Enfermedades Enfermedades Tubulointersticiales.Tubulointersticiales.

DR. JUAN CARLOS HERNÁNDEZ SANTOSMEDICINA INTERNA.

SERVICIO DE NEFROLOGÍA.

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Funciones básicas del túbulo. Enfermedades túbulo intersticiales. Lo nuevo en la nefritis tubulointersticial

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Funciones básicas del túbulo. Enfermedades túbulo intersticiales. Lo nuevo en la nefritis tubulointersticial

Transporte TubularTransporte Tubular

Ultra filtrado del plasma pasa a los túbulos por gradiente de presión hidrostática

Absorción y Secreción selectiva de diversas sustancias

Dependiente de la composición de LEC Tubulo Proximal, Asa de Henle, Tubulo

Distal, Tubulo Conector y Colector

Compuesto por 3 segmentos: S1, S2, S3 Membrana Luminal y Membrana Basolateral Reabsorbe el 70% del H20, Cl, Na

prácticamente la totalidad de azucares, aminoácidos y peptidos filtrados

Reabsorción del 80% del HCO3 Reabsorción es Isosmotica

TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL

TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL

Presencia de Na-K-ATPasa (Membrana Basolateral)

Gradiente a Favor del Na Entrada de Na por el Borde en cepillo

por 2 mecanismos: * Cotransporte * Contratransporte

TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL

Reabsorción de H20 se da por osmosis por vía paracelular o transcelular (Acuaporina1)

TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL

TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL

Una vez en el Intersticio el Fluido reabsorbido pasa a los capilares peritubulares.

El intersticio tiene una presión hidrostática alta (debido a la acumulación de Iones)

TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL En la porción terminal del Tubulo Proximal (S3) Aumento Proporcional en la concentración

Tubular de Cl Concentración de HCO3 cae de 25 a

aproximadamente 5mM Reabsorción de Cl en S3 sigue 2 rutas: Paracelular (50-60%) Permeabilidad al Cl Transcelular (40-50%) Intercambiador cloruro-

Formato, y canales de Cl Basolaterales.

TUBULO PROXIMALTUBULO PROXIMAL

ASA DE HENLEASA DE HENLE

25% Reabsorción de Na

En la rama descendente de Henle, se produce un proceso de concentración urinaria por reabsorción del 15% del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua.

ASA DE HENLEASA DE HENLE RAMA ASCENDENTE DELGADA: Ausencia de transporte activo de Na Impermeable al H20 (ausencia de acuaporinas) Aumento de la conductancia transepitelial del

Cl Difusión pasiva de NaCl al exterior de la

Nefrona Difusión pasiva de urea al interior de la Nefrona

ASA DE HENLEASA DE HENLE Estos Cambios son mas notorios en las

nefronas yuxtamedulares dado que las asas de Henle penetran profundamente en el parénquima renal hasta llegar cerca de la papila. En esta zona de urea es mas elevada, por lo que existe un aumento en la reabsorción de NaCl y secreción de urea.

ASA DE HENLEASA DE HENLE RAMA ASCENDENTE GRUESA:

Impermeable al H2O Presencia de Transportador Na-K-2Cl (membrana

Luminal) Presencia de Transportador Na-K-ATPasa (Membrana

Basolateral) Una parte del K vuelve a la luz tubular lo que genera un

potencial transepitelial positivo Liquido tubular es hipotonico (Segmento dilutor)

ASA DE HENLEASA DE HENLE

ASA DE HENLEASA DE HENLE

El túbulo distal regula el equilibrio final de agua y ácido básico, reabsorbiéndose el 7% del agua filtrada, además de sodio y cloro.

TUBULO DISTALTUBULO DISTAL

TUBULO DISTALTUBULO DISTAL Reabsorbe el 5% de la carga filtrada Reabsorción de Calcio (transporte activo) Si aumenta la carga aumenta la reabsorción Transporte Activo (Na-K-ATPasa) Transportadores Luminales de Na Cotranspotador Na-Cl (Tiazidas) Contratransportador 2NA, Ca Impermeable al agua (Liquido tubular

Hiposmotico)

TUBULO DISTALTUBULO DISTAL

TUBULO CONECTOR Y TUBULO TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTORCOLECTOR Reabsorción menos del 3% de la carga filtrada Reajuste de la excreción renal de H2O, Na, K,

H Transportadores luminales como basolaterales

son regulados por Aldosterona y ADH Dependiente del volumen del LEC Reabsorción de K (Células Intercaladas) Secreción de K (Células Principales)

TUBULO CONECTOR Y TUBULO TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTORCOLECTOR ALDOSTERONA: * Estimulado por la Angiotensina II, elevación del K

plasmático, ACTH * Aumenta trascripción, traducción, numero de unidades

insertadas en la membrana así como la externalización de la NA-K-ATPasa y de los canales de Na

* Activa el canal apical para K * Activa la transcripción y la traducción de la H-K-

ATPasa * Reabsorción de Na y Excreción de K, H

TUBULO CONECTOR Y TUBULO TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTORCOLECTOR ADH: Estimula la actividad del canal del Na (inhibido

por el GMPc, péptido Natriuretico auricular y oxido nitrico)

Unión de ADH a receptores V2 de la Acuaporina 2 produciendo AMPc

ADH responde a osmolaridad y volumen del LEC

Estimula UT2 (transportador de Urea)

TUBULO CONECTOR Y TUBULO TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTORCOLECTOR

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Funciones básicas del túbulo.Enfermedades túbulo

intersticiales. Lo nuevo en la nefritis tubulointersticial

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.

Afectación inflamatoria del túbulo, intersticio o ambos.•Puede ser aguda o crónica.•Puede ser primaria o secundaria.

–Primaria cuando la inflamación está limitada a los túbulos y el intersticio, sin compromiso de los glomérulos ni vascular.

–Secundaria implica que esta alteración está asociada con una enfermedad glomerular o vascular primaria, o una enfermedad sistémica.

“..En la NTI aguda el daño produce disfunción tubular renal, con o sin insuficiencia renal…”

Batuman V, Meleg-Smith S. Nephritis, Interstitial. En: E-Medicine. Consultada: Diciembre 26, 2007

Causas de NTICausas de NTI

Causas de NTI AgudaCausas de NTI Aguda

Infecciosas: En ocasiones la infección no procede del sistema colector (5%).. Legionella, Leptospira, Estreptococcus,Stafilococus aureus,

Pseudomonas o Salmonella. En inmunocomprometidos podemos encontrar Cándida, Aspergillus u otros hongos.

Causas de NTI AgudaCausas de NTI Aguda

Fármacos: Litio, analgésicos, antineoplasicos, inmunosupresores.

F. Físicos: Obstructiva, reflujo, radiación.

Inmunológicas: Vasculitis, hipersensibilidad, Sjogren, rechazo agudo del injerto, LES y AR.

Pielonefritis AgudaPielonefritis Aguda

Nefritis tubulointersticial infecciosa que se presenta cuando hay compromiso del sistema colector y del parénquima por un proceso inflamatorio.

Pielonefritis AgudaPielonefritis Aguda

Mas en Mujeres. Después de los 50 años de edad es mas frecuente en hombres.

Agentes etiológicos: E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Serratia y Pseudomonas

Pielonefritis Crónica.Pielonefritis Crónica.

Se ha dividido, en dos tipos: obstructiva (debida a obstrucción del tracto urinario) y no obstructiva: nefropatía por reflujo.

Algunos pacientes hay hipertensión, este hallazgo puede relacionarse con daño renal importante y peor pronóstico

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOSASOCIADA A MEDICAMENTOS

Es la causa mas común de NTI, pero secundario a uso de medicamentos.

Puede presentarse cualquiera de los siguientes patrones:◦ Alteración de la circulación peritubular.

Generalmente por AINES.◦ depósitos de inmunoglobulinas en la MBT, lo cual

podría deberse a unión del medicamento con la MBT y posterior fijación de un anticuerpo contra este medicamento.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOSASOCIADA A MEDICAMENTOS

Los glomérulos y vasos aparecen típicamente normales en la NI aguda.

En la crónica habrá glomeruloesclerosis y angioesclerosis en una extensión variable de acuerdo al daño tubulointersticial.

Síndrome TINUSíndrome TINU

(Túbulo- Intersticial Nephritis and Uveitis).

Se desconoce la causa pero se relaciona con un mecanismo inmunológico.

HISTORIA CLÍNICA. ESTUDIOS DE IMAGEN. BÁSICOS DE LABORATORIO (BH, QS, ES).

EVALUACIÓN GENERAL DE UN PACIENTE EVALUACIÓN GENERAL DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL AGUA CON CON ENFERMEDAD RENAL AGUA CON

SOSPECHA DE NTISOSPECHA DE NTI

EVALUACIÓN FUNCIONAL TUBULAR EVALUACIÓN FUNCIONAL TUBULAR RENAL ANTE LA SOSPECHA DE NTIRENAL ANTE LA SOSPECHA DE NTI

• CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIAURINARIA– POST AYUNO HÍDRICO

• CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓNCAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN – PH BASAL– PH POST SOBRECARGA ACIDA

• EXCRECIÓN / REABSORCIÓN DE EXCRECIÓN / REABSORCIÓN DE SOLUTOSSOLUTOS– POTASIO, CALCIO, FOSFORO,

MAGNESIO• REABSORCIÓN DE GLUCOSA / PBPMREABSORCIÓN DE GLUCOSA / PBPM

Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.

Cuando se presenta la sintomatología por NTI?◦ Es Variable. Puede tardar hasta meses

(inmunológico por hipersensibilidad). Sintomatología constitucional. Síndrome de Fanconi con alteraciones

séricas secundarias.

Enfermedad Renal AgudaEnfermedad Renal Aguda

• = Pérdida brusca de la capacidad renal de:– Eliminar desechos, – Concentrar la orina– Mantener el balance del medio interno

» Liquidos» Electrolítos

(Schrier JCI 2004)

• Se produce en horas o días generalmente es reversible

Enfermedad Renal Aguda.Enfermedad Renal Aguda.

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

Reservar el término insuficiencia renal aguda para la situación que requiere sustitución de la función renal

Nefritis intersticial aguda: hay acúmulos densos de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio.

Tratamiento de la NTITratamiento de la NTI

Es Etiológico.◦ Inmunológica – Inmunosupresores.◦ Metabólica – Control del desorden mineral o

hormonal.◦ Mecánica – Corrección quirúrgica?

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Funciones básicas del túbulo. Enfermedades túbulo intersticiales. Lo nuevo en la nefritis

tubulointersticial

Por que y como ocurre el deterioro de la Por que y como ocurre el deterioro de la reserva renal tras un evento de NTI ??reserva renal tras un evento de NTI ??

Fisiopatología.

HISTOPATOLOGIA.HISTOPATOLOGIA.

Acumulo tubular y peritubular de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio.

Disfunción tubular y en grados variables:

FIBROSIS

FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA.CRÓNICA.Fibrosis = Actividad de Fibroblastos x TGF-

b

Existe la posibilidad de que una parte de las células productoras de matriz extracelular y redes de colágeno provienen del túbulo renal…..

Diamond JR, Ricardo SD, Klahr S. Mechanisms of intersticial fibrosis in obstructive nephropathy. Semin Nephrol 18: 594-602, 2000

FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA.CRÓNICA.

“..hay evidencias que sugieren que las células epiteliales de los túbulos renales pueden desarrollar una transición de células epiteliales a mesenquimatosas, para transformarse en miofibroblastos productores de matriz en condiciones patológicas…”

Mezzano S, Barría M, Droguett A, et al. (2001) Tubular NFkß and AP-1 activation in human proteinuric renal disease. Kidney Int 60:1366–1377.

Garabed Eknoyan & Luan D. Truong

CélulasEpitelialesTubulares

Membrana basal

E-cadherina Pérdida de las uniones intercelulares

Reorganización de la actinaInicio de la transición

Migración de las células e invasión

Miofibroblastos

PROCESO DE TRANSICIÓN DE CÉLULAS

EPITELIALES A MIOFIBROBLASTOS

Desorganización de la membrana basal

MMP

Gracias……