ENFERMEDAD NEOPLASICA GESTACIONAL

Samuel E. Gélvez TéllezGinecología y obstetricia

U de AMedellìn-Colombia

Paciente de 27 años de edadNatural y residente en Puerto Berrio

MCEA:

Multigestante con embarazo de 16 semanas por FUM quién consultó el 20 de agosto al hospital local por vómito abundante y malestar general, no refería sangrado. No premonitorios, ni otros síntomas.

AGO: M: 12 años; C: 28/5; FUM: 30/04/07

G4P2A1

No planificabaPIE positiva en Mayo,Sin CPN previosSin ecografías previas.O positivo

AP: Negativos

Por altura uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, ordenan ecografía gestacional que informó imágenes compatibles con embarazo molar ( no la trae) BHCG mayor de 500000mu/mlIDX: embarazo molar

El 21 de agosto realizan curetaje sin complicaciones .

El 23 de Agosto dan de alta con instrucciones.

El 19/09/07 BHCG de control 134000 mu/ml

La paciente permanecía asintomática

El 22 de septiembre inicio sangrado vaginal y tos,

consultó y encuentran cifras tensiónales

elevadas, por lo cual hospitalizan para manejo de

su cuadro.

Por anemia transfunden 2 unidades de glóbulos rojos.

Nueva ecografía el 26 de septiembre:

se observan quistes hacia los ovarios mayor el del lado derecho de 2.2 x 1.9 cm. Útero aumentado de tamaño con líquido ecomixto en su interior.

Por sangrado no controlable deciden remitir a tercer nível.

El 1/10/07 ingreso en el HUSVP

Encuentran a la paciente en regulares condiciones generales,

pálida, hidratada. TA: 133/82 FC: 98, afebril

CP: Normal.Abdomen: blando, depresible, sin masas, útero aumentado de

tamaño para 16 semanas.TV: cervix permeable 1 dedo.Útero 16 cm.

Se hospitalizó para estudio y manejo con los diagnósticos de 13. Neoplasia trofoblástica gestacional.14. S. Anémico

Se inició manejo con LEV y se ordenaron paraclínicos

Paraclìnicos:

AST,ALT, Bt,BD,TP,TPT, normalesCreatinina: 0.7 mg/dlRX de torax: normalHB: 6.7, Hto: 19.9, Leucocitos: 7900, PLT. 228BHCG: 225000.TSH: 0.51, T4: 0.83VDRL: No reactivoVIH:Negativo.HsVHB negativo.

Ecografia abdominal 2/10/07: utero aumentado de tamaño sin evidencia de lesiones, aumento de la ecogenicidad endometrial con engrosamiento importante, de aspecto heterogeneo, no hay masas.

Derrame pleural izquierdo.

Por sangrado vaginal abundante realizan embolización de arterias uterinas con lo cual disminuyo el sangrado.

Se trasnfunde con dos unidades de GR,

Se valora por gineoncología, no encuentran evidencia de metástasis pulmonares o vaginales, ni de otras localizaciones.

DX: NTG

Se ordenan examenes de extensión

TAC de torax: negativo para metastasis.

Durante la hospitalización la paciente presentó una evolución torpida debido a una insuficienia renal secundaria a nefropatía por medio de contraste.

Creatinina: 2.30 ( 4/ 10/07) BUN 29 Depuracion de creatinina: 22

Se plantea la necesidad de QT, se comenta en staff (9/10/07) y se decide que debido a su falla renal en el momento no es candidata a QT, se debe llevar a CX.

Histerectomía abdominal el 10/10/07: útero de 15 cm, sin perforación, útero y anexos normales.

Cavidad endometrial ocupada por masa de 5 cm, regular, no se evidencia invasión.

Evolución posquirùrca favorable, mejoría de sus parámetros renales, de las cifras de hemoglobina y de su estado hemodinámico.

BHCG de control: 80000 mu/ml

Se da de alta el 13/10/07 en buenas condiciones generales,

Control en una semana con BHCG signos de alarma.

Enfermedad trofoblástica gestacional

Rara Complicación del embarazo. Consiste en un espectro de proliferación celular, con formación anormal del tejido placentario o trofoblásto.

Desordenes relacionados con la fertilización.

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Enfermedad trofoblástica gestacional WHO 2003 Lesiones trofoblásticas benignas:2) Reacción placentaria exagerada3) Nódulo del sitio placentario

Lesiones no neoplásicas:5) Mola hidatiforme completa6) Mola hidatiforme parcial7) Mola invasiva

Neoplasia trofoblástica gestacional.

Gestational trophoblasticdisease. Lyon: IARC press, 2003.

Taiwan: 1/125 USA: 1/1500 nacidos vivos. 1/600 abortos Colombia: 1/300 embarazos (Instituto Materno Infantil; 1960-1996)

Coexistencia de un embarazo molar con un feto normal es de 1/20000-1/100000

Incidencia:

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Factores de riesgo:

2.> 40 años (incremento en 10 veces el riesgo)

3.Antecedente de embarazo molar (1%)

4.Historia de aborto o infertilidad.

5.Dieta pobre en grasa animal, caroteno y vitamina A

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Patogénesis

p53 c-fms, c-myc, c-erbB2, bcl-2, p21, Rb y mdM2. EGFR

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MOLA COMPLETA

Fertilización de un óvulo vacío anuclear por un espermatozoide haploide. Cariotipo 46 xx 13% cariotipo 46 xy (ovulo vacio por dos

espermatozoides) No hay tejido fetal ni embrionario

identificables.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

Edema de las vellosidades coriales.

Hiperplasia trofoblástica difusa.

Atipia difusa del sitio de implantación trofoblástico.

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Edad media al diagnóstico actualmente para las molas completas es de 8.5 semanas de edad gestacional vs 17 semanas.

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MOLA PARCIAL

Fertilización de un óvulo normal por dos espermatozoides.

Cariotipo triploide. 69 XXX, 69 XXY

Identificación de partes fetales y embrionarias.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

Vellosidades coriónicas de varios tamaños con edema

hiperplasia trofoblástica focal y atipia leve .

Mola completa Cuadro clínico:

30-46% BHCG > 100.000 mUI/ml preevacuación.

Sangrado vaginal, 89-97%

5% anemia vs 54% históricamente.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

Quistes tecaluteínicos mayores de 5 cm en el 46%

Se encuentran exclusivamente en pacientes con elevación marcada de la BHCG,

Hiperestimulación de los ovarios por la BHCG

Resuelven en 8 semanas.

Roptura o torsión en el 1-2%

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Aumento del tamaño uterino 28% vs 38-51%

Hiperémesis gravídica 8% vs 26-29%(altos niveles de estrógenos circulantes).

Preeclampsia 1.4% vs 12-27% históricamente.

Hipertiroidismo 0 de 97 pacientes vs 7%

Tormenta tiroidea en el momento de la inducción anestésica.

Insuficiencia pulmonar, evento raro CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

MOLA PARCIAL Signos y síntomas de una amenaza de

aborto. La presentación clásica de la mola

completa es rara en el embarazo molar parcial.

BHCG > 100.000 mUI/ml 6.6%

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Características de la mola completa vs parcial

DIAGNOSTICO

HCG: Refleja el volumen trofoblástico. EM parcial: sobre los rangos normales. Falsos positivos (HCG fantasma) debido a

anticuerpos heterófilos presentes en el suero.

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Ecografía1. Quistes focales

en la placenta. panal de abejas

4. Relación del saco Gestacional transverso/AP Mayor de 1.5CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

Ecografía + BHCG

VPP del 87-95%

Inmunohistoquímica.

CDKN1C

PHLDA2 Presente en molas parciales y ausente en las molas completas.

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Tratamiento Histerectomía, para pacientes con

paridad satisfecha. Elimina el riesgo de enfermedad

invasora No previene las metástasis. Quistes tecaluteínicos, pueden ser

drenados al tiempo de la cirugía.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

Preservar la fertilidad.

Curetaje por succión. Curetaje con cureta cortante Oxitocina ( tamaño uterino > 14

semanas) Masaje uterino Inmunoglobulina anti D, para paciente

RH negativos no sensibilizadas.

La histerotomia y la inducción con oxitocina o prostanglandinas no se recomienda debido a que aumentan el sangrado y el riesgo de malignidad.

Oxitocina IV después de dilatar el cervix

BHCG semanal hasta obtener 3 valores normales consecutivos.

BHCG mensual por 6 meses.

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UNA MESETA O AUMENTO DE LOS TITULOS INDICAN NTG

ANTICONCEPCION

Elimina la confusión potencial que emerge en la interpretación de un aumento en la BHCG.

Durante el seguimiento con BHCG:Contracepción hormonalMétodos de barrera. Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY

VOL. 108, NO. 1, JULY 2006

NTG

NTG18-28% mola completa2-4% mola parcial

Factores predictores de NTG 1. HCG > 100.000 mUI/ml Quistes tecaluteinicos > 6 cm Aumento del tamaño uterino.Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY

VOL. 108, NO. 1, JULY 2006

Complicaciones medicas:3. Preeclampsia4. Tormenta tiroidea5. hemoptisis

Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006

En las molas parciales no se ha identificado ningún factor que aumente el riesgo de NTG.

Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006

NTG criterios

1. Nível de HCG en meseta mas o menos el 10% del reporte basal, en tres semanas de observación (días 1,7,14,21).

2. Nível e HCG que aumenta sobre el reporte basal en 2 semanas de observación ( días 1,7,14).

3. HCG detectable o persistente mas de 6 meses después de la evacuación molar.

Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and

classification. Int J Gynaecol Obstet 2003;83:175–7.

Mola invasoraEdema de las vellosidades coriales con proliferación

trofoblática, que invade directamente el miometrio.

2. Raramente dan metastasis.

3. Autolimitadas

4. QT para prevenir la morbimortalidad: Perforación uterina Hemorragia infección

Coriocarcinoma

•Neoplasia epitelial pura

•Elementos de synci-citotrofoblasto sin vellosidades coriales.

•Metastasis sistémicas

Coriocarcinoma: 1/20000-40000 embarazos

50% posterior a embarazos a término

25% posterior a embarazos molares

25% posterior a otros eventos obstétricos

Secuelas malignas en los primeros 6 meses

Tumor del sitio placentario

El mas raro de los tumores gestacionalesAusencia de vellosidadesCon proliferación de células del trofoblasto intermedio en el sitio de inserción de la placentaExpresan lactógeno placentarioNo son quimiosensiblesCirugía

Cuadro clínico

Sangrado anormal despues de cualquier embarazo.Síntomas neurológicosSíntomas pulmonares

SITIOS DE METASTASIS

Los sitios de alto riesgo de metástasis raramente ocurren sin síntomas o metástasis pulmonares.

40% pacientes con NTG con RX negativos tenian TAC de torax positivo para metástasis.

Tratamiento

No necesita confirmación histológica para iniciar QT

Sístema pronóstico

< 7 NTG de bajo riesgo

>= 7 NTG de alto riesgo

Tratamiento

Bajo riesgo de metástasis:QT con agente único: Metotrexate, tasas de respuesta del

60-97.5%

Dactinomicina 92%

Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007

Alto riesgo de metastasis

MACMetrotrexate,dactinomicina y ciclofosfamida o

clorambucilo60% CHAMOCAciclofosfamida, hidroxiurea,

dactinomicina,metotrexate con acido folinico, vincristina y doxorubicina.

76% de remisión completa.Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007

CHAMOMACiclofosfamida,

hidroxiurea,dactinomicina,melfalan,vincristina,metotrexate y doxorubicina.

82% de remisión completa EMA/COEtopoxido, metotrexate y dactinomicina alternando

con ciclofosfamida y vincristina 80% de remisión completa

Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007

CIRUGIA Histerectomia para la enfermedad

uterina refractaria a la QT.

Metastatectomia para depósitos solitarios en pulmón, cerebro e hígado quimioresistentes.

International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003

Radioterapia

Metástasis del SNC. Metástasis hepáticas paliativo

International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003

Vigilancia después del tratamiento de la NTG

HCG c/ 2 semanas por tres meses.HCG c/ mes por 12 meses.HCG c/ 6-12 meses

Retrasar el embarazo 12 meses después del tratamiento de la NTG de BR

Retrasar el embarazo 24 meses después del tratamiento de la NTG de AR

En el próximo embarazo realizar ecografía temprana.

HCG a las 6 semanas posparto

El diagnóstico mas temprano del embarazo molar, ha cambiado la presentación, clínica, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Con el amplio uso de la ecografía del primer trimestre, la presentación dramática de la enfermedad molar es ahora infrecuente en los paises desarrollados, no así en nuestro medio

Con los sístemas de diagnósticos actualmente disponibles y las modalidades de tratamiento, el pronóstico de la ETG no debería ser de otra forma que excelente.

GRACIAS