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TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS

Dr. Ignacio Pérez Calvo (Zaragoza)

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TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON

INSUFICIENCIA CARDIACA:

CONTROVERSIAS

Aportaciones relevantes de las nuevas guías (ESC 2012) en el tratamiento del paciente

con IC:

¿Es preciso el triple bloqueo (IECA/ARA-II + BB + antialdosterónico) en la mayoría de pacientes con IC?

Moderadores

Dres. F. Formiga y P. Conthe

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Juan Ignacio Pérez Calvo Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”

Facultad de Medicina Zaragoza

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INDICE

①  Mecanismos de respuesta en la IC

②  Razones para el bloqueo múltiple del sistema R-A-A (SRAA) y el sistema adrenérgico

③  Evidencia disponible

④  Guías ESC 2012

⑤  Respuesta a la pregunta

⑥  Preguntas a la respuesta

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MECANISMOS DE RESPUESTA

•  Sistema nervioso simpático

•  Sistema renina-angiotensina-aldosterona

•  Vasopresina

•  Péptidos natriuréticos

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•  Sistema nervioso simpático

•  Sistema renina-angiotensina-aldosterona

•  Vasopresina

•  Péptidos natriuréticos

MECANISMOS DE RESPUESTA

7  McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36

MECANISMOS DE RESPUESTA

8  McCullough P, et al. World J Cardiol 2011; 3: 1-9

RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE

9   Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201

ACE

ANG II-dependent and independent pathways for renin signaling.

Lazartigues E. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2009;297:R248-R249 ©2009 by American Physiological Society

11   Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201

ACE QUIMASA  

CATEPSINA  

RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE

IDR  

MRA  ARB  IECA  BBLOQ  

EVIDENCIA DISPONIBLE

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RENINA ATII ALDOSTERONA ECA  

IDR  

MRA  ARB  IECA  BBLOQ  

EVIDENCIA DISPONIBLE

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RENINA ATII ALDOSTERONA ECA  

ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS

RESOLVD   Candesartan  Enalapril  

Prevención  remodelado  VI   Posi?vo  

Val-­‐HeFT   Valsartan  IECA  

Mortalidad  Hospitalización  

Neutro  Nega?vo  si  BB    

VALIANT   Valsartan  Captopril  

Mortalidad  Hospitalización  

Neutro  HipoTA,  Disf  renal  

CHARM-­‐Added   Candesartan  IECA  

Mortalidad  +  Hospitalización  

Posi?vo  HipoTA,  Disf  renal  

Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9  

PROGRAMA CHARM

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ALTERNATIVO “ADDED”

McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76 Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9  

PROGRAMA CHARM

15  McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36

ALISKIREN  

MRA  ARB  IECA  BBLOQ  

EVIDENCIA DISPONIBLE

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RENINA ATII ALDOSTERONA ECA  

ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS

ALOFT   Aliskiren/Placebo  +  IECA/ARB+  BB   NTpro-­‐BNP   Posi?vo  

ALLAY   Aliskiren  Losartan   HTA  con  HVI   Posi?vo  

ALTITUDE   Aliskiren/Placebo  +  IECA/ARB  

DM+LOD+  Alto  RCV  Eventos  combinados,  hospitalización  IC  

ACV    HipoTA,  Disf  renal  

ATMOSPHERE  Aliskiren  vs  Enalapril  vs  Alisk+Enalapril  

IC  sistólica  Mortalidad+Ingreso  IC   En  marcha  

McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail 2012; 14: 341-43

EVIDENCIA DISPONIBLE

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IDR  

MRA  ARB  IECA  BBLOQ  

RENINA ATII ALDOSTERONA ECA  

ESTRATEGIA

18  McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36

EVIDENCIA DISPONIBLE

19  McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36

CIBIS-II. Lancet 1999; 13: 9-13

1327 Bisoprolol Clase III-IV

1320 Placebo

CIBIS-II  

EVIDENCIA DISPONIBLE

20  McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36

EFECTO DE LA COMBINACIÓN

21  McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36

Reducción de mortalidad a 1 año en pacientes con IC sistólica

Síntomas leve a moderados

Síntomas moderado a severos

GUIAS ESC 2012

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GUIAS ESC 2012

23  ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

RESPUESTA

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IECA:  inhibidor  de  la  ECA  BB:  betabloqueante  ARB:  bloqueante  receptor  angiotensina  ARM:  antagonista  receptor  mineralcor?coide  IDR:  inhibidor  directo  renina  

IECA BB

Funck-Brentano C,et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 765-72 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

Clase I Nivel A  

TODOS FE < 40% CF II-IV NYHA

RESPUESTA

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IECA:  inhibidor  de  la  ECA  BB:  betabloqueante  ARB:  bloqueante  receptor  angiotensina  ARM:  antagonista  receptor  mineralcor?coide  IDR:  inhibidor  directo  renina  

IECA ARM BB

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Pitt B, et al. N Engl J Med 1999; 341: 709-17 Zannad F, et al. N Engl J Med 2011; 364: 11-21

TODOS FE < 35% CF II-IV NYHA

Clase I Nivel A  

RESPUESTA

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IECA:  inhibidor  de  la  ECA  BB:  betabloqueante  ARB:  bloqueante  receptor  angiotensina  ARM:  antagonista  receptor  mineralcor?coide  IDR:  inhibidor  directo  renina  

IECA ARB BB

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1667-75 McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76

Clase I Nivel A  

TODOS FE < 40% CF II-IV NYHA

ARB

RESPUESTA

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IDR

IECA:  inhibidor  de  la  ECA  BB:  betabloqueante  ARB:  bloqueante  receptor  angiotensina  ARM:  antagonista  receptor  mineralcor?coide  IDR:  inhibidor  directo  renina  

IECA BB

Krum H, et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 107-14 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

¿?  

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OTRAS OPCIONES

29  F Edelmann, ESC Congress, Münich, 2012

OTRAS OPCIONES

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MME

Neprilysin  

PARAMOUNT

•  Fase II, prospectivo, intervención, doble ciego, randomizado, multicéntrico, dos ramas paralelas.

•  Clase funcional II-III, FEVI ≥ 45%, NT-proBNP > 400 pg/ml

•  Comparación Valsartan 160 mg (n= 152) vs LCZ696 200 mg (n= 149) durante 36 semanas

•  Objetivos:

–  Primario: reducción NT-proBNP –  Objetivo compuesto: FEVI, tamaño de AI, disnea, PA y Kansas

questionnaire

31  SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press

PARAMOUNT

32  SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press

Objetivo primario

PARAMOUNT

33  SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press

Objetivos secundarios: disnea y compuesto

PARAMOUNT

34  SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press

Cambios estructurales

RECEPTOR (P)RR

35  MT Rademaker, et al. Circ Heart Fail 2012. 5: 645-52

Un optimista ve una oportunidad en toda calamidad, un pesimista ve una calamidad en toda oportunidad.

Winston Churchill 36