

•80

•100

•Sensibilidad •Especificidad

•ECO •NUCLEAR •RM •TAC

Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

Valor pronóstico del eco de ejercicio

Olmos et al; Circulation 1998;98:2679-2686.

Valor pronóstico del eco farmacológico

Schuijf et al; Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Marwick TH et al; J Am Coll Cardiol 2001;37(3):754-60

Nuestra experiencia: valor pronósticoS

up

erv

ive

nc

ia l

ibre

de

ev

en

tos

(%

)

0 500 1000 1500 2000

60

70

80

90

100

Log Rank test 97 p<0.00001

0 terr

1 terr

3 terr

2 terr

Días de seguimiento

0 500 1000 1500 2000

Log Rank test 82 p<0.00001

Isquemia a distancia

Normal

Isquemia

Necrosis

60

70

80

90

100

Días de seguimiento

Su

pe

rviv

en

cia

lib

re d

e e

ve

nto

s (

%)

0 500 1000 1500 2000

60

70

80

90

100

Log Rank test 133 p<0.00001

1.06-1.25

1.0

1.25-1.50

1.50-1.75

1.75-2.0

> 2.0

Días de seguimiento

Su

pe

rviv

en

cia

lib

re d

e e

ve

nto

s (

%)

- Afectación de 3 territorios- Isquemia a distancia - IMS > 1,5

MAL PRONÓSTICO

Peteiro et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:924-33

Nuestra experiencia: influencia de la IM

0 500 1000 1500 2000

70

80

90

100

Días de seguimientoSu

perv

i ven

cia

li b

r e d

e e

ven

tos (

%)

EE (-)/incremento IMEE (-) / No

incremento IM

EE (+) / No incremento IM

EE (+) / incremento

IMRangos logarítmicos, 73; p < 0.00001

EE / Incremento IM n % SV

EE (- ) / No 932 22 2,4% 98

EE (- ) / Si 36 0 0,0% 100

EE (+) / No 781 52 6,7% 93

EE (+) / Si 167 21 12,6% 87

Eventos

Peteiro et al.European Journal of Echocardiography 2008;9,18–25

1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos

Complicaciones Registro internacional de complicaciones del eco de estrés

COMPLICACIONECOMPLICACIONESS

EJERCICIO DOBUTAMINADOBUTAMINA DIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL

IAM 1 11 5

TV sostenida 2 27 1

FV 2 11 2

Ruptura cardiaca 1 5 0

Asistolía 0 2 4

AIT o ACV 0 3 3

Hipotensión/shock

0 2 4

BAV completo 0 2 0

85997 ecos de estrés

Ejercicio 31%

Dobutamina 41%

Dipiridamol 28%

Tasa 1/6.574

Tasa 1/557

Tasa 1/1.294

4

63

19

Safety of stress echocardiography. Varga et al; Am J Cardiol 2006;98:541–543

Seguridad

Rodriguez MA et al; Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 8, Agosto 2001; 941-948

0,13%

0,45%

0,27%

57%

Ventajas e inconvenientes

VENTAJAS Mayor especifidad y

sensibilidad que la ergometría Valor pronóstico añadido Duración corta Identificación de anomalías

cardiacas estructurales coexistentes

Con contraste: evaluación simultánea de la perfusión

Coste inferior Ausencia de radiación

INCONVENIENTES Menor sensibilidad para detectar

enfermedad de 1 vaso o enfermedad leve en imágenes de post-esfuerzo

Mala ventana acústica Incapacidad de visualizar todo el

ventrículo izquierdo en algunos pacientes

Análisis muy dependiente del operador

No análisis cuantitativo Detecta peor la zona de infarto Contraste: falsos defectos en

pared posterolateral

Braunwald 7ª Edición