Post on 15-Apr-2017
El ensayo clínico aleatorioIntroducción y lectura crítica
1
Idea
érase una vez…
¡tengo una innovación genial! un medicamento nuevo que evita que los
hombres del pueblo se peleen cuando van a la cantina y se emborrachan
se llama “DALAI-SERENOL”
Idea
érase una vez…
necesitas un estudio “científico” que demuestre que funciona
¿cómo comprobar?
OK, les voy a dar a este grupo de participantes el medicamento.
Usualmente la mitad de ellos (el 50%), siempre que van a la cantina, se
pelean
Dalai-serenol®
Pelease retira a la biblioteca
¡Con el Dalai-serenol, ahora se pelea solamente el 30%!
• ¿problemas? • ¿le creemos? • ¿qué tipo de estudio
es?
otra opción…
OK ¿quieren un grupo de comparación?entonces haré lo siguiente:
Voy a ofrecerle a este grupo de participantes mi medicamento el “DALAI-SERENOL” el cual
cura sus problemas.
Lo voy a colocar en la entrada de la cantina y que lo tome el que quiera…
otra opción…
este grupo tomó el
medicamento (expuestos)
este grupo no lo tomó
(control)
30% se peleó
50% se peleó
otra opción…
este grupo tomó el
medicamento (expuestos)
este grupo no lo tomó
(control)
5% de estos tienen
depresión
60% de estos tienen
depresión
otra opción…
este grupo tomó el
medicamento (expuestos)
este grupo no lo tomó
(control)
10% de estos eran solteros
90% de estos eran solteros
• ¿problemas? • ¿le creemos? • ¿qué tipo de estudio
es?
• ¿Por qué los grupos son diferentes?
• ¿Afecta esto el resultado de pelearse o no pelearse?
otra opción…
OK, ok… haré lo siguiente: Usaré el AZAR para asignar los participantes a dos grupos: A. el“DALAI-SERENOL” B. un placebo
otra…
intervención (Dalai-serenol®)
control (placebo)
Azar
p
desenlace (pelea)
40%40%
1716-1794
12 marinos
sidra vitriol
(ácido
sulfúrico)
vinagre agua de mar cítricos especias
1747 a bordo del
HMS Salisbury
Sir Arthur Bradford-HillFirst randomized controlled study
1948
El ensayo clínico aleatorio
• El arma más poderosa descubierta para la investigación en las ciencias de la salud
randomized controlled trial (RCT)
• ¿Por qué aleatorio?
“una aleatorización exitosa de un
número suficientemente grande
de individuos resulta en grupos de
intervención y control con
distribuciones similares de los
factores pronósticos (medidos o
no medidos, observados u
ocultos)”
Sterne 2014
I C
P
O
ocultación de la secuencia aleatoria
(OSA)
• Conforme pasa el tiempo el investigador sospecha que el bote marcado como “A” tiene el Dalai-Serenol® y el bote“B” contiene el placebo...
siguientes participantes
lista aleatoria
investigador
¿qué se debe hacer?
secuencia aleatoria
debe estar oculta a todos
?
enmascaramiento (cegamiento)
Azar
pensayo clínico aleatorio
placebo
similitud entre grupos durante todo el ensayo
ceteris paribus
Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.
tory effect on motilin receptor–mediated acid secretion.34
Animal data indicate that a gastric pH of less than 2.4increases the risk for lung damage.14,44 Also, when gastricfluid is buffered effectively, higher volumes of aspirates aretolerated.15,45 We may assume that in patients undergoingsurgery, erythromycin will decrease the likelihood of signifi-cant lung tissue damage should bronchoaspiration occur,despite the premedication.
Through its prokinetic properties, erythromycin more ef-fectively clears liquids than solids from stomachs.28,29 Thisproperty may explain why the clearing effect of erythromy-cin appeared to be particularly strong in the nontrauma popu-
lation. In these patients, the delay from the last oral intake toinduction of anesthesia was longer compared with that in thetrauma population because the former group sometimeswaited long periods with no oral intake until a diagnosis wasconfirmed and they were finally scheduled for surgery. In pa-tients undergoing emergency surgery, liquid may accumu-late in the stomach during fasting.
Our study has strengths and weaknesses. One strength ofour study is the randomization, which ensures a balanced dis-tribution of potential known and unknown confounding fac-tors and may explain why we found only 2 variables (bodyweight and delay from the last oral intake to endoscopy) in-fluencing the crude OR by more than 10%. Future studies mayidentify other factors associated with gastric content that mayact as confounders, despite the randomization (eg, volume ofthe last meal, presence of gastroparesis). Another strength wasthe use of endoscopy to evaluate gastric content. Estimationof the volume of gastric content with aspiration through na-sogastric tubes underestimates the volume of residual gastricliquid.46,47 Also, endoscopy allows for visual inspection of thegastric cavity and evaluation of solids.
Our study has several weaknesses. First, we did not in-clude patients with mechanical ileus or patients needing im-mediate emergency surgery. Most patients in the nontraumapopulation had acute appendicitis or cholecystitis. Because ap-pendectomy is the most common emergency general surgicalprocedure,48 we may assume that our nontrauma cohort rep-resented daily clinical practice in an emergency center and thatour results are likely to be representative of this population.However, trauma patients had a low median Injury SeverityScore, indicating mostly minor trauma. Second, we tested asingle erythromycin regimen only. An erythromycin lactobion-ate dose of 1.5 mg/kg enhanced fasting gastric tone, but a doseof 3.0 mg/kg, as in our trial, reduced the duration of meal-induced relaxation.22,49,50 In a dose-finding study, 3.0 mg/kg wasthe most effective regimen to enhance gastric emptying inhealthy individuals with a reasonable adverse effect profile. Inpatients undergoing surgery, no dose-finding study has beenperformed so far. Whether higher doses would further in-crease efficacy or whether smaller doses, which may have a bet-ter adverse effect profile, are still efficacious remains un-known. Third, perhaps erythromycin should be given earlier.
Table 1. Demographics and Baseline Characteristicsof All Randomized Patients
Characteristic
Treatment Groupa
ErythromycinLactobionate(n = 66)
Placebo(n = 66)
Age, y 40.5 (31-58) 45.0 (29-55)
Female sex, No. (%) 22 (33) 21 (32)
Body measurements
Weight, kg 74.5 (65-80) 78.0 (70-85)
Height, cm 172.5 (164-180) 172.5 (169-180)
BMI 24.3 (22.0-27.7) 25.0 (23.1-27.7)
Time since last solid meal, h 13.8 (8.0-20.7) 16.0 (7.0-24.5)
Time since last liquid intake, h 8.5 (6.3-16.1) 8.8 (6.0-18.3)
Pain score on visual analog scaleb,c 40 (10-50) 25 (10-50)
Patients with diabetes mellitus,No. (%)
2 (3) 3 (5)
Blood glucose level, mg/dLb 102.7 (92-115) 104.5 (92-117)
Received opiate preoperatively,No. (%)
34 (52) 35 (53)
Received antacid preoperatively,No. (%)
16 (24) 20 (30)
Abbreviations: BMI, body mass index (calculated as weight in kilograms dividedby height in meters squared); IQR, interquartile range.SI conversion factor: To convert glucose to millimoles per liter, multiply by0.0555.a Unless otherwise indicated, data are expressed as median (interquartile
range).b Measured at arrival in the operating room.c Ranges from 0 to 100. Higher scores indicate greater pain intensity.
Figure 2. Risk Ratio (RR) for the Primary Outcome
FavorsPlacebo
FavorsErythromycin
0.1 101RR (95% CI)
No. (%) of Patients
PlaceboErythromycinLactobionatePatient Group
All (N = 132)RR (95% CI) P Valuea
42 (64)24 (36)
17 (52)10 (30)
25 (76)14 (42)
53 (80)40 (61)
21 (64)15 (46)
32 (97)25 (76)
Clear stomach, definition 1 1.26 (1.01-1.57) .052.009
.46
.31
.03
.01
1.67 (1.15-2.42)
1.23 (0.81-1.88)1.50 (0.79-2.84)
1.28 (1.05-1.57)1.79 (1.15-2.78)
Clear stomach, definition 2Trauma (n = 66)
Clear stomach, definition 1Clear stomach, definition 2
Clear stomach, definition 1Clear stomach, definition 2
Nontrauma (n = 66) Definition 1 for clear stomachindicates less than 40 mL of liquidcontent and no solid content;definition 2, no liquid or solidcontent.a Calculated as a 2-sided Fisher
exact test.
Erythromycin for Gastric Emptying in Emergency Surgery Original Investigation Research
jamasurgery.com (Reprinted) JAMA Surgery Published online June 17, 2015 E5
Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.
Downloaded From: http://archsurg.jamanetwork.com/ by a McMaster University User on 07/02/2015
habrá diferencias… ¿son por azar o por algún otro factor?
análisis de los participantes
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECVNo ECV
0 10Cx
p=0.05
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECVNo ECV
0 10Cx
20%
p=0.05
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECVNo ECV
0 10Cx
20% 11%
p=0.05
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECVNo ECV
0 10Cx
20% 11%
p=0.05
?
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 10
80 80
0 10Cx
p=0.05
☹☹☹☹☹☹☹☹☹☹
stroke
otro ECVNo ECV
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 10
80 80
0 10Cx
20%
p=0.05
☹☹☹☹☹☹☹☹☹☹
stroke
otro ECVNo ECV
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 10
80 80
0 10Cx
20% 11%
p=0.05
☹☹☹☹☹☹☹☹☹☹
stroke
otro ECVNo ECV
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 20
80 80
0 10Cx
p=NS
☹☹☹☹☹☹☹☹☹☹
stroke
otro ECVNo ECV
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 20
80 80
0 10Cx
20%
p=NS
☹☹☹☹☹☹☹☹☹☹
stroke
otro ECVNo ECV
Pacientes con ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina + Qx
n=100
20 20
80 80
0 10Cx
20% 20%
p=NS
☹☹☹☹☹☹☹☹☹☹
stroke
otro ECVNo ECV
Análisis de los participantes
• Intención a tratar
• Por protocolo
• Peor de los casos
• Mejor de los casos
Análisis de los participantes
• Intención a tratar
• Por protocolo
• Peor de los casos
• Mejor de los casos
10 1075 87
MalaBuena
100 100
15 3
participantes (n=200)
A
10 1075 87
MalaBuena
100 100
11.7%
15 3
participantes (n=200)
A
10 1075 87
MalaBuena
100 100
11.7%10.3%
15 3
participantes (n=200)
A
10 1075 87
MalaBuena
100 100
11.7%10.3%
p=0.9
15 3
participantes (n=200)
A
MalaBuena
100 100
participantes (n=200)
A
25 1275 88
MalaBuena
100 100
participantes (n=200)
A
25 1275 88
MalaBuena
25%
100 100
participantes (n=200)
A
25 1275 88
MalaBuena
25% 12%
100 100
participantes (n=200)
A
25 1275 88
MalaBuena
25% 12%
p=0.02
100 100
participantes (n=200)
A
entonces los sesgos son…
P
I C
yes yes
no no
A
O
P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria
P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal
P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal
Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores
P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal
Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores
Sesgo de desgaste •datos incompletos del desenlace
P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal
Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores
Sesgo de desgaste •datos incompletos del desenlace
Sesgo de reporte/notificación •reporte selectivo
preguntas a hacerse• ¿Fue aleatorio?
• ¿Fue la distribución aleatoria oculta al investigador?
• ¿Fueron todos los sujetos analizados correctamente?
• ¿Fue enmascarado (blinded)?
• ¿Fueron los grupos similares?
lectura crítica
• Validez
• Importancia
• Aplicabilidad
LECTURA CRÍTICA• VALIDEZ —¿ES VÁLIDO?
‣ busca sesgos
• RESULTADOS —¿ES IMPORTANTE?
‣ tamaño del efecto
‣ precisión del efecto (intervalos de confianza)
• APLICACIÓN —¿SE PUEDE APLICAR A MI PACIENTE?
‣ toma de decisiones y recomendación final
Resultados
200
20 40
80 60
A
100 100
pelea
no pelea
I C
Dalai-Serenol placebo
Resultados DICOTÓMICOS
200
50 (10) 50 (11)
A
100 100
Niveles de testosterona - en mcg/dL
I C
Dalai-Serenol placebo
Resultados CONTINUOS
media (desviación estándar)
medidas dicotómicas
• Reducción de riesgos ó diferencia de riesgos ó reducción absoluta de riesgos (DR, RRA)
• Riesgo relativo ó razón de riesgos (RR)
• Odds ratios (OR)
• Reducción del riesgo relativo (RRR)
• Número necesario de pacientes a tratar (NNT)
medidas continuas
• Diferencia de medias (MD)
• Diferencia estandarizada de medias (SMD)
200
20 40
80 60
A
100 100
pelea
no pelea
I C
Riesgo relativo
Riesgo en el grupo intervención
Riesgo en el grupo
control
200
20 40
80 60
A
100 100
pelea
no pelea
I C
Riesgo relativo
20/100 = 0.20 40/100 = 0.40
Riesgo relativo
20/100 = 0.20 40/100 = 0.40
Riesgo relativo
20/100 = 0.20
40/100 = 0.40
Riesgo relativo
20/100 = 0.20
40/100 = 0.40= 0.5
0.1 0.5 1 2 5
IC 95%
RR=0.5 (IC95% de 0.30 a 0.80)
RR
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
Riesgo relativo
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es el ratio?
Riesgo relativo
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es el ratio?
20/40 = 0.5
Riesgo relativo
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es el ratio?
20/40 = 0.5
Riesgo relativo
PEE/PEC
intervención placebo
PEE 40%
PEC 40%
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
intervención placebo
PEE 40%
PEC 40%
¿Cuál es el ratio?
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
intervención placebo
PEE 40%
PEC 40%
¿Cuál es el ratio?
40/40 = 1
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
intervención placebo
PEE 40%
PEC 40%
¿Cuál es el ratio?
40/40 = 1
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
PEE/PEC
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
Diferencia de riesgos
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es la diferencia?
Diferencia de riesgos
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es la diferencia?
40% - 20% = 20%
Diferencia de riesgos
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es la diferencia?
40% - 20% = 20%
Diferencia de riesgos
PEC-PEE
intervención placeboDiferencia de riesgos
intervención placeboDiferencia de riesgos
intervención placeboDiferencia de riesgos
ayudamos a 20 de 100 (20%)
¿Cuántos tenemos que tratar para ayudar a 1?
intervención placeboReducción relativa
del riesgo
¿esta reducción a cuánto equivale?
intervención placeboReducción relativa
del riesgo
¿esta reducción a cuánto equivale?
si esto es el 100%…
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
Reducción relativa del riesgo
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es la reducción del riesgo de forma relativa?
Reducción relativa del riesgo
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es la reducción del riesgo de forma relativa?
0.40 - 0.20 / 0.40 = 50%
Reducción relativa del riesgo
intervención placebo
PEE 20%
PEC 40%
¿Cuál es la reducción del riesgo de forma relativa?
0.40 - 0.20 / 0.40 = 50%
Reducción relativa del riesgo
PEC-PEE/PEC
PRECISIÓN intervalos de confianza
96 98 100 102 104
020
4060
8010
0
Confidence Interval
Inde
xConfidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||
| ||| || ||| || | || || | || ||| | |
||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | |||
||||| ||| || | || | || || | ||| |||
| ||| || || ||| IC95% de 100
estudios µ = 100 (±10)
96 98 100 102 104
020
4060
8010
0
Confidence Interval
Inde
xConfidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||
| ||| || ||| || | || || | || ||| | |
||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | |||
||||| ||| || | || | || || | ||| |||
| ||| || || ||| IC95% de 100
estudios µ = 100 (±10)
mi estudio
96 98 100 102 104
020
4060
8010
0
Confidence Interval
Inde
xConfidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||
| ||| || ||| || | || || | || ||| | |
||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | |||
||||| ||| || | || | || || | ||| |||
| ||| || || ||| IC95% de 100
estudios µ = 100 (±10)
96 98 100 102 104
020
4060
8010
0
Confidence Interval
Inde
xConfidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||
| ||| || ||| || | || || | || ||| | |
||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | |||
||||| ||| || | || | || || | ||| |||
| ||| || || ||| IC95% de 100
estudios µ = 100 (±10)
si repitiésemosel estudio 100veces, en 5hallaríamosque no seincluye lamediapoblacional (elverdaderovalor)
Evidencia confiable Decisiones informadas Mejor Salud
GRACIAS