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DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 1

MARCO DE REFERENCIA CONCEPTUALINSTRUMENTOS PRIMERA FASE DE INVESTIGACION

1. Antecedentes del Tema de Investigación

1.1 El Mundo Adolescente y las Políticas de Salud

El vínculo y relación entre el mundo adolescente y joven con las políticas públicas de salud coincide con, por un lado, los procesos de adquisición de mayor centralidad y visibilidad en la sociedad de los adolescentes y los jóvenes en tanto grupo social diferenciado, y por otro, con la modificación, a mediados del siglo XX, de la temporalidad generacional y biográfica de la entrada de los individuos jóvenes en la sexualidad activa.

Para dar cuenta de cómo aparecen los adolescentes y jóvenes en las políticas de salud reproductiva es necesario aproximarse a cómo se han desarrollado en nuestro país las estrategias de anticoncepción. En Chile, un hito dentro de las políticas referidas a la anticoncepción, lo constituye la emergencia de las políticas de planificación familiar que se inician a partir de los sesenta con el programa de Planificación Familiar que tiene como finalidad explicita -a diferencia de otros en América Latina-, disminuir la mortalidad por aborto. Pero este programa se dirige principalmente a las mujeres adultas y en condición de pareja y por tanto deja fuera de consideración al sujeto juvenil-adolescente que se encuentra en proceso de entrar a la sexualidad activa.

Posteriormente, durante el régimen militar, formalmente se mantiene una política que reconoce la obligación del Estado de crear condiciones para el ejercicio de la paternidad responsable, mediante la regulación de la fertilidad, pero se restringe el acceso a la anticoncepción por parte de los servicios y por tanto se generan menos oportunidades aun para la asistencia en esta materia a los y las adolescentes y jóvenes.

No obstante, la involución institucional de las políticas de salud que significó a nivel central la Dictadura, en el mismo período empiezan a desarrollarse distintas experiencias locales de atención de población adolescente. Primero desde fuera del Estado en universidades, ONG s, experiencias que una década más tarde serán acogidas por la “nueva política pública”.

Podemos diferenciar entre experiencias centradas en la salud sexual y reproductiva como las del CEMERA, y el Programa Piloto Sexualidad Responsable en la que participaron el SERNAM, MINSAL, MINEDUC, INJUV), y otras más integrales, como los Centros de Adolescencia y

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algunas experiencias innovadoras y participativas, como son las “Tardes Jóvenes”.

Ya a comienzos de los noventa se logran apreciar cambios en el abordaje de la salud que van a representar una oportunidad para la inserción del mundo adolescente dentro de las políticas. En efecto, el concepto de salud reproductiva se expande, y se reformula en torno a una mayor integralidad. En el caso de la anticoncepción se desplaza el eje de comprensión de esta de la pareja a la persona, y a la consideración del sujeto en los distintos momentos del ciclo vital, abriendo la puerta a la visibilización del sujeto adolescente. Por otro lado, se asume desde el Estado una preocupación más activa por la promoción de una política de anticoncepción más efectiva y amplia en su cobertura.

Cabe señalar, como ejemplo de estos cambios, el hecho de que en relación a los métodos anticonceptivos (MAC) que hasta 1992, eran proporcionados por la Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (AID) que suspendió la donación y desde entonces los métodos son suministrados por el estado. Los Servicios de Salud realizan el diagnóstico de necesidad de MAC, y la Central de Abastecimiento los compra y distribuye. No obstante, los avances acaecidos durante la última década y media, son muy pocos los consultorios que hoy disponen de una oferta mayor a tres métodos 1.

En la actualidad en nuestro país se encuentra en desarrollo un profundo proceso de transformación y reforma del sistema de salud. En el contexto de este, la población adolescente –definida como la que abarca el tramo que va entre los 10 a 19 años- ha sido reconocida en sus problemas específicos de salud y sus estilos de vida concibiéndose al adolescente como un usuario con derechos y ciudadanía en torno a la salud. Este proceso de cambio de perspectiva en torno al mundo del adolescente desde una atención genérica en tanto paciente y sujeto pasivo de la atención a una perspectiva de atención que considera su condición de ciudadano y usuario, considera las principales experiencias internacionales respecto al tema desarrolladas, particularmente en países de altos ingresos, experiencia en la atención de adolescentes que ha sido analizada, estudiada y sistematizada por distintas instituciones.

1.1.1El Programa Salud Adolescente

1Los métodos ofrecidos en la mayoría de los consultorios de atención primaria son: el dispositivo intrauterino (DIU), la T de Cobre 380, las pastillas combinadas, y en menor medida los condones o preservativos Algunos servicios disponen además de pastilllas de progestágenos puros usadas generalmente por las mujeres durante la lactancia.

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El proceso se inicia a mediados de los noventa cuando desde el MINSAL se constituye el Programa Salud Adolescente orientado a corregir las inequidades de género, particularmente las asociadas al nivel socioeconómico y de género y a aumentar la satisfacción y valoración de las atenciones, respondiendo a las expectativas propias de las y los adolescentes. En 1999, cuando el grupo de estudio OMS / FNUAP / UNICEF da conocer un informe que contienen recomendaciones para la “Programación para la Salud y el Desarrollo de los Adolescentes”,

En la actualidad, con el propósito de facilitar y estimular el acceso de la población adolescente a las atenciones, principalmente preventivas y promocionales, y en el marco de la Instalación de las nuevas leyes que orientan la reforma, y el Plan de Salud Pública Nacional, se establece una modalidad de atención amigable para adolescentes y jóvenes en los establecimientos de atención primaria, esta reorientación de los servicios dirigidos a las personas de 10 a 19 años es diseñada a partir de la evidencia científica y de la experiencia chilena e internacional de las últimas décadas.

Esta modalidad de atención retoma los planteamientos señalados en las Orientaciones Técnicas para la Atención Amigable para Adolescentes en Establecimientos de Atención Primaria (Stewart, 2004) componente de la política pública dirigida a adolescentes y jóvenes que plantea como objetivo poner al alcance de la población adolescente un conjunto de intervenciones con vocación de derechos ciudadanos en salud pública, destinadas a actuar sobre los factores de riesgo o determinantes de su salud actual y futura tales como tabaco, sobrepeso y obesidad, sedentarismo, conducta sexual, accidentes, violencias y consumo de alcohol y drogas, y prestación de servicios médicos y odontológicos

Según estas orientaciones técnicas, una modalidad amigable para adolescentes debe tener explícitamente la intención de: compensar la menor capacidad de influir en las decisiones relacionadas con la sexualidad de la pareja que tienen las adolescentes mujeres; apoyar a las adolescentes embarazadas y madres a exigir y lograr la corresponsabilidad del cuidado del hijo o hija, y estimular e incentivar a los adolescentes varones para que utilicen servicios de consejería y control de fertilidad.

No obstante estos avances, las investigaciones constatan con frecuencia la existencia de dificultades en la aproximación de estos a los consultorios (Palma et al 2005a) siendo el fenómeno del distanciamiento del mundo adolescente con el consultorio un ámbito no estudiado con profundidad permaneciendo obscurecida la comprensión del sistema de relaciones en que se inscribe la atención y consulta profesional de adolescentes no habiéndose indagado en cuales son los tipos de vínculo que se establecen entre éste y el/la profesional de la salud, desconociéndose qué tipo de relaciones son

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las que propician un mayor acercamiento a los consultorios de salud, y conociéndose poco de la estructura de la relación y el encuadre de la consulta con adolescentes en salud en el marco del Programa de las y los Adolescentes.

La subsistencia de esta desconexión entre un número significativo de la población con los servicios de salud genera un grave problema de salud pública, produciéndose en la práctica un proceso de fragmentación social del acceso a la salud por parte de adolescentes y jóvenes. Mientras los/as jóvenes de estratos medios y altos en el transcurso de las últimas décadas -y en el contexto del surgimientos de nuevas orientaciones culturales- han desarrollado habilidades, información y disponibilidad de ciertos recursos económicos, todo lo cual contribuye a empoderarles, y permitido el acceso, aunque todavía limitado y precario, a servicios de salud privados y adquisición de tecnología preventiva. Los/as jóvenes populares dependen aun dramáticamente de la disposición normativa y la acción y recursos del Estado que involucran labor de los servicios de salud a nivel local, no existiendo habilidades, estrategias e información que les permita hacer una prevención efectiva sin el apoyo de los establecimientos de salud primaria. En síntesis, puede afirmarse con relativa certeza que uno de los aspectos complejos de abordar en el proceso de reforma a la política pública en salud es el de la salud sexual y reproductiva y derechos de la población adolescente y joven. Ello porque en el contexto de la sociedad chilena implica una discusión sobre la autonomía relativa de éstos respecto de sus progenitores, una tensión entre los derechos de las personas y responsabilidades del conjunto de instituciones sociales: entre la familia y la escuela, entre educación y salud, entre el Estado y las organizaciones privadas; una tensión respecto de las orientaciones a promover como respuestas al riesgo sexual, tensión respecto de los derechos a la información y acceso a servicios, entre otras problemáticas.

No obstante, el sector salud está desafiado -en el marco de procesos de reforma sectorial y de modernización del Estado- a instalar en sus concepciones teórico-metodológicas, discursos y prácticas institucionales una perspectiva de derechos en el ámbito de la salud sexual y reproductiva de los/as adolescentes y jóvenes en el país, a la vez que orientar sus acciones de acuerdo a demandas rediseñar sus servicios, ampliar coberturas, desarrollar sistemas y servicios pertinentes y oportunos, y desarrollar indicadores críticos de salud pública que se ubiquen en una perspectiva de derechos, riesgos/daños y de calidad de vida.

El problema de la desvinculación consultorio de salud/mundo adolescente debe abordarse desde estrategias que consideren una descripción y comprensión de las complejas relaciones que involucran a cada uno de los actores de manera de incorporar a los mismos

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servicios de salud de las propuestas de mejoramiento. Esta manera de abordar el problema es relevante para la salud pública porque implica fortalecer un enfoque de salud participativo y comunitario, que aporta a insertar en el sistema de salud a un segmento de la población en donde existen un conjunto de necesidades en relación a la prevención de embarazo y paternidad adolescente, y la prevención de ETS y VIH/SIDA, siendo concordante con el cumplimiento de uno de los objetivos sanitarios prioritarios diseñados por el MINSAL para la década del 2002-2007 que plantean la necesidad de generar un acercamiento de los servicios de salud al mundo juvenil.

1.2 La Experiencia Internacional en relación a los Programas de Salud Adolescente

Un hito en la consolidación del tema a nivel internacional acontece en 1994, cuando el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) hace un llamado a las organizaciones a iniciar o fortalecer sus programas para satisfacer mejor las necesidades de salud reproductiva de los adolescentes (ICPD, 1994; Alcala, 1995).

Es así como a fines de la década del noventa comienzan a surgir pautas sobre cómo crear programas exitosos y llegar a los adolescentes y jóvenes.

Por un lado, la OMS/FNUAP/UNICEF (1999) distingue la existencia de cinco grupos de intervenciones fundamentales para la salud y el desarrollo de los adolescentes: crear un ambiente que brinde seguridad y apoyo, proveer información, adquirir habilidades, ofrecer consejería y lograr que los servicios de salud resulten atractivos y accesibles. Uno de los resultados clave de dicho informe plantea la necesidad de ofrecer intervenciones en múltiples entornos, tales como el hogar, las escuelas, los centros de salud, el lugar de trabajo, la calle, organizaciones comunitarias y centros residenciales.

Según recomienda el grupo de estudio para el tema de la OMS/UNFP/UNICEF (1999), los programas para adolescentes alcanzarían mejores resultados cuando, además de preocuparse por entregar información y servicios de salud sexual, proveen educación en “habilidades para la vida”. En ese sentido, se plantea que los programas deben ayudar a los jóvenes a desarrollar habilidades y talentos que les ofrezcan oportunidades de viabilidad económica y desarrollar su sentido de tener una vida adulta potencialmente exitosa. Tales oportunidades, combinadas con información y servicios de salud reproductiva, podría contribuir a motivar a los jóvenes a posponer su actividad sexual ayudándoles a comprender el impacto a largo plazo de sus decisiones y la importancia de planificar su futuro.

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Según la RHO (2003), los programas bien diseñados para jóvenes tomarían en cuenta los diversos factores que inciden en las vidas de los jóvenes y logran influir en sus conductas sexuales y sus decisiones sobre salud reproductiva. Según las tendencias internacionales actuales, las estrategias clave para llegar y atender a los jóvenes incluirían:

desarrollar servicios amigables hacia los jóvenes; lograr la participación de los jóvenes en el diseño de

programas, su implementación y evaluación; capacitar a proveedores para atender las necesidades e

inquietudes especiales de los adolescentes; fomentar los esfuerzos de sensibilización en la comunidad para

apoyar el desarrollo de los jóvenes y promover conductas de salud adolescente positivas;

implementar programas que entreguen información completa y precisa sobre salud sexual;

incorporar a los programas juveniles ejercicios para desarrollar habilidades, a fin de ayudar a los jóvenes a mejorar su autoestima, a desarrollar sus habilidades de comunicación sobre sexualidad y a fortalecer su capacidad de negociar prácticas sexuales más seguras. (RHO, 2003),

Por otro lado, recientes estudios tanto de sexualidad como de instituciones y usuarios plantean la relevancia de a lo menos tres factores para un mayor acercamiento del adolescente/usuario al servicio de salud:

a) El funcionamiento de redes sociales que operan a nivel de vínculos familiares las que fundamentalmente se tejen en relación al mundo femenino siendo un actor relevante para este acercamiento al consultorio el rol de la madre que acompaña a la hija a la consulta médica (Palma et al 2005b);

b) La existencia o no de un mínimo vínculo de confianza (Cruces, De Rada, Velasco et al, 2003) entre el personal del consultorio y el usuario siendo un obstaculizador del vínculo la existencia de representaciones sociales negativas acerca del mundo de la salud que en el caso de los y las adolescentes colocan en el centro temas como la distancia entre el mundo adulto y el mundo joven

c) Un tercer aspecto lo constituye la existencia o no de lógicas conversacionales en las relaciones entre el especialista y el adolescente (Proyecto Fondef-Programa ConTacto, 2003). El problema a abordar consiste en conocer cómo se establece la relación entre el sistema de salud a nivel local representado por el consultorio, con el adolescente en tanto usuario, de forma de plantear una propuesta de

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mejoramiento de la atención al adolescente que considere la subjetividad de este como usuario/a.

2. Las Metodologías Cualitativas y los Estudios de Salud Pública

La utilización de métodos cualitativos para la obtención de información en el campo de la salud pública no es un suceso reciente, pero en los últimos 15 años ha tenido un desarrollo considerable.

Recientemente, la antropología y la sociología han sido las disciplinas del área de las ciencias sociales que han aplicado con mayor rigor las

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técnicas cualitativas para el estudio de problemas de investigación en el área de la salud pública.

En el caso de la Antropología Médica una de las metodologías más recurrentes de aproximación a los servicios de salud es la que ofrece la Etnografía, entendiendo por esta un conjunto de métodos y técnicas que nos permiten participar de manera directa o indirecta de la vida cotidiana de una comunidad durante un período de tiempo acotado, “observando que sucede, escuchando que se dice, haciendo preguntas”, y acopio de diferentes fuentes orales, textuales, de primer y segundo orden para iluminar un tema de investigación (Hammersley & Atkinson, 1994).

En esencia, por etnografía se entiende el uso de la observación directa y de la investigación detallada en el lugar donde los hechos se producen a fin de realizar una descripción naturalista y "densa" de la gente y su cultura. La etnografía intenta descubrir los símbolos y categorías que una cultura dada usa para interpretar el mundo, por lo que preserva así la integridad y las propiedades inherentes a un fenómeno cultural. Representa, pues, una forma de conocer la realidad construida por una sociedad de acuerdo con sus propias normas y una manera de entender cómo las formas de pensamiento y la conducta se ajustan a esta construcción. El etnógrafo, al realizar este trabajo, inevitablemente pone en juego sus propias normas y valores por lo que debe diferenciar claramente entre ambos universos. De hecho, Giddens señala que en esencia la etnografía permite arribar a una "mediación entre marcos de significados".

Una meta del trabajo etnográfico es obtener cúmulos de información de gran riqueza derivados de los informantes, para desarrollar una teoría que explique las características de las culturas y las variaciones que existen entre ellas. Idealmente, estos métodos y modelos deben ayudar a reconocer lo que es específico de una cultura y lo que es lo común a algunas de ellas.

2.1 Propuesta de Instrumentos para la Primera Fase de Investigación Etnográfica

Retomando el diseño original del proyecto, nuestro estudio se propone el desarrollo de una estrategia etnográfica articulada en dos fases de investigación: una aproximación etnográfica o etnografía general del vínculo consultorio/usuario/a adolescente, y una segunda etapa de profundización etnográfica mediante el estudio de caso de dos consultorios.

La primera fase de investigación considera: el desarrollo de 5 Informes Etnográficos que contengan una descripción que informe

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acerca de los siguientes aspectos del mundo de los consultorios y la atención primaria a los jóvenes y adolescentes:

i) El Consultorio como Institución y Espacio de Atención de Salud

ii.) La relación Consultorio/Usuario Adolescente-Joven

iii.) Perfil del adolescente/joven usuario

Los 3 niveles anteriormente señalados deben ser acompañado de la elaboración de mapas físicos y de ocupación de espacios del consultorio por parte del público usuario, registro audiovisual, descripción de las relaciones con usuarios, y la realización de 12 entrevistas semi-estructuradas a “informantes claves” por cada consultorio etnografiado, considerando cinco entrevistas a funcionarios de los consultorios, cinco a jóvenes adolescentes hombres y mujeres, y dos a familiares o adultos significativos, completando un total de 60 entrevistados.

Cabe recordar que producto de esta etapa se seleccionarán los dos consultorios que formarán parte del estudio de caso de la segunda etapa, seleccionándose diferentes modelos de atención en torno a la salud adolescente siendo clave ir perfilando la identidad que adquiere cada modelo de atención en cada espacio de consultorio.

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PROPUESTA INSTRUMENTO N º1PAUTAS DE OBSERVACION Y REGISTRO DE INFORMACION

PARA CADA CONSULTORIO

1. Antecedentes del Lugar Observado

Registrar Datos del Consultorio de Salud (nombre, dirección, tipo de servicio (público o Privado), servicio del que depende en caso de ser público, comuna, región)

Estructura del lugar de servicio (Servicio solamente para jóvenes, horarios de servicio solamente para jóvenes, Servicios integrados)

2. Temas a Observar y Describir

A continuación proponemos un primer acercamiento a los temas que debiéramos cubrir a partir de los primeros acercamientos a cada consultorio, considerando las entrevistas con los encargados de programa de cada consultorio y las primeras observaciones en terreno.

2.1 El Consultorio como Institución y Espacio de Atención de Salud

Descripción física del consultorio, descripción de su localización territorial dentro de la región, comuna y sector, estructura y planta física, dotación de infra-estructura, si corresponde a ente municipal o privado, etc.

Datos de Contexto: Cobertura total del consultorio por grupo de edad, número y porcentaje de adolescentes y jóvenes que son atendidos por el consultorio, desglosar por tramo 10-14 (adolescentes) y 15-19 jóvenes.

Infraestructura disponible. Calidad de la construcción, estética del lugar (existencia de áreas verdes, salas de espera-características, box de atención, otros).

Equipo que trabaja dentro del programa, qué tipo de profesionales (edad, género)

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Modelo de atención: si es público o privado, si es Programa en el contexto de atención familiar o programa focalizado específicamente en adolescentes o jóvenes; otro tipo de programa

Metodologías de Trabajo con jóvenes. (atención directa en el consultorio, a nivel local, actividades comunitarias, Tarde Joven, étc.)

Grado de coordinación: con el Programa de Salud adolescente, con otros programas a nivel del consultorio, con otras instituciones y redes de salud y de trabajo con adolescentes y jóvenes a nivel de la comuna (convenios con Ong, escuelas, otras instituciones,étc.)

2.2 Funcionamiento del consultorio

Horario de Apertura del Consultorio Horario de Llegada del Personal -Horario de llegada del primer cliente o usuario, qué tipo de

usuarios llegan, adultos o jóvenes?

¿A qué hora fue atendido el primer cliente?

¿Cuál es la hora oficial de cierre de este lugar de servicio?(Observar)

¿Cuántos días a la semana se ofrecen servicios de salud reproductiva dirigidos a los jóvenes en este servicio de salud?

¿Existe algún aviso que anuncie la disponibilidad de servicios de salud reproductiva? (afuera del edificio, adentro del edificio)

¿Existe algún aviso para los jóvenes anunciando la disponibilidad de servicios de salud reproductiva?

¿Existen horarios o días especiales para los clientes jóvenes?

2.2 La relación Consultorio/Usuario Adolescente-Joven

Ubicación del consultorio cercanía/lejanía en relación población en general, y en particular a jóvenes,

Existencia o no de personal específico dedicado a atención de jóvenes, Programa Adolescente u otros.

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Existencia de planes o estrategias de acercamiento, existencia de actividades comunitarias específicas dirigidas a jóvenes (Tarde Joven, formación de monitores en salud),

Existencia de información y conocimiento acerca de la población adolescente usuaria, distinción de género y edad en relación a población adolescente usuaria

2.3 El Perfil del adolescente/joven usuario del Consultorio

Focalización de los jóvenes en la comuna, sector y barrios que interactúan con el consultorio,

Caracterización del tipo de joven hombre y mujer adolescente usuario: situación escolar, de salud, existencia o no de prácticas de riesgo coligadas al perfil, etc.

Principales tipos de consulta por género y edad

* Es necesario distinguir claramente los grupos poblacionales o edad que constituyen el universo de atención. Según la definición de salud, planteada por la OMS, la edad de cobertura es de 0 a 19 años, por lo cual distinguiremos operativa y provisoriamente la población, entre niños 0-10, adolescentes 11-14 años y jóvenes, 15 a 19 años.

INSTRUMENTO N º2PAUTAS DE ENTREVISTA A FUNCIONARIOS DEL CONSULTORIO

A ser elaboradas posteriormente una vez desarrollado un primer nivel de levantamiento de información

INSTRUMENTO N º3PAUTA DE ENTREVISTAS A JOVENES HOMBRES Y MUJERES

A ser elaboradas posteriormente una vez desarrollado un primer nivel de levantamiento de información

INSTRUMENTO N º4PAUTAS DE ENTREVISTAS A FAMILIARES O ADULTOS

SIGNIFICATIVOS

A ser elaboradas posteriormente una vez desarrollado un primer nivel de levantamiento de información

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