MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD CELIACA

Lic. Laura A. Corzo

Departamento de Alimentación

Hospital de Gastroenterología Bonorino

Udaondo

CURSO ANUAL. DE LA SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DE SANTA FE

“Si la enfermedad puede ser curada debe

serlo a traves de la dieta”

Cumplimiento estricto de una

Dieta Libre de Gluten para toda

la vida

Samuel Gee. 1888

JCGE.2013Am. J. of Gastroenterol.

2013

ENFOQUE NUTRICIONAL

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

TAXONOMÍA DE LOS CEREALES

Gramineae

Pooideae Bambusoideae Panicoideae

Triticeae Aveneae Oryzeae Andropogoneae Paniceae

Triticum Hordeum Avena Oryza Zea Sorghum Pennisetum

Secale

Trigo Centeno Cebada Avena Arroz Maíz Sorgo Mijo

Gastroenterology 2005

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

SOLUBLES15%

INSOLUBLES85%

GLUTEN

AlbúminasGlobulinas

Insoluble:Glutenina

Soluble:Gliadina

PROTEÍNAS DEL CEREAL

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

¿QUÉ ES EL GLUTEN?

GLUTENINA

Es un complejo coloidal de características viscoso-

elástico, que se forma por la unión de las proteínas

insolubles de la harina, con agua y posterior

amasado

ELASTICIDAD

EXTENSIBILIDADGLIADINA

DEL GLUTEN DEPENDE LA FORMACIÓN DE UNA RED

RESPONSABLE DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE

LA MASA DE LA PANADERÍA

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

AVENA

Históricamente la avena ha sido considerada tóxica para los celíacos.

Últimos 10 años: diversos estudios en niños y adultos celíacos han revelado que moderadas cantidades de este cereal puro podrían ser seguras en el 95% de los celíacos.

TAXONOMÍA MENOR CONTENIDO DE PROLAMINAS MENOR CONTENIDO DE SECUENCIAS

TÓXICAS Nutrition in clinical care- 2012

TAXONOMÍA DE LOS CEREALES

Gramineae

Pooideae Bambusoideae Panicoideae

Triticeae Aveneae Oryzeae Andropogoneae Paniceae

Triticum Hordeum Avena Oryza Zea Sorghum Pennisetum

Secale

Trigo Centeno Cebada Avena Arroz Maíz Sorgo Mijo

Gastroenterology 2005

AVENA

Adv Food Nutr Res 2009

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

INMUNOGENÉTICA

Ciccociopo, 2005 Vader, 2003

Péptidos inmunogénicos: capaces de estimular específicamente

a las células T de la mucosa intestinal de algunos pacientes (12

mer).Hay más de 50 en trigo, cebada y centeno

Péptidos inmunodominantes: capaces de producir una

fuerte respuesta de células T en todos los pacientes (33 mer)

Péptidos tóxicos: capaces de producir daño en la mucosa (19 mer)

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG

GLUTEN NO DETECTABLE

CODEX

ALIMENTO LIBRE DE GLUTEN

Menos de 20 ppm

ALIMENTO DE BAJO CONTENIDO EN

GLUTENMenos de 100 ppm

CODIGO ALIMENTARIO

ALIMENTO EXENTO DE GLUTEN

Menos de 10 ppm

CUANDO HABLAMOS DE DLG…

UMBRAL DE PROTEÍNAS TÓXICAS

Se dan cápsulas con gluten a adultos en

remisión:

10 mgs no producen cambios

50 mgs dan cambios morfométricos

Catassi C. et al, Am J Clin Nutr 2007

El desafío con gluten reveló una gran

variabilidad inter-paciente en la sensibilidad a

las trazas de gluten

CÁLCULO DE PROTEÍNAS

10 grs. de proteínas totales

8.5 grs. de proteínas insolubles

4.25 grs. de prolaminas

100 GR DE PAN O GALLETITAS

1 rebanada de Pan de 25 gr tiene aproximadamente 1 gr de Gliadina

Alimento Gluten (mg)

1 plato de pastas 7000

1 porción de pizza 2000

1 rebanada de pan 1250

1 bocado (8) 150

migas ….?!

10 ppm de gluten

CÁLCULO DE PROTEÍNAS

EFECTO TERAPÉUTICO DIRECTO

EFECTO PREVENTIVO SECUNDARIO

-Aproximadamente el 70%

consigue la mejoría de los

síntomas a partir de las 2

semanas.

-Normalización serológica entre

los 6 y 12 meses.

-La resolución/recuperación

histológica puede llevar años.

EN AUSENCIA DE GLUTEN

-Aumenta la tasa de

morbilidad y mortalidad.

-Aumentan los costos en

salud por las múltiples

consultas a diversos

especialistas y solicitud de

estudios.

EN PRESENCIA DE GLUTEN

Am J of Gastroenterol 2013

Existe evidencia que la

mayor exposición al

gluten estaría vinculada

con el riesgo aumentado

de enfermedades

asociadas y aparición de

complicaciones.Aliment Pharmacol Ther 2008

DLG: DOBLE FUNCIÓN

FORMAS DE PRESENTACIÓN

ESTADO NUTRICIONAL

FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL AL DIAGNÓSTICO

Normopeso

Sobrepeso - Obesidad

Desnutrición

FORMAS DE PRESENTACIÓN SEGÚN IMC

Dickey W et al 2006Cheng J et al 201o

Ukkola A et al 2012Kabbani TA et al 2012

VARIACIONES SEGÚN IMC

MIGRACIONES DE CATEGORÍAS SEGÚN IMC

Bajo peso NormopesoSobrepeso - Obesidad

Sobrepeso - Obesidad

Sobrepeso - Obesidad

NormopesoNormopeso

AL DIAGNÓSTICO

EN TRATAMIENTO CON DLG

Dickey W et al 2006Cheng J et al 201o

Ukkola A et al 2012Kabbani TA et al 2012

AL DIAGNÓSTICO:

Compartimento graso reducido

Disminución de la masa magra

LUEGO DEL TRATAMIENTO:

Aumento del peso corporal y del IMC

Compartimento graso aumentado

No hay aumento de la masa magra

CAMBIOS DEL ESTADO NUTRICIONAL

Am J Gastroenterol 1997

Macronutrientes

Se presenta en niños asociada al retraso pondo

estatural y es poco frecuente en la edad adulta.

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES AL DIAGNÓSTICO

Micronutrientes

Son más prevalentes y mejor reconocidas.

Más frecuentes: deficiencia de hierro, zinc, B6, B12,

ácido fólico, calcio y vitamina D.

No se realiza suplementación. Niewinski M, J Am Diet Assoc 2008

Kirby M, Pediatr Clin N Am 2009

LESIÓN DEL INTESTINO DELGADO

ACTIVIDAD

REGRESION

El 70% de los pacientes mejora en 2 semanas.

El 30% restante:

Progresa con complicaciones

No adhiere al tratamiento: es lo primero a controlar

Adhiere pero persisten SGI

El 10% de los pacientes con síndrome de intestino

irritable son celíacos

¿CÓMO ES LA EVOLUCIÓN LUEGO DE UNA DLG?

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011

JPGN 2012

PLANES DE ALIMENTACIÓN SEGÚN FORMAS DE PRESENTACIÓN

EDUCACIÓN ALIMENTARIA

Cambio de hábitos alimentarios

Cantidad y calidad de información

La enfermedad celíaca es una forma de comer diferente

TOMA DE DECISIONES

Dig. Dis 2013

La adherencia al tratamiento dietético es el

gran desafío

ADHERENCIA

ADHERENCIA EN EL MUNDO50%

ADHERENCIA EN NUESTRO MEDIO68%

FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA DLG

Estado emocional o cognitivo

Factores socio-culturales: eventos sociales, viajes y trabajo

Participación en grupos de soporte

Seguimiento por profesionales expertos

FACTORES NO ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA DLG

Formas de presentación de la enfermedad a largo

plazo

Conocimientos, actitudes y creencias

Factores socio-culturales: status socio-económico y

educación

Género y edad actual

FACTORES EN DISCUSIÓN

Edad al diagnóstico

Falta de profesionales expertos

Complejidad del tratamiento

Tiempo de DLG

COMER SIN RIESGO….

Qué comer?

Dónde comer?

Cuándo?

Cómo comer?

Por qué comer?

Por qué no comer?

•Selección

•Compra

•Combinación

•Almacenamiento

•Manipulación

•Organización

Una entrevista de la DLG realizada por una nutricionista experta está considerada como la herramienta

más adecuada para comprobar si los pacientes con EC siguen una dieta

libre de gluten estricta

British Journal of Nutrition 2009

CUESTIONARIO DE ADHERENCIA….

EL ENTORNO

PROFESIONALPACIENTE

EL PLANALIMENTARIO

ADHERENCIA

EL ENTORNO

PROFESIONALPACIENTE

EL PLANALIMENTARIO

ADHERENCIA

Educación Alimentaria

Continua

EL ENTORNO

PROFESIONALPACIENTE

EL PLANALIMENTARIO

ADHERENCIA

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Evaluación del estado nutricional

Identificación de los macronutrientes y / o la ingesta de

micronutrientes

Análisis factores potenciales que afectan el acceso a la DLG y el

seguimiento.

Proporcionar información y dar comienzo al proceso terapéutico

nutricional.

Incluir el abordaje nutricional de patologías concomitantes

Aplicación del proceso educativo alimentario

Seguimiento y evaluación del cumplimiento de la DLG

JPGN 2012 2012

Am J of Gastroenterol 2013

DLG IMPLICA MUCHO MAS QUE EXCLUIR LOS TACC

GRACIAS POR SU ATENCION!!!

La Enfermedad Celíaca es de inicio un

desafío clínico que sin duda se transforma

durante el tratamiento en un desafío social