Estudio de la Pareja InfertilEstudio de la Pareja Infertil

Área de Tocoginecología

Escuela de Ciencias Médicas

Universidad Nacional del Litoral

Definición de infertilidad

• Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a término un embarazo luego de 1 año de RS sin MAC (OMS –1992)

• 8 a 10% de la parejas en el mundo experimentan alguna forma de infertilidad (50-80 millones de personas) (OMS –1992)

Tipos de infertilidad

• Primaria: no presenta embarazos / partos previos.

• Secundaria: antecedente de embarazos / partos previos.

Conceptos importantes en infertilidad

• Posibilidades de una pareja fértil de lograr un embarazo: 20 al 25% por ciclo (fecundidad)

• La fertilidad es la capacidad de parir un recién nacido vivo.

• Se estima que un 10% de parejas fértiles, sin MAC, no embaraza en el 1er. año y 5% no lo hacen dentro de los 2 primeros años (Brit.Med.Journal–1992)

Tasa acumulada de embarazos en las parejascon fertilidad probada después de dos años

25% en el curso del primer mes 63% en los 6 primeros meses75% en los primeros 9 meses del 80-90% en el primer año.

100

75

50

25

0

0 12 24

% de embarazo

Meses

Causas masculinas y femeninas de infertilidad

20%

30%

10%

30%

10% factor ovulatorio

factor masculino

espermomigración

factor útero-tubo-peritoneal

inexplicado

Función del especialista

1. Identificar las causas de infertilidad

2. Proponer el tratamiento que ofrece las mejores posibilidades de éxito en un plazo razonable considerando la edad de la paciente y el tiempo de evolución de la enfermedad.

Resultados

Dependerán de:

•Adecuada selección de pacientes

•Preciso monitoreo de la respuesta ovárica

•Esquema de tratamiento adecuado a cada caso en particular

Inicio del estudio básico

• Luego de un año de coitos regulares no protegidos.

• Considerar una evaluación más temprana en:

• Mujeres mayores de 35 años• Pacientes con antecedentes o sospecha de patología asociada con la infertilidad

oligo/amenorreaenfermedad tubariaalteraciones uterinasendometriosisantecedente de patología masculina

ESTUDIO BÁSICOConsulta inicial

• Interrogatorio• Examen físico • Solicitar estudios complementarios• Iniciar el asesoramiento preconcepcional• Orientar sobre un pronóstico reproductivoinicial teniendo en cuenta la edad, la duración de la infertilidad y las características de la historia clínica

• La evaluación inicial se realiza en forma simultánea para ambos miembros de la pareja

ESTUDIO BÁSICOHistoria Clínica

Antecedentes personales: • Edad• Años de infertilidad • Cirugías previas • Hospitalizaciones previas • Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, metabólicas, renales, hepáticas, infecciosas, tiroideas, hematológicas, neurológicas.

Antecedentes gineco-obstétricos • Menarca• Ciclos menstruales • Métodos anticonceptivos • Dismenorrea• Hirsutismo• Galactorrea• Dispareunia• Dolor abdominopelviano• Exposición a ITS AlergiasHábitos (tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, drogadicción) Medicación actual

ESTUDIO BÁSICOHistoria Clínica

• Antecedentes masculinos:• Cirugías

• Criptorquidia

• infecciones genitales

• Parotiditis

• Enfermedades metabólicas y endocrinológicas

• Traumatismos

• Hábitos (tabaco, alcohol, drogadicción)

• Medicación actual

• Stress, ocupación.

ESTUDIO BÁSICOHistoria Clínica

• Examen físico femenino•Peso•Talla•BMI•tensión arterial•signos de exceso de andrógenos•examen tiroideo y abdomino-pelviano

• Estudios prenatales: IgG Rubéola, IgG toxoplasmosis, grupo y factor, HIV, HBsAg, IgG HC, VDRL

• Control ginecológico: Papanicolaou y examen mamario.

• Indicar la suplementación de ácido fólico 1 mg/día.

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

• Estarán orientados a la evaluación de cada factor relacionado con la infertilidad

• Criterio costo-efectividad, teniendo en cuenta:• disponibilidad de los recursos• menor invasividad.

• Cada profesional estimará según el medio en el que trabaja, el costo y los estudios disponibles para alcanzar el diagnóstico.

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor ovulatorio / endocrino

Factor tuboperitoneal / uterino

Factor masculino

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor ovulatorio/endocrino

Metodología diagnóstica para ovulación

1) Monitoreo ecográfico transvaginal: • desarrollo folicular • seguimiento del folículo dominante • evidencia de ovulación a partir de la desaparición del folículo

dominante y la formación del cuerpo lúteo• Permite mediante signos preovulatorios definir aproximadamente el momento de la ovulación

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Metodología diagnóstica para ovulación

2) Progesterona sérica• Valores mayores a 3 ng/ml indican ovulación

• Un valor de 10 ng/ml indicaria una secreción adecuada de progesterona lútea.

3) Determinación de LH• Determinación sérica de LH : costosa e invasiva, y frecuentemente se requiere más de un valor para evaluar la curva

• Kits comerciales para predecir ovulación con LH urinario. La interpretación de los resultados dependerá de la habilidad de la paciente y la calidad del producto que se utilice.

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor ovulatorio/endocrino

Factores endócrinos y disfunción ovulatoria

• Tiroideopatías: evaluar TSH• Alteraciones de la Prolactina: considerar patológico a dos determinaciones de prolactina sérica alteradas en condiciones basales. • Alteraciones hipotálamo-hipofisarias: evaluar FSH y LH.• Alteraciones ováricas: evaluar estradiol en fase folicular temprana.• Sospecha de hiperandrogenismo: solicitar Testosterona, Androstenediona, DHEAS, 17 OH progesterona. • Sospecha de Insulinoresistencia: agregar glucemia e insulina en ayuno

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor ovulatorio/endocrino

Evaluación de la reserva ovárica

• Perfil hormonal de día 2-3 del ciclo:

• FSH, relación FSH/LH, estradiol (inhibina B)

• Ecografía ginecológica transvaginal de día 2-3 del ciclo para recuento de folículos antrales y volumen ovárico.

• Hormona antimülleriana (HAM)•Su ventaja radica en que se puede determinar en cualquier momento del ciclo

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino

1- Histerosalpingografía (HSG)

• Se considera en la actualidad el estudio inicial para

identificar la patología uterina y tubaria(65 % de sensibilidad y 83 % de especificidad para obstrucción tubaria).

• Permite evaluar: 1. morfología y tamaño de la cavidad uterina2. permeabilidad tubaria3. distribución del contraste dentro de la cavidad pelviana

(factor adherencial)

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino

2- Laparoscopía (VLC)permite obtener información

complementaria a la HSG Se utiliza: 1. para verificar la patología identificada en la HSG2. en caso de pacientes con antecedentes de patología

pelviana, cirugías pelvianas previas ó signos y síntomas que sugieran la presencia de endometriosis ó adherencias

3. de acuerdo a criterio del profesional para completar el diagnóstico de infertilidad inexplicada (ESCA).

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino

3- Histeroscopía

Es el método más específico para evaluar patología de la

cavidad uterina.

Es más costoso e invasivo que la HSG. Se sugiere indicar el estudio frente al hallazgo de patología en una HSG o como complemento de una CTL

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino

4- Otros estudios complementarios:

• Ecografía: Permite el diagnóstico depatología uterina (miomas, pólipos, adenomiosis)patología anexial(quistes, HSX)

• Histerosonografía:Permite evaluar la cavidad uterina mediante la instilación de solución salina en la cavidad y la visualización ecográfica. No aporta información sobre un factor tuboperitoneal.

• Hidrolaparoscopía transvaginal: (simultáneamente con histeroscopía con cromotubación) Permitiría la evaluación conjunta de todos los factores mecánicos en un solo paso y en el consultorio.

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino

1. HSG con Prueba de Cotte

2. Completar con la información obtenida en la eco realizada para evaluar el factor endocrino

3. Agregar otros estudios complementarios en caso de identificar patología.

4. La laparoscopia se sugiere frente a la sospecha de patología pelviana.

5. Queda en consideración el uso de la laparoscopía para la paciente con ESCA menor de 35 años.

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor cervical

Test Postcoital (Sims Huhner)

• Test de simple realización y bajo costo

• Existe una falta de estandarización en los aspectos técnicos, en el tiempo que debe transcurrir desde el coito hasta la toma y en la interpretación

• Los resultados son subjetivos y presenta una importante variabilidad inter e intraobservador

• La recomendación es que su utilización queda a consideración de cada caso particular según criterio médico

Cultivo del moco cervical• Se sugiere incluir el cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma, mycoplasma y detección de chlamydia dentro del estudio inicial.

ESTUDIO BÁSICOEstudios complementarios

Factor masculino

•Debe iniciarse en paralelo con la evaluación de la mujer.

•El espermograma es el estudio básico para su evaluación. En caso de ser patológico debe repetirse un segundo espermograma

•La realización del estudio básico no debe extenderse más allá de dos ciclos menstruales

MUCHAS GRACIAS