ENFERMEDADES DE LA PLEURA

INTEGRANTES:- Sánchez Fustamante Sheila Yulith- Sánchez Gutierrez Deysi Katherine- Sevillano Campaña Ángel Francisco

1. DERRAME PLEURAL.2. ENFERMEDADES

INFECCISAS PLEURALES.

3. NEOPLASIAS PLEURALES

4. NEUMOTÓRAX5. OTRAS ENFERMEDADES

Pleura esta formada por 2 membranas :

Visceral recubriendo el pulmón

Parietal recubriendo el diafragma, mediastino y la pared torácica.

Entre ambas membranas queda un espacio pleural: 5-15 mL de liquido pleural (es un ultrafiltrado del plasma), permite interacción entre el pulmón y pared torácica

Velocidad de formación de aproximadamente 1000 mL. Por día

Composicion Parametros

Volumen 0.1-0.2 ml\kg

Celulas por mm3 1000-5000

Celulas mesoteliales 3-70 %

Monocitos 30-75%

Linfocitos 2-30%

Granulocitos 10%

Proteinas ). Na+ es más baja en el líquido pleural , y la de HCO3

- más elevada

1-2g\dl

1700 leucocitos/|mL

Albumina 50-70%

Glucosa < menor nivel que el plasmático o igual

LDH <50% del nivel plasmático

Ph > Que el plasma 7.50

DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL

Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion

El movimiento de líquido entre las hojas parietales y

viscerales está determinado

principalmente presión hidrostática y

osmótica de los capilares

por el drenaje linfático

el estado de las superficies de las

membranas pleurales.

altera uno o varios de estos

factores acumulación de líquido en dicho

espacio.

Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion

La pleura parietal recibe sangre de los capilares provenientes de las arterias intercostales cuya presión hidráulica es semejaste a la de otros capilares sistémicos (30 cm H2O) y la pleura visceral está irrigada por la circulación bronquial. La presión del espacio pleural es subatmosférica (-5cmH2O).

También desde: Desde los espacios intersticiales (pleura visceral). Desde la cavidad peritoneal (pequeños orificios del

diafragma).

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DEFINICIÓN: I. DERRAME PLEURAL

Es la acumulación patológica de líquido en la

cavidad pleural.

Este derrame provoca una alteración ventilatoria

restrictiva, con dis minución de las capacidades

pulmonar total, residual funcional y vital forzada.

ETIOPATOGENIA

Aumento presiones hidrostáticas (insuficiencia cardiaca)

Disminución de la presión oncótica en la microcirculación: síndrome nefrótico,

cirrosis hepática)

Disminución presión en el espacio pleural (aumento de la presión negativa

del espacio pleural)

Aumento permeabilidad en la microcirculación de causa infecciosa,

neoplásica o inmunológica.Deterioro del drenaje linfático.

Además puede haber otros mecanismos como la rotura vascular o del conducto

torácico.Enfermedad de la pleura o pulmón

subyacente

FISIOPATOLOGÍAA. TRASUDADO: Se produce por un

aumento de la presión hidrostática o una

disminución de la presión oncótica del

plasma. Hay alteración de los factores

generales.

B. EXUDADO: La acumulación de líquido se

produce en forma activa por un proceso

inflamatorio o maligno que altera la

permeabilidad de los vasos pleurales o

provoca un bloqueo linfático. Hay

alteración de los factores locales.

CRITERIOS DE LIGHT

TRASUDADO EXUDADO

Relación LDH pleural/suero < 0,6 > 0,6

Relación Proteínas

pleural/suero< 0,5 > 0,5

LDH en líquido pleural

≤ a 2/3 del límite

superior normal de LDH sérica

> De 2/3 del límite

superior del valor normal

sérico

Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos un criterio, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno.

Hasta un 2 5 % de los trasudados pueden ser erróneamente identificados como exudados por los criterios de Light. Si se cumplen uno o más de los criterios de exudado pero el paciente tiene una causa clínicamente evidente de trasudado, se debe calcular la diferencia entre las proteínas séricas y las proteínas en líquido pleural: si esa diferencia es mayor de 31 g/l (3,1 g/dl) se debe ignorar la clasificación como exudado, ya que en la mayoría de los pacientes se tratará de un trasudado.

CAUSASTRASUDADO EXUDADO

IC.Hipoalbuminemia

severa.Sme. Nefrótico. Glomerulonefritis.Ascitis por cirrosis.SarcoidosisDiálisis peritoneal.Posparto.Cirugía de

revascularización miocárdica.

TEP

Neoplasias. Infecciones:

TBCNeumonías bacterianas

o viralesMycoplasma,

Pneumocystis. TEP. Colagenopatías:

ARLES.

Patol. Intraabdominal:Absceso subfénicoPancreatitis.

Postraumática. Idiopática.

SEMIOLOGÍAClínica: 50 % son asintomáticos. En el resto, los síntomas mas

frecuentes son:

la tos seca : Consecuencia de la irritación pleural

dolor torácico: (puntada de costado) que se intensifica con la inspiración profunda, la tos, el estornudo y los movimientos bruscos. Agudo, sobretodo en DP inflamatorias

La disnea: síntoma mas frecuente y depende del volumen de liquido acumulado.

Anamnesis Disnea se intensifique cuando el paciente se acuesta en decúbito contralateral al derrame, paciente suele acostarse sobre el lado del derrame. Un aspecto importante del interrogatorio se refiere también a la ocupación laboral del paciente (asbesto, laboral o no)

- Disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardiaca)- Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo ( cirrosis hepática)- Edema de miembros inferiores, diabetes (síndrome nefrótico)- Contacto con tuberculosos, tabaquismo- pérdida de peso, dolores articulares, fármacos, traumatismo

Examen FísicoInspección: se puede observar un discreto

abombamiento y disminu ción de los movimientos respiratorios en ese hemitórax, por lo que tiene una respiración superficial

Palpación: Puede haber frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño y abolición de las vibraciones bucales si el derrame es masivo

Percusión: Matidez mar cada en la percusión, si el derrame es libre puede desplazarse con la postura (signo del desnivel)

Auscultación: Disminución o ausencia del murmullo vesicular, también puede aparecer pectoriloquia áfona y egofonía.

DIAGNÓSTICO

1. EXAMENES

NO INVASIVOS

EXAMEN SEMIOLÓGICO

EXAMEN RADIOLÓGICO

EXAMEN ECOGRÁFICO

EXAMEN TEP.

2 EXAMENES INVASIVOS

TORACOCENTESIS

BIOPSIA CON AGUJA FINA

TORACOSCOPÍA

TORACOTOMÍA

Radiografía de Tórax

En derrames de mayor magnitud se puede observar una opacidad homogénea que borra el contorno diafragmático y tiene una concavidad superior. Si el derrame es superior a 1500 mL se produce el desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto. Cuando el derrame es menor de 200 mL se puede observar obliteración del seno costodiafragmático posterior en la radiografía lateral.

PROYECCION POSTEROANTERIORBorramiento del ángulo costofrénico

lateral en la proyección posteroanterior (precisa unos 150 mil) y opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón, denominada menisco de Damoisseau (precisa mayor cantidad de líquido)

PROYECCION LATERALSi se realiza una radiografía en decúbito lateral, el líquido se dispone horizontalmente, para simular un engrosamiento pleural difuso que no existía en bipedestación. Borramiento u obliteración del ángulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aproximadamente 75 mi)En la proyección lateral hay que prestar especial atención a la obliteración del seno costodiafragmático posterior, que se hace más patente a medida que aumenta el volumen del derrame.

Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto de condensación homogénea, con amplia base de contacto en la pared torácica y con borde superior cóncavo, Si el líquido se deposita en la zona más declive, entonces se dice que es libre. Si no se moviliza, se habla de derrame loculado, o encapsulado, y la mejor forma de localizarlo es con la realización de ecografía torácica, y si existe derrame encapsulado o si existe condensación pulmonar asociada el borde superior pierde esa forma. Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm en la Rx en decúbito, debe realizarse una TORACOCENTESIS TERAPEUTICA. Cuando el PH >7.2 puede evolucionar a un empiema.

Ecografía torácica

Es útil ante las dudas diagnósticas en los derrames

Atípicos o en determinadas localizaciones y guiar aspiraciones de un derrame loculado (por

ejemplo, subpulmonar)Ayuda para la toracocentesisDerrames mínimos

Tomografía computarizada torácica Debe ser realizada con contraste y con el DP

presente, aportando de esta manera la máxima utilidad:

1. Diferenciación de etiología benigna y maligna.

2. En los DP malignos ayuda a orientar la toma de biopsias a ciegas y por toracoscopia

3. En los DP paraneumónicos/empiemas permite ver la presencia de loculaciones pleurales

4. Evidenciar derrame indetectable con la radiografía convencional

Técnicas invasivas pleuralesToracocentesis:Punción en el espacio pleural para obtencion del

liquido del derrame ( DX etiológico)

Como terapéutica se realiza salvo en

presencia de coagulopatía grave no corregible

o de una enfermedad habitualmente asociada

al trasudado.

Se debe realizar recuento celular total y

diferencial, así como estudio bioquímico

(proteínas totales, LDH, glucosa, pH, ADA),

que puede orientar hacia algún diagnostico de

presunción.

Técnicas invasivas pleuralesBiopsia pleural con agujaEstá indicada en casos de sospecha de etiología

tuberculosa o neoplásica.

ToracoscopiaPermite visualizar la cavidad pleural y portanto la toma de biopsias dirigida.

Toracotomía

Toracotomía (para abrir el tórax)Si fracasaran las otras alternativas diagnósticas.

ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL

I. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

II. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS

III. ANALISIS QUIMICO

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Aspecto macroscópico

Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado./ amarillo oscuro/ turbio:

exudado

Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto pleural/sangre >

0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna.

Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura esofágica.

Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl).

Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos < 110 mg/dl y

Colesterol > 60 mg/dl.

Turbio: DP paraneomónico complicado

Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y neumopatía aguda (raro).

Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame paraneumónico. empiema

Glucosa < 30 mg/dl: Derrame reumatoideo

pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica, derrame paraneumónico

Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura esofágica.

Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.

LDH: Marcador de la inflamación

Colesterol

Triglicéridos

Análisis químico

Bacteriológico

Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).

Cultivos.

Recuento de GB y fórmula leucocitaria

Predominio de PMN: indica proceso agudo (neumopatía aguda,

embolia de pulmón, pancreatitis)

Mononucleares: Procesos crónicos

Leucocitos: >10 000 leucocitos/mm3. (derrame paraneumónico o

empiema)

Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.

Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en cavidad pleural,

reacciones medicamentosas, derrame por asbesto, neumotórax.

Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema. Pleuritis aguda

Células mesoteliales: Pleuritis tuberculosa

Otros parámetros:

Derrame sanguinolento: Hematocrito. < 1%: no tiene significado orientado. > 1%: orienta a derrame maligno. (TEP, traumático o neoplásico).

>=50%: Hemotórax.

Análisis del líquido pleuralPermite la aproximación diagnóstica a su etiología, y en gran número de casos su diagnóstico definitivo.

TRATAMIENTOAVENAMIENTO

PLEURAL

Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible

para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones.

Elementos:

Tubo flexible y transparente (drenaje pleural).

Frasco o dispositivo colector.

Bomba de vacío (eventualmente).

El calibre será tal que permita la fácil y total evacuación

de las colecciones liquidas o aéreas (se considera

suficiente un diámetro interno de 10 mm.)

Técnica

Avenamiento pleural bajo agua en el 5° EIC

anterior a la línea axilar media (a la altura del

pezón).

II.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS PLEURADerrame paraneumónico / Pleuritis tuberculosa:

Asociadas a: Neumonías (40%) bacterianas, abscesos pulmonares o bronquiectasias.

Derrame exudativo más frecuente (EEUU). Neumonía bacteriana aeróbica y derrame:

Fiebre. Dolor torácico. Expectoración. Leucocitosis.

Derrame pleural paraneumonico y empiema. Pasa por 3 fases : Seca: Inflamación -No hay derrame Exudativa con paso de liquido a la cavidad pleuralEl líquido pleural en esta fase es claro, con recuento bajo de leucocitos (por

debajo de 10 000/|mL), LDH baja (superior a 1000 UI/L) y valores norma les de glucosa (superiores a 60 mg/dL) y de pH (por encima de 7,30).

Fibrinopurulenta con la invasion de las bacterias en la cavidad pleuralEn esta fase existe una elevada actividad metabólica y citolítica, lo que se

traduce en bajos valores de glucosa (inferiores a 40 mg/dL) y de pH (por debajo de 7,20) y cifras elevadas de LDH (superiores a 1000 UI/L).

Organizada con una proliferacion de los fibroblastos. Engrosamiento de la pleura

Empiema: Líquido pleural de aspecto purulento, presentando

muchos neutrófilos, con cultivo o con tinción gran positivo (75%)

Mortalidad: 11- 50% Se conoce de pus en espacio pleural: Glucosa

<50mg/dl, PH <7.2. La mayoría proviene de un derrame paraneumónico. Los agentes más frecuentes: H. influenzae, S. aureus. Rx. Infiltrado parenquimatoso Utiliza tubo de drenaje.

Los siguientes mecanismos pueden dar lugar a un empiema: a) infección de un órgano vecino, como el pulmón, o del espacio abdo minal, como el absceso subfrénico b) intervención quirúrgica sobre el tórax, o manipulación instrumental de la pleura c) heridas punzantes de la pared torácica d) perforación esofágica, accidental (por cuerpos extraños) o instrumental (esofa- goscopia)e) foco séptico distante, en especial de la zona periodontal.

En cuanto a la etiología, predominan los gérmenes aerobios, sobre todo grampositivos como estreptococos y estafilococos, y entre los gramnegativos, H. influenzae, E. coli, P. aeruginosa y K. pneumoniae. Si se lleva a cabo cultivo anaerobio del líquido pleural, se aíslan anaerobios entre el 14% y el 32% de los casos. Más raramente se puede producir empiema por hongos, parásitos, Nocardia y Actinomyces.

Como Regla los Antibióticos se siguen Administrando hasta que:

1. El paciente esta afebril y su recuento leucocitario es normal

2. El drenaje por la sonda de toracostomia elimina <50 ml /día

3. Las radiografías muestran un aclaramiento considerable.

4. Típicamente la administración de antibióticos es necesaria durante tres a seis semanas. Cubrir anaerobios y aerobios

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Criterios para el Drenaje de un Derrame Paraneumónico.-

• El pH del liquido pleural <7.2 • Glucosa <40mg/dl• LDH >1000 UI/L• Prueba positiva• Derrame pleural en más de la mitad del hemitórax

• Indican un paciente con riesgo aumentado de necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen estos criterios pueden curarse solamente con antibióticos.

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Derrame Paraneumónico.-

• Los pacientes con un drenaje inadecuado, las opciones son :

1. Insercion percutanea de sonda toraxica adicional2. Inyeccion intrapleural de un agente fibrinolitico3. Toracotomia con lisis digital de las adherencias.

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Criterios para un procedimiento más invasor que la toracocentesis:

Líquido pleural loculado. PH del líquido pleural por debajo de 7.2. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3mmol/L (60mg/dl).

Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo. Presencia de pus en el espacio pleural.

Luego de la toracocentesis, si vuelve a presentarse el líquido y a ello se suma un criterio de mal pronostico se realiza una toracostomía.

VII.- PLEURITIS TUBERCULOSA: Países en desarrollo : Es la causa más

común de derrames pleurales exudativos.

Producido por una reacción a la hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural.

Síntomas: Fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico.

En el líquido pleural predominan los linfocitos pequeños y suele ser serofribrinoso amarillento

El derrame pleural tuberculoso tiene características de exu dado en casi el 100% de los casos, y es rico en proteínas, con predominio linfocitario mayor del 50%, una glucosa menor de 60mg/dL. El hallazgo de un número muy elevado de células mesoteliales debe hacer dudar del diagnóstico (menos del 5% de células mesoteliales)

Diagnóstico: Concentraciones altas de indicadores de TB: Desaminasa de adenosina >45UI/L. Interferón gamma > 140pg/ml. Más

específico Reacción en cadena de la polimerasa:

Positiva para ADN tuberculoso. Glucosa > 60 mg/dl En la radiografía de tórax: unilateral Cultivo del líquido pleural

Biopsia de la pleura. Toracoscopia.La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la doce

semana Tratamiento: Idéntico que para la TB pulmonar.

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOS

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• Si el cuadro clínico apunta a que el derrame es secundario a infección por Mycoplasma, se debe administrar eritro- micina, 500 mg cada 6 h, o claritromicina, 500 mg cada 12 h p.o. durante 15 días. . Se utilizan cuatro fármacos: isoniazida (5 mg/kg de peso y día, hasta 300 mg/d), rifampicina (10 mg/kg de peso y día, hasta 600 mg/d), pirazinamida (20-30 mg/kg de peso y día, máximo 2 g/d) y etambutol (15-10 mg/kg de peso y día, máximo 800-1600 mg/d) en la fase inicial del tratamiento (2 meses), cuando la duración prevista del tratamiento sea de 6 meses.

VIII.- DERRAME SECUNDARIO A INFECCIÓN VÍRICA:

Es uno de los derrames exudativos no diagnosticados, resolviéndose espontáneamente sin dejar secuelas a largo plazo.

SIDA: La causa más común es el sarcoma de kaposi, seguido del derrame paraneumónico.

Otras: Tuberculosis, criptococosis, linfoma.

DERRAME PLEURAL MICOTICO

• Se presenta solo en 1% de los DP• Causa mas frecuente aspergillus• En el liquido pleural los grupos de hifas aparecen

como partículas de color pardo• Tratamiento optimo evacuación quirúrgica de la

cavidad pleural mas anfotericina B sistémica

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NEUMOTÓRAX

DEFINICIÓN

Presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmón, con la correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria e incluso en la situación hemodinámica del paciente.

Cavidad pleural: Pérdida de la presión negativa.

Altere la continuidad pleural: pulmón: pl. visceral; atmósfera: pl. parietal

CLASIFICACIÓN

Peñalver C., Lorenzo M., Sánchez F. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Madrid: Ergon;2005.

ETIOPATOGENIA• 5-47/ 100 000 hab.• En individuos sanos. Jóvenes (20-40 años), varones (6:1),

altos, delgados y fumadores (20 veces más riesgo)• SP: rotura de pequeñas bullas subpleurales apicales (Blebs)• Distribución: igual en ambos hemitórax.• Bullas y blebs se distienden cuando la Po desciende.

PRIMARIO

• En pac. con patología previa. En pacientes demayor edad, exc. En fibrosis quística.

• La EPOC (Enfisema difuso o bullloso) es la causa más común. SP: Rotura de bullas intrapumonares. (Lóbulos superiores del pulmón).

SECUNDARIO

ETIOPATOGENIASECUNDARIO

ETIOPATOGENIA

N. Yatrogénic

o

• PROCEDIMIENTOS INVASIVOS TORÁCICOS. Cuello o abdomen.• BAROTRAUMA: en pacientes con ventilación mecánica.

N. Trau

mático

• ABIERTO: herida penetrante en el tórax.• CERRADO: fractura costal, rotura bronquial o lesión esofágica.

ETIOPATOGENIA

Neumotórax a Tensión

- 3% de N. Espontáneos.- SP: mecanismo valvular unidireccional. Superación de presión atmosférica, desplazando el mediastino contralateralmente.

ETIOPATOGENIA

Neumotórax Catamenial

- Entidad clínica de rara observación-Mujeres en la tercera o cuarta décadas de la vida. -Se caracteriza por la acumulación recurrente de aire en la cavidad pleural durante la menstruación o precediéndola.-Suele ocurrir en las primeras 48 h desde el comienzo de la menstruación, y en la mayoría de los casos afecta al pulmón derecho.- Relacionado con Endometriosis.

- Defectos o poros congénitos en el diafragma por los que pasaría el aire a la pleura.

- Defectos diafragmáticos adquiridos causados por la endometriosis, de modo que los implantes endometriósicos al necrosarse dejarían paso al aire.- Implantes endometriósicos que llegarían a través de los vasos venosos al parénquima pulmonar.- El broncospasmo producido por la prostaglandina F2 que causaría lesión alveolar.

Neumotórax Catamenial

Ruiz de Azúa M., Martínez C., Hernández E., Ugarte J, Iglesias E. Neumotórax catamenial recurrente. Progresos de Obstetricia y Ginecología (revista en Línea). Octubre 2004 (consultado 27 Abril del 2014). 47. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151/neumotorax-catamenial-recurrente-13067055-casos-clinicos-2004#elsevierItemBibliografias

CUADRO CLÍNICO

Sintomatología- Depende de magnitud del neumotórax y de la reserva funcional respiratoria del pacienteAsintomático: 10 %; NE Primario.

- Dolor torácico pleurítico de inicio agudo. Irradia al cuello o estómago. Intenso primero y luego sordo.

- Disnea, más en NE Secundario, ya que en e NE Primario cede a las 24 h- Taquipanea

Otros, tos improductiva, síncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensación de ruido extraño en el tórax.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hiperinsuflación y disminución del movimiento del hemitórax afectado.Inspección

• Disminución de VV. Palpación hepática por aplanamiento diafragmático y desplazamiento de hígadoPalpación

• TimpanismoPercusión

• Disminución o abolición de M. V. Difícil en enfisema pulmonar. Disminución de VV.

• Taquicardia. Sg. De Haman: Neumomediastino. Cambios en la disp. De focos de auscultación: N a tensión.

Auscultación

OTROS HALLAZGOS

• Gaseometría Arterial: Hipoxemia arterial con aumento de la diferencia alvéoloarterial de oxígeno e hipocapnia con alcalosis respiratoria.

• ECG: Raras. Neumotórax masivo izquierdo: disminución del voltaje del complejo QRS y la inversión de la onda T

DIAGNÓSTICO: Radiografía de Tórax

• LÍNEA PLEURAL VISCERAL

• Ausencia de trama vascular periférica

EXP. FORZADA

«tórax vacío»

DIAGNÓSTICO: Radiografía de Tórax

La línea pleural del neumotórax es paralela a la pared torácica, por lo tanto, convexa) y la línea de bulla es cóncava.

NEUMOTÓRAX PARCIAL

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

• COLAPSO PULMMONAR.• DERRAME PEQUEÑO (SEROSO:

irritación) O GRANDE (por traumatismo, pioneumotórax)

• ENFISEMA MEDIASTÍNICO Y SUBCUTÁNEO

. NEUMOTÓRAX PARCIAL Los espacios intercostales están ensanchados

• Coexistencia d Derrame Pleural : 10-20 %

• Hemotórax: 7%

TAC DE TÓRAX

• Es más sensible.• No se recomienda rutinariamente, salvo:

– Enfermedad pulmonar subyacente– Neumotórax recidivante– Fuga aérea persistente– Planificar tratamiento quirúrgico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

1. REEXPANSIÓN PULMONAR

2. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS

• La elección del tratamiento inicial va a depender del tamaño del neumotórax, de la situación clínica el paciente y de la existencia de enfermedad pulmonar subyacente.

Tratamiento: MEDIDAS GENERALES

• Adecuada analgesia con la finalidad de evitar el dolor ocasionado por el propio neumotórax o por el tratamiento aplicado.

• La absorción espontanea del neumotórax cada día oscila entre 1,25 y el 1,8% (50-75 ml) del volumen de aire intrapleural y se acelera hasta 4 veces si se aporta oxígeno suplementario. (ya que la inhalación de oxígeno reduce la presión parcial de nitrógeno en los capilares, con lo que aumenta la velocidad de reabsorción del gas contenido en el espacio pleural.)

• Dejar de fumar: NE• Vuelo en avión contraindicado en neumotórax. (72 h después de retiro de drenaje).

Suspender deportes como submarinismo. recomienda que los pacientes con antecedentes de neumotórax no realicen esta actividad hasta que se les haya intervenido mediante toracotomía bilateral y pleurectomía apical o abrasión pleural.

REEXPANSIÓN PULMONAR

Reposo y oxigenoterapia

- NE Primario de pequeño tamaño (menor de 15 %) y escasamente SINTOMÁTICO: Observación hosp. 12-24 h. NO PROGRESIÓN

NE Secundario de pequeño tamaño y asintomáticos. Ingresados + oxigenotrapia (precaución en los pac. Con EPOC): menor de 1 cm entre pl. visc y pared torácica. Concentraciones altas de 0xígeno: 10L/min

Evacuación del aire intrapleural

NEP de mayor tamaño (≥ 15%): Tipo de drenaje: Inserción de T D 20-28 F y posterior conexión al sistema de drenaje bajo agua (Tipo Pleur. Evac) o a v. de flujo U.(heimlich).7-14 F: (Plerocath)

BTS

Aspiración simple: como 1° paso en NEP (catéter intravenoso: Tipo Abocath): Reexpansión permanece por 6 Horas: alta; sino conección a un sistema de drenaje bajo agua o a una v de Heimlich.

Succión o aspiración continua

-SEPAR : Aplicación de aspiración continua de -15 a -20 cm H2O. (H: menor del 50%)RAM: Edema pulmonar por reexpansión; jóvens, tos, dolor torácico y disnea, luego de inserción de t. Pl.

Retirada de drenaje

La fuga de aire cesa en 48 a 72 horas. Tubo puede retirarse 24 horas después del cese de la fuga , si el pulmón se mantiene reexpandido. Algunos autores: pinzar unas horas

Persistencia de fuga aérea

Más de 5 días… valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico, no recomendándose la inserción de un segundo tubo de drenaje o la realización de broncoscopia.8).

Complicaciones

• a) parietales:hematoma, celulitis, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal.

• b) viscerales: hemotórax, empiema, lesión de órganos internos• c) sistémicas: alergia al anestésico• d) drenaje: desconexión o salida accidental del tubo,

acodamiento• u obstrucción.

• NE secundario de mayor tamaño o sintomático:• la técnica de elección es la inserción de tubo de drenaje de 20

a 28 Fr de calibre, y posterior conexión a sistema de drenaje bajo agua. La utilización de catéteres de pequeño calibre (≤ 14 Fr) debe reservarse a casos muy concretos.

• Neumotórax traumático: debe tratarse mediante la inserción de tubo pleural y conexión a sistema de drenaje bajo agua, y reparación quirúrgica de las heridas penetrantes y las posibles lesiones en otros órganos torácicos

Neumotórax iatrogénico: - Medidas conservadoras (ingreso hosppitalario y oxigenoterapia)- Drenaje pleural

• El NE tiene una alta tendencia a la recidiva. Entre un 30 y un 50% de los NE primarios recidivan, sobre todo, en el primer año. El riesgo de recidiva es mayor en pacientes menores de 40 años.

• Tras un segundo episodio de NE ipsilateral. Después del primer episodio de NE secundario

2. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS