ENFERMEDAD CELIACA

DEFINICION

** Enteropatía Autoinmune (individuos Suceptibles)

** INTOLERANCIA PERMANENTE A LA GLIADINA DEL TRIGO, AVENA, CEBADA Y CENTENO; QUE PRODUCE LESIONES EN LA MUCOSA DE INTESTINO DELGADO EN PERSONAS GENETICAMENTE SUCEPTIBLES.

** Media mundial estimada (1/160)

Es una de las patologías de base Es una de las patologías de base genética más comunes en el mundo genética más comunes en el mundo occidental.occidental.

Cuadro clínico dependiente de la Cuadro clínico dependiente de la edad.edad.

Actualmente carácter sistémico.Actualmente carácter sistémico.

2 veces mas frecuentes en mujeres. 2 veces mas frecuentes en mujeres. Menores de 5 años y mayores de 40 .Menores de 5 años y mayores de 40 .

PATOGENESIS

Factores genéticosFactores ambientalesFactores inmunológicos

FACTORES GENETICOS

HLA NECESARIO, NO SUFICIENTEHLA NECESARIO, NO SUFICIENTE

Familiares 1º grado.

Predisposición genética Gemelos. Grupos étnicos.

Pacientes celíacos 95% HLA DQ2 . 5% HLA DQ8 .

Población general: 25-30% HLA DQ2.

Tribu Triticinae

Trigo: gliadina Centeno: secalinaCebada: hordeína

FACTORES AMBIENTALES: GLUTEN

Gliadina

Péptidos tóxicos

GluteninasSolubles en alcohol Insolubles en alcohol

Albúmina 80-90 % gluten Globulinas

Harina de trigo

65-75% almidón 10-15% proteínas 15% agua

ENFERMEDAD CELIACA

PATOGENESIS**LOS PEPTIDOS DE GLIADINA, DERIVADOS DEL GLUTEN, GENERAN UNA RESPUESTA INMUNOLOGICA INAPROPIADA MEDIADA POR CELULAS T, EN PERSONAS GENETICAMENTE SUCEPTIBLES. **LA ENZIMA TRANSGLUTAMINASA TISULAR MODIFICA PEPTIDOS DE GLIADINA (DESAMINACION);

**MAS DEL 95 % DE LOS PACIENTES CELIACOS EXPRESAN MOLECULAS DE HLA DQ2 Y DQ8, LAS CUALES PRESENTAN PREFERENCIALMENTE DICHOS PEPTIDOS GLIADINICOS MODIFICADOS, EN LA SUPERFICIE DE LAS CELULAS PRESENTADORAS DE ANTIGENOS PARA ESTIMULAR A LAS CELULAS T DE LA MUCOSA INTESTINAL.

GENERACION DE LA RESPUESTA INMUNE

ENFERMEDAD CELIACA

LESIONES INTESTINALES

ATROFIA DE LAS VELLOSIDADES INTESTINALES

HIPERTROFIA DE CRIPTAS AUMENTO EN EL NUMERO DE LIE Y

CELULAS PLASMATICAS EN LAMINA PROPIA.

RESPUESTA INFLAMATORIA CRONICA

ENFERMEDAD CELIACA

BIOPSIA DUODENAL: NO PRESENTA ENFERMEDAD CELIACA: VELLOSIDADES INTESTINALES NORMALESCRIPTAS POCO PROFUNDAS ESCASA INFILTRACION DE LINFOCITOS Y CELULAS PLASMATICAS ENTRE LAS CELULAS EPITELIALES DE LA LAMINA PROPIA

ENFERMEDAD CELIACA

BIOPSIA DUODENAL :ENFERMEDAD CELIACA NO TRATADA (100x): MUCOSA DE SUPERFICIE PLANA; ATROFIA DE VELLOSIDADES INTESTINALES HIPERPLASIA DE CRIPTAS SEVERA ENTERITIS: EXTENSA INFILTRACION INFLAMATORIA DE LA LAMINA PROPIA

LESION INTESTINAL

Pérdida de vellosidades, alta celularidad de la lámina propia y elongación de las criptas.

Recuperación del epitelio columnar, con reaparición del borde en cepillo.

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Gastrointestinales

Diarrea, esteatorrea, vómitos

Distensión abdominal

Aftas recurrentes y glositis

Síndrome de colon irritable

Hemorragias digestivas

Gastritis atrófica

Generales

Baja estaturaPérdida de pesoRetraso del

crecimientoEdemasPubertad

retrasada

Extraintestinales

Alteración hepática DermatológicasOsteoporosisHipoplasia dentalNeurológicasPsiquiátricas/

PsicológicasReproductivas

MANIFESTACION CLINICAEXTRAINTESTINAL

HEMATOPOYETICAS: ANEMIA (VIT B 12 Y FOLATO); COAGULOPATIAS (VIT K); TROMBOCITOSIS.

ESQUELETICO: CORTA ESTATURA, FRACTURAS OSEAS, OSTEOPENIA, OSTEOPOROSIS, DEFECTOS EN EL ESMALTE DENTAL ( VIT D HIPOCALCEMIA).

MUSCULAR: ATROFIA, DEBILIDAD

NERVIOSO: POLINEUROPATIA, ATAXIA, EPILEPSIA, SINDROMES PSIQUIATRICOS (DEPRESION, IRRITABILIDAD).

ENDOCRINO: AMENORREA, INFERTILIDAD, ABORTOS A REPETICION; HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO.

PIEL Y FANERAS: DERMATITIS HERPETIFORME (DEPOSITOS DE Ig A), HIPERQUERATOSIS FOLICULAR, PETEQUIAS; ALOPECIA.

CLASIFICACION SEGUN EDAD DE PRESENTACION

Forma clínica clásica: 2-5 años

Forma clínica del adulto: frecuentes formas atípicas

Hábito celíacoHábito celíaco

DEFECTOS DEL ESMALTE DENTAL

AFTAS RECURRENTES

DERMATITIS HERPETIFORME

Lesiones cutáneas simétricas y muy pruriginosas, con depósitos granulares subepidérmicos de Ig A.Codos, antebrazo, nalgas y rodillas.Dieta libre de gluten: normaliza alteraciones intestinales y cutáneas. Disminuyen los depósitos Ig A.

Neurológicas.

Neuropatía periférica, parestesias. Ataxia, epilepsia, calcificaciones occipitales.

Psiquiátricas / Psicológicas

Ansiedad, depresión ,irritabilidad. Esquizofrenia.

Reproductivas

Esterilidad femenina y masculina. Abortos recurrentes

Anemia por deficiencia de Fe, folato y vitamina B-12.Hipocalcemia.Aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina.Prolongación del tiempo de Quick.Trombocitosis.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Genéticas

Síndrome de Down: 4-19 %

Síndrome de Turner: 4-8 %

Déficit IgA: 7-9 %

Autoinmunes

Diabetes insulino dependiente: 3-8%

Tiroiditis:4-8%

Hepatitis: 6-8 %

COMPLICACIONES

Linfoma intestinal

10 - 20 veces más frecuente en EC.

50% de las neoplasias.

Relacionado con linfocitos intraepiteliales (LIE).

Otras neoplasias

2 veces más frecuentes respecto de la población general.

DIAGNOSTICO

ENFERMEDAD CELIACA

DIAGNOSTICO

GOLD STANDARD: “EXAMINACION HISTOLOGICA DE BIOPSIAS DE INTESTINO DELGANO”.

Antes:

LA ASOCIACION PEDIATRICA EUROPEA SUGERIA LA REALIZACION DE 3 BIOPSIAS PARA EL DIAGNOSTICO DE CERTEZA DE ENFERMEDAD CELIACA:

PRUEBAS DE LABORATORIO

EN LA ACTUALIDAD MARCADORES SEROLOGICOS ALTAMENTE ESPECIFICOS Y SENSIBLES QUE SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CELIACA.

TAMBIEN SON UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DEL PACIENTE CELIACO: SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA DE LA DIETA LIBRE DE GLUTEN.

LOS Ac MAS UTILIZADOS SON:

ANTICUERPO ANTIGLIADINA Ig A / G (ELISA)ANTICUERPO ANTIENDOMISIO Ig A/Ig G (IFI)ANTICUERPO ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR Ig A / G (ELISA).

MARCADORES DE PREDISPOSICION GENETICA: HLA DQ2 Y DQ8

Antitransglutaminasa IgA + IgA sérica (ELISA)

ATG IgA (-) + IgA serica Normal ATG IgA (+) + IgA normal ATG IgA (-) + IgA sérica baja (deficit de IgA)

Descartar EC* Antiendomisio IgA (EMA) IFI ATG IgG ELISA cualitativo (DEC)

(+) (-) (-) (+)

Probable enfermedad Celíaca Repetir Serología** DEC Repetir serología**

BIOPSIA DE INTESTINO(BI)

(+) (-)

CELÍACO DEC

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CELIACA

ANTI GLIADINA (AGA)

IgG, IgA e IgM.Métodos: IFI, HFS, RIA y ELISA.

ELISA: simple, económico, semicuantitativo.Los de clase IgG son sensibles (95%) pero muy poco específicos (70%)IgA son muy sensibles, con una especificidad variable según la población a la que se aplique ( superior al 85-90% en pacientes con patología digestiva)Útil en menores de 2 años.

FALSOS POSITIVOS:

Giardiasis,Síndrome post enteritis,Diarrea persistente,Enfermedad de CrohnSíndrome de Sjogren,Artritis Reumatoidea,Alergia a la proteína de la leche de la vaca

ANTI TRANSGLUTAMINASA IGA

La transglutaminasa es antígeno de los EMA.ELISA, enzima tTG de guinea pig.Ag usado puede ser trasglutaminasa recombinante humano: E.Sensibilidad 95%-98%Especificidad 94%-95%Falsos (-): menores de 2 años y deficiencia de IgA.Apropiados para el diagnostico y seguimiento con DLG

Según Ag

ANTIENDOMISIO (EMA)

AntiSustancia interfibrilar de MLAntiSustancia interfibrilar de ML

IgA, se relacionan estrechamente con el IgA, se relacionan estrechamente con el daño de la mucosa,daño de la mucosa,

IFI, dilución 1:10IFI, dilución 1:10 La especificidad es discretamente inferior La especificidad es discretamente inferior

en adultos que en niños,en adultos que en niños, Porción distal de esófago de mono (1/3 Porción distal de esófago de mono (1/3

inferior)inferior)

CORTE DE ESOFAGO DE MONO

1/3 inferior y medio del esófago de mono

PATRON EN PANAL DE ABEJAS

OTROS PATRONES

Peptidos Deaminados de Gliadina (DPG)

ELISAPéptidos sintéticos que incluyen los epitopes principales de unión al ac de la molécula nativa de gliadina.Sensibilidad 94% IgG y 95% IgA Especificidad 100% IgG y 99% IgAComparado con ATG, los (DGP) tuvieron similar Sensibilidad pero > Especificidad

ANTICUERPOS ANTIACTINA

IFIEs un marcador de severa atrofia intestinal. (asociados al grado de atrofia vellositaria)Se detectan en el 84% de los pacientes celíacos.Eficiencia 87%, VPP 98%Su detección, se vincula con el aumento de la permeabilidad de la mucosa, (gliadina).

SEROLOGIA (-) Y BIOPSIA (+)

Intolerancia a la leche de vaca

Intolerancia a la soja

Gastroenteritis

Enfermedad de Crohn´s

Giardiasis

Sprue tropical

Gastroenteritis eosinofílica

Kwashiorkor

Malnutrición severa

HIV

Enfermedad de las cadenas pesadas

Enteropatía autoinmune

N Engl J Med, Vol. 346, Nº 3. January 17, 2002

UTILIDAD DE LA SEROLOGIAManifestaciones intestinales.Formas atípicas.Enfermedades asociadas.No deben ser el único criterioScreening poblacional.Monitorización de la dieta.F(-): en pacientes con déficit de IgAF(+): enf. Gastroint., Artritis, Sd SjogrenLa Sens. Y Espec. Depende de la edad, método, factores genéticos entre otros.

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS

IgA-AGA IgG-AGA

IgA-EMA IgA-tTG

Sensibilidad 75-90 69-85 85-98 95-98

Especificidad 82-95 73-90 97-100

94-95

VPP 28-100 20-95 98-100

91-95

VPN 65-100 41-88 89-95 96-98

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Nov 2000

¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!

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